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1、危重病人输血特点及注意事项,ICU2016.4,概念,将体外的血液有形成分和血浆增量剂通过血管滴注病人体内的过程。可以补充血容量、改善循环、增加携氧能力、提 高血浆蛋白、增进凝血功能,血液的组成,有形成分-细胞成分 红细胞、白细胞、血小板无形成分-非细胞成分 血浆-血液加入抗凝剂后，经过静止、离心 等方法所得到的液体部分,血液的理化特征,色泽 动脉血鲜红，静脉血暗红比重 全血 1.050-1.060 血浆 渗透压 胶体渗透压，晶体渗透压酸碱度 血容量 5000ml左右,血液的生理功能,输送氧气和二氧化碳，在肺和机体组织间进行气体交换输送养分到组织，从组织带走代谢产物输送激素、维生素和各种药物等
2、维持渗透压、酸碱度及电解质平衡保持体温恒定防御微生物和细菌入侵有效的凝血和纤维蛋白溶解机制,血液细胞成分的生理功能,红细胞 向机体组织运送氧，带走二氧化碳白细胞 粒细胞 吞噬和破坏入侵的细菌等 病原体 淋巴细胞 细胞免疫及体液免疫 血小板 黏附、聚集、释放,输血适应证,血容量不足 急性失血不足20%可给予电解质或血浆替代品；20%选用血浆输注或血浆加浓集红细胞；急性大量失血致低血容量休克者，及时给予浓集红细胞、血浆。贫血 急、慢性严重贫血，一氧化碳中毒伴有缺氧症状时，输注浓缩红细胞可提高血液携氧能力改善缺氧。目前常用7g/dl作为输血的临界水平出血性疾病 血小板减少性紫癜、血小板功能障碍可输浓
3、缩血小板控制活动性出血，凝血因子缺乏者可输相应凝血因子,输血适应证,供给血浆蛋白和抗体 血浆制品可纠正低蛋白血症，改善营养状态；免疫球蛋白可提高免疫力，预防特殊相关感染其他 输血浆或进行血浆置换，纠正血浆成分异常的疾病,ICU中的危重病人是血液输注的一个重要群体，普遍都存在不同程度的贫血、血小板减少和凝血异常等现象，故分别需要输注红细胞、血小板和新鲜冰冻血浆等血液成分然而许多输血的实施仅是因为病人达到了所谓的“输血指征”，而非根据病人机体对血液的需求而定。不正确的输血不仅无益于危重病人，甚至可能产生适得其反的临床后果。,为什么提倡输成分血？,血液的免疫原性非常复杂红细胞 ABO,Rh,Lewi
4、s等26个血型系 统,400多种抗原白细胞 HLA,白细胞特有抗原等7个系统，158种抗原血小板 HLA,ABO和血小板特有抗原等10多种抗原血浆 21个系统，137种抗原,为什么提倡输成分血？,全血不全 1）血液离开血液循环发生“保存损害”2）保存液是针对红细胞设计的 血液有效保存期：血液输入人体后24hr,RBC存活率超过70%的保存天数 3)血小板需要在 22 2 振荡条件下保存，保存期最多3天。(4，12 小时后丧失大部分活性)4)粒细胞很难保存，数小时即失活 5）因子和不稳定，要求18 以下保存，4 保存 1-3 天活性丧失 50,为什么提倡输成分血？,病人一般仅需要某一种血液成分输
5、全血只能满足受者对红细胞的需要,为补充足够的血小板，凝血因子,免疫球蛋白等要输大量全血,心脏不胜负担,必須進行成分輸血输全血引起的问题不需要的成分输入造成浪费易使受者致敏,再次输血可发生输血不良反应,并影响器官移植,成分输血,将血液制成各种血液成分按需使用纯度大，浓度高，疗效好节约血源，增加全血的使用效率避免输入不需要的成分造成不良反应，更加安全,红细胞血型,ABO血型系统,血型 A B AB O红细胞表面抗原 A B AB 血浆中IgM抗体 抗B 抗A 抗A抗B 血型由9号染色体上的基因决定,为显性遗传除非紧急情况或O型血中AB抗体滴度不高,否则尽量不要将O型血输给非O型受血者AB型受血者如
