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1、单纯性肥胖膳食治疗现状及展望,广州市红十字会医院 内分泌科郭坚,内容,单纯性肥胖膳食治疗现状不同的膳食模式对体重及代谢指标影响体会与思考,肥胖增高心脑血管疾病发生及死亡风险,肥胖是心脑血管疾病确定的危险因素BMI 每增加1 kgm2，缺血性卒中的风险相应增加了l 1超重能够增加心脏病患病风险92，增加2型糖尿病患病风险83，增加卒中患病风险83高血压、糖尿病、心脑血管疾病和关节炎的致残率和死亡率增加,Gang HU e t a1Arch I nt e rn Med，2007，167Song YM，e t a1Stroke，2004Coul son FR，e t a1Rural Remote H
2、ealth，2006Gregg EW，e t a1JAMA，2005,肥胖可致肿瘤发生风险增高,Reeves GK，et a1BMJ，2007，335(30)：1134,膳食治疗是减重治疗的基础,部分糖尿病药物有减重作用,糖尿病降糖药物二甲双胍GLP1类似物葡萄糖苷酶抑制剂选择性 II 型钠-葡萄糖协同转运载体（SGLT2）抑制剂（dapagliflozin）,FDA对新的减重药物上市严加限制,美国Orexigen公司开发的Contrave是抗抑郁药纳曲酮与治疗酒精和药物成瘾的安非他酮的复方缓释制剂,该药旨在控制代谢和饮食习惯。美国Arena制药公司的待其食欲抑制药氯卡色林盐酸盐 加拿大Viv
3、us公司开发的Qnexa是食欲抑制剂芬特明和抗癫痫药托吡酯的固定剂量复方制剂，用于控制食欲和饱腹感。赛诺菲-安万特的减肥药利莫那班Rimonabant（在美国的商品名 Zimulti）Lorcaserin是一种选择性5-羟色胺2C受体激动剂,BIGGEST LOSER,减重效果惊人,Diet,A special course of food to which a person restricts themselves,either to lose weight or for medical reasons（为减肥或因医疗原因的特定饮食，规定饮食）Popular Diet,Diet Direct
4、ory,Behavioral ChangeCarb、Protein ro Fat RestrictedCommercial and meal replacementsFood focusedFood Groups and ExchangesTiming or CombinationOther,1963：Jean Nindetch Weight Watchers,Weight Watchers，International,Inc 建立于1961年，是美国第一大体重管理公司，其体重管理服务已遍布世界各地，有几百万会员，影响较大，并准备与达能合作在中国开设分公司。Jean Nindetch 家庭主妇
5、，尝试多种减肥方法，身高173cm,最高体重97kg，减了32kg，BMI从32降到21kg/m2官方网站：,Weight Watchers 减重方法(核心：交流、经验分享）,食物选择：通过测试，建立个体化的低热量食谱，提供食物交换方案，指导Dieter选择低热量密度的食物，每周减1-2磅定期大量组织会议，进行交流，分享经验,规律的体育活动全方位的支持系统 包括Weight Watchers 食品、运动器材、互联网交流等,Nutrisystem Diet,Nutrisystem PlansBasic Diabetic Vegetarian,1970S Cambridge Diet,碳水化合物、
6、蛋白、脂肪分别占热量40、40、20低热量治疗，生酮饮食全天热量全部或部份由代餐提供全天热量从415-1500+kcal营养平衡，以提供每日所需的维生素和矿物质 减重效果可预测（7700大卡热量=1公斤脂肪，7000大卡热量=1公斤体重）保持体重，防止反弹支持,Cambridge Diet 实施步骤,国内市场,康宝莱（Herbalife）,国内市场,Fasting Diet,源于宗教信仰、忏悔、表达政治观点和抗议形式 短期效果明确无后续强的干预措施，体重的反弹 血清钾、镁不足可导致致命的心率失常（肥胖与QT间期延长密切关联）,Gilden Tsai A,et al,Obesity，2006，1