6、大量接受异型血也会溶血,危重病人的贫血,几乎95%的危重病人进入ICU后第3天，Hg值就低于正常范围美国研究表明近40%的危重病人接受了输血，平均每人输注5U的红细胞危重病人贫血的原因：过量的静脉采血（每天采血量达41ml，甚至6070ml）；红细胞生成不足（功能性铁缺乏症，骨髓增生低下性贫血）；急性或进行性失血,红细胞成分输注,浓集红细胞 全血经自然沉降或离心移去血浆,红细胞比容为 60%-80%，减少血浆抗原和抗体引起的反应洗涤红细胞 用生理盐水洗涤浓集红细胞，去除白细胞和血浆及代谢产物，避免了输血反应，需在24小时内使用少白细胞的红细胞 利用滤过或沉淀技术去除90%WBC，用于多次输血后
7、，避免产生白细胞抗体引起的发热反应冰冻红细胞 保存稀有血型,80C,310年,危重病人是否需要输血,重症监护的最终目的：给机体组织建立足够的氧输送（DO2），以维持重要器官的耗氧量（VO2),防止器官功能障碍，或已有功能障碍器官恢复功能 Fick来公式：DO2=1.34SaO2HgCO10 CO减少带来的威胁远大于Hg浓度的降低 急性失血病人的首要目标是维持CO，其次才是纠正贫血 血液制品无法提高血流量；甚至减少血流量和加重组织缺氧,危重病人是否需要输血,正常成年人的DO2约为1000ml/min,VO2约为250ml，氧摄取率约为25%。“供应依赖性”DO2下降，氧摄取率升高，VO2在一定范
8、围内保持恒定；DO2下降低于某一临界值后，氧摄取率升高达到最大值，VO2开始下降。“病理性供应依赖”疾病状态下控制氧摄取的机制受到损害，迫使通过输血或输液的方式提高DO2至正常水平之上,血小板的输注需要,血小板减少症150109（近40%的ICU病人）严重血小板减少症50109治疗血小板减少性出血。血小板减少时需要进行创伤性操作。,输血小板的指征,输血小板之前应做血小板计数测定及血小板功能测定血小板功能正常，血小板计数100 109/L,无需输血小板；大量出血病人血小板计数50 109/L是输血小板的绝对指征；血小板计数50100109/L，是否需要输血小板应根据潜在的血小板功能障碍、预计或进
9、行性出血、狭窄腔隙（如大脑和眼）出血等危险因素确定 已知或可疑血小板功能障碍和微血管出血，即使血小板计数正常，也是输血小板的指征,输血浆的指征,(1)存在凝血因子缺乏而又无其他替代治疗时,如严重肝脏疾病和DIC的病人;(2)由于维生素K缺乏导致的活动性出血;(3)遗传性的凝血机制障碍;(4)纠正大量输血后导致的微血管出血;(5)拮抗双香豆素类药物作用的紧急治疗措施。,危重病人输血特点,急 危重病人具有急迫性，病情变化快，遵医嘱备血及输血应迅速重 病人病情重，常危及生命，应根据病情输血繁 病人常多发数处上口或疾病，输血要求较高缺 病人意识可能淡漠甚至昏迷，输血前后与病人沟通缺乏，应加强观察,常见
10、血制品的保存,危重病人输血的注意事项,危重病人病情重，变化快，护士应迅速输血，但必须严格按照临床输血技术规范进行操作。现从抽血备血、领血、输血及输血后主要的注意事项总结如下：,危重病人输血的注意事项,抽血备血1、核对医嘱、输血申请单及条形码，不要提前在 采血管上贴上标签。八对：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型（包括RH因子）、诊断2、两位护士至病人床旁抽血，一次一个患者3、抽血前做好核对病人身份（自报姓名，腕带）4、条形码上双签名5、不要在输液管中直接获取血标本6、血标本采集一般需5ML，不得少于3ML,应在1小时之 内送血库,危重病人输血的注意事项,领血1、携带领血单、病历、取血箱
11、至血库领血2、评估病人病情、环境温度、血袋数3、与血库工作人员进行核对，签名及领血时间三查：血的质量、血的有效期、输血装置是否完好九对：床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液剂量、种类、质量及有效期,危重病人输血的注意事项,领血血制品有下列情况时不得领取：标签破损、字迹不清血袋有破损、漏血血液中有明显的凝块血浆呈乳糜状或暗灰色红细胞呈紫红色过期或其他需查证的情况,危重病人输血的注意事项,输血1、输血前，两位护士共同三查九对后双签名2、由两位护士带病历至病人床旁再次核对后进行输血。3、血制品从血库取回后30min内开始输入，不可自行贮血。4、血液内不可添加其他药物，专用通路。不可剧