7、4:12831293Anderson JW,et al，2001 Am J Clin Nutr 74:579 584,“Low Carb”Diet,1864 Willam Banting创立“Low Carb”Diet当时在英国、法国、德国、美国都有出版也的专著饮食避免：面包、啤酒、糖及土豆,1972：Dr.Atkins Diet Revolution,上世纪60年代，心脏病医生阿特金斯使用高脂、低碳水化合物饮食进行减重治疗，1972年出版阿特金斯医生 饮食革命，一度受到医学界的猛烈批评，并要求在美国参议院作听证说明，1992年出版阿特金斯医生新 饮食革命，2001年出版抗衰老饮食，畅销世界各
8、国,阿特金斯饮食原则,不计算热量摄入开始的前2周，Carb 每天摄入量20g/d，随后建议少于60g/d，占总热量的3-10%；不摄入精加工Carb 脂肪及肉类无限制，但反对使用一切含有反式脂肪酸的食品提倡多吃低Carb 蔬菜可摄入低Carb 水果补充大量维生素建议多做运动，但不作要求,阿特金斯饮食理论基础,精加工Carb 可造成体内胰岛素大量分泌，脂肪合成增多无论饱和及非饱和脂肪均是身体所需，无好坏之分阿特金斯饮食可让消费者最大限度减少进食市场上大量的反式脂肪加工的食品及精加Carb 可使体内的脂肪分解成酮体，并通过尿排出体外，从而减轻体重，轻度酮症可抑制食欲高蛋白质、脂肪饮食，餐后产热增加
9、,阿特金斯饮食食谱,早餐：2只炒蛋，3条香肠，1杯无咖啡因的咖啡午餐：倍根牛肉三文治，少量的沙拉，配油及醋，矿泉水晚餐：芥未蛋黄炒虾仁芥菜，肉汤，烤鸡，奶油沙拉果冰2周介入期,SOUTH BEACH DIET（核心：低Carb及粗加工Carb、低脂）,SOUTH BEACH DIET,1995 Zone Diet,Dr SearsThe Zone1995,Mastering the Zone 1997 The Anti-Aging Zone 1999The Omega Rx Zone 2002The Anti-Inflammation Zone 2005Toxic Fat 2008,Zone
10、Diet,carbohydrate,protein and fat 比例 40:30:30 将食物作为药物，平衡三大营养素，减少餐后血糖 及胰岛素波动属低low carb-high protein diet 平均热量每天热量800-1200 calories,Zone Diet 1天的食谱,早餐：低脂纯酸奶，新鲜草莓，1盎司大豆香肠午餐：鸡胸肉，1个苹果，沙拉中午小吃：低脂干酪，1个橙晚餐：烤三文鱼，菠菜西红柿沙拉，意大利酱和奶油做配料，1/2杯大麦晚上小吃：1个梨，烤大豆果仁,1980S GLYCYMIC INDEX(G.I.),1980S GLYCYMIC INDEX(G.I.),低G.I
11、.食物，消化吸收慢，容易产生饱腹感高G.I.食物，可使餐后胰岛素分泌更多，并且血糖的变化更大，易产生饥饿感G.I.低于55的食物更适合减重使用建议低G.I.食物：大部分蔬菜除(土豆、甜菜，南瓜）有一个非常低GI，有些水果具有低GI包括柑橘类水果、苹果、李子、桃子等，此外，燕麦、意大利面食和全麦面包也有较低GI,1990：Ornish Diet 10%fat,Ornish Diet,高纤维、低脂肪、素食不计算热量摄入，只要有饥饿就可以吃，不受时间限制，少吃多餐随意吃的食物：豆类、任何水果（从苹果、西瓜、草莓到菠萝等）、粗加工谷类、蔬菜适当限制：无脂肪乳制品-脱酯乳、无脂肪酸奶、无脂肪乳酪、无脂肪
12、酸性稀奶油和蛋白,Ornish Diet 10%fat,所有种类肉-红色和白色，鱼和家畜(如果我们不可能放弃肉，我们应该尽可能少至少吃)油和oil-containing产品，例如人造黄油和多数色拉调味品 牛油果油橄榄坚果和种子 乳制品(除无脂肪部分之外上面)Sugar和简单的糖衍生物-蜂蜜、糖浆、玉米糖浆和高果糖糖浆,Ornish Diet 养生之道,长期坚持，轻中度运动每星期三次，每次至少60分钟或每天30分钟适度锻炼，不建议剧烈运动减重舒缓压力：包括坐禅、冥想、按摩、心理治疗或者瑜伽 When your soul is fed,you have less need to overeat,W
13、hen you directly experience the fullness of life,then you have less need to fill the void with food.,Ornish Diet食谱,早餐：半条香蕉，碎肉小麦，1杯脱脂牛奶，2片全麦吐司小吃：1个苹果午餐：菠菜蘑菇沙拉：1杯海军豆汤（一种普通菜豆），2片全麦面包，半杯草莓晚餐：韩国泡菜（蓟），全麦面条配杂菜脱脂沙律，1片全麦吐司，1杯清柠檬木瓜汁小吃：1个桔子,不同的膳食模式对体重及代谢指标影响,Weight Watchers 减重效果优于自我管理方法,Weight Watchers对代谢指标影响并