12、烈震荡5、输注前后，NS冲洗输血管道，连续输注不同供血者的血液时，两袋血之间需用NS冲洗输血器。6、连续进行血液成分输注时，输血器至少每12小时更换一次，国外认为连续输注4单位血液时应更换输血器。7、多种血液成分输注时，优先输注血小板。8、应在输血开始前，输血开始后15min，输血过程中每小时，输血结束后4小时对患者进行监测，及时发现输血反应的发生。9、做好护理记录,危重病人输血的注意事项,输注速度和时间红细胞：前15分钟缓慢输注（15-20滴/分），密切观察 后根据情况调节速度（40-60滴/分），一袋血4 小时内输完。血小板：以病人能耐受的最快速度输注，一个治疗量在 30min内输完（80
13、-100滴/分）。在 30min内输完。冷沉淀：融化后以病人能耐受的较快速度输注，1单位在 10min内输完。,危重病人输血的注意事项,对于输血反应，应做到预防为主，加强核对，密切观察，及时处理。常见输血反应如下：,输血反应,1）发热 常见原因是由细菌的代谢产物致热原引起，是一种可通过超滤、耐热的可溶性多糖体表现输血后立即或在数小时内出现畏寒、寒战、高热,可伴恶心,呕吐。处理有发热先兆可减慢输血速度并加强保温,找寻原因,异丙嗪、氢化可的松必要时中止输血溶血或细菌污染另作处理预防 可选用少白细胞的红细胞或洗涤红细胞输注,输血反应,2）过敏反应 供血者血中含有致敏原可产生抗原抗体反应引起过敏；1/
14、700受者有IgA缺乏,反复输血产生抗IgA抗体,与输入的IgA结合发生过敏表现发热,皮肤潮红,荨麻疹,血管神经性水肿严重者可出现喉头水肿,过敏性休克处理停止输血抗过敏药或肾上腺皮质激素或皮下注射肾上腺素0.51mg出现休克按过敏性休克处理预防 输血前30分给异丙嗪25mg有抗IgA抗体者用洗涤红细胞,输血反应,3）溶血反应 输入的红细胞或受血者的红细胞因各种原因发生破坏所致原因血型不合保存不当感染表现 轻:一过性发热,血红蛋白尿和黄疸重:明显寒战高热,脉搏增快，呼吸急促，以至血压降低,甚至急性肾功能衰竭,DIC,输血反应,溶血反应诊断 1、找溶血的证据查受者血浆游离血红蛋白,结合珠蛋白,血清
15、胆红素,血红蛋白尿输血后第一次尿呈酱油色有助溶血诊断 2、找溶血原因核查供受者的血型纪录,原标本重新确定血型包括ABO,Rh受者红细胞coombs试验,(+)表示输入细胞被抗体致敏,输血反应,溶血反应处理立即停止输血观察T,P,R,Bp,水电平衡,肝肾功能,DIC重症可进行血浆交换,预防和治疗血容量不足扩张血容量有休克时按休克处理促进利尿，预防出现急性肾功能衰竭和DIC,输血反应,4）细菌污染 多由于保存液或输血器皿消毒不严，采血或输血时无菌技术不严及血液保存不当等所致；血液细菌污染最常见于血小板，可引起病人死亡；输血小板6h内发热，提示败血症表现 多有寒战、高热、烦躁、呼吸困难甚至休克诊断 将血袋剩血涂片染色找细菌并作培养.治疗 积极抗感染,抗休克预防 严格执行无菌操作,输血反应,5）输血相关性急性肺损伤（TBALI)输血后几小时特异白细胞抗体的免疫反应引起的非心源性肺水肿。输血后1-2小时出现症状和体征，6h内最明显，表现为低氧血症、发热、呼吸困难、甚至气管插管内液体（泡沫痰）立即停止输血、加强监护、支持治疗 是输血引起死亡的三大原因之一，大多数病人在96h内恢复,输血反应,6）输血传播疾病肝炎(乙丙丁)病毒,HCV多见CMVHIV疟疾,梅毒,弓形体病等预防 严格对血源检查和控制杜绝有偿献血采血后复查并对病毒灭活,谢谢 部分参考摘自网络等,