14、不优于自我管理方法,Weight and Metabolic Outcomes After 2 Years on a Low-CarbohydrateVersus Low-Fat Diet,随机平衡研究,3个研究中心，观察24个月307例，BMI:36.1 kg/m2Low-carb:20g/d(前三个月)，随后增加5g/w,直到体重稳定Low-fat:脂肪小于总热量的30%，热量限制在1200-1800kcal/d同时进行生活方式干预,Foster et al,Ann Inern med,2010,153:147-157,Low-CarbohydrateVersus Low-Fat Diet
15、:体重变化一致,Foster et al,Ann Inern med,2010,153:147-157,Low-CarbohydrateVersus Low-Fat Diet：血脂影响有差异,Foster et al,Ann Inern med,2010,153:147-157,Low-Carbohydrate 更易造成骨质疏松,Foster et al,Ann Inern med,2010,153:147-157,Low-CarbohydrateVersus Low-Fat Diet,Low-Carbohydrate or Low-Fat Diet体重的下降都同时伴有瘦体组织的减少,Fost
16、er et al,Ann Inern med,2010,153:147-157,March,2007 Comparison of the Atkins,Zone,Ornish,and LEARN Diets for Change in Weightand Related Risk Factors Among OverweightPremenopausal Women,Gardner et al,JAMA,2007.296-298,Atkins,Zone,Ornish,and LEARN Diets:能量摄入低于基线,Gardner et al,JAMA,2007.296-298,Atkins,
17、Zone,Ornish,and LEARN Diets：能量支出高于基线,Gardner et al,JAMA,2007.296-298,Atkins,Zone,Ornish,and LEARN Diets,Gardner et al,JAMA,2007.296-298,Atkins,Zone,Ornish,and LEARN Diets,Gardner et al,JAMA,2007.296-298,低脂素食能延缓动脉粥样硬化,低脂素食能延缓动脉粥样硬化,贲医生主食套餐,主食配料：豆类、面粉、小米、高梁、植物油、芝麻等（每块25g,热量90kcal）茶配料：杜仲、豆蔻、北芪、生地、普耳茶等,
18、贲医生主食套餐用法,不吃其它主食：米、面、包点副食：随意，包括鸡、成人每餐主食饼2-4块不吃肥肉、运物内脏、油腻食品、奶类、蛋黄、海鲜不吃高糖份植物，如土豆、红薯、芋头等每餐含量6-8分饱茶每天1-2包,贲医生主食套餐4块（100g）与等量米，馒头成份比较,贲医生主食全天热量比例（1000kcal/d，主食饼5块）,低碳水化合物饮食,谭荣韶,王绍莹,郭坚等，China Health Care,2010,19(2):10-11,贲医生主食对血脂影响,谭荣韶,王绍莹,郭坚等，China Health Care,2010,19(2):10-11,2002：Moderate-Fat Lifestye
19、ProgramDPP研究：体重变化(平均体重94kg,BMI:34),DPP 研究组,NEJM 346:393-403,2002,DDPOS研究,Lancet.2009 Nov 14;374(9702):1677-86.,思考,通过膳食干预能使超重及肥胖患者体重有所控制并能改善相关代谢指标，但不同的膳食模式对代谢指标的影响有所不周无论何种膳食模式干预，最终的结果均是希望达到热量的负平衡饮食干预的同时应结合持之以恒的适量运动因应不同的生活习惯、环境、职业、年龄、性别、宗教信仰、伴随疾病等因素，选择适合自身的饮食干预方法肥胖是终身性疾病，很难达到标准体重并且体重的反弹通常难以避免，要克服反弹，关键在于坚持及提高对治疗的依从性,思考,减重可降低多种心血管危险因素、减少糖尿病的发生，但某些膳食治疗对长远的影响仍未知传统的饮食模式外，是否足以应对肥胖及相关的健康问题？临床医疗中我们对应多样化的选择是否应抱更开放的态度？,思考,解决肥胖问题，应多学科联合,
