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1、症状诊断学呕血与黑便,广州中医药大学第二临床医学院李芳副教授,病例,患者于3小时前与朋友聚餐饮酒后，出现恶心，并呕吐3、4次，开始为食物，似咖啡色，但有进食可乐、红酒，最后1次呕吐呕吐咖啡色块状物伴少量暗红色血液样，头晕、乏力、出冷汗，有腹泻2次，未注意观察大便情况。开始有小便次数多，量也多，呕吐后很少小便（经治疗后，次日排黑便1次。）,概念,上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道出血，包括食道、胃、十二指肠，以及胰腺、胆道出血和胃空肠吻合术后的空肠出血。下消化道出血：屈氏韧带以下的消化道出血，包括小肠、结肠、直肠、肛管。,屈氏韧带解剖位置在十二指肠空肠曲、横结肠系膜根部、第二腰椎左侧。它像一条绳
2、索,将小肠提起并固定在腹后壁.,概念,呕血：多见咖啡色、暗红色液体夹杂凝块，伴有胃内容物，也可以是鲜红色（如食道癌出血）。黑便：柏油样、芝麻糊样，多提示上消化道出血，也可见于下消化道出血。上消化道出血量大时也可见暗红色大便。,病因,食管疾病胃及十二指肠疾病肝、胆、胰的疾病全身性疾病,食管疾病,食管与胃底静脉曲张破裂食管炎食管癌食管贲门粘膜撕裂食管异物食管裂孔疝,食道静脉曲张,食管裂孔疝（裂孔疝），是指腹腔内脏器(主要是胃)通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。裂孔疝有时可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多为慢性少量渗血,胃及十二指肠疾病,消化性溃疡急性胃粘膜病变胃癌出血性胃炎胃粘膜脱垂十二指肠炎,
3、胃溃疡,是以胃粘膜发生不同程度糜烂、浅溃疡和出血为特征的病变.以急性粘膜糜烂病变为主者称急性糜烂性胃炎；以粘膜出血改变为主可称为急性出血性胃炎;发生于应激状态，以多发性溃疡为主者可称为应激性溃疡。,出血性胃炎,胃癌,胃粘膜脱垂：胃粘膜向胃外移出，居于胃外。最常见胃粘膜脱垂入十二脂肠。,肝、胆、胰的疾病,肝硬化、门静脉高压胆道感染、胆石症、胆道肿瘤胰腺癌、急性重症胰腺炎（少见）,胆道出血,全身疾病,血液病：凝血与止血功能障碍、血小板减少症。急性传染病：钩体病、流行性出血热等遗传性出血性毛细血管扩张症:患者有家族史，常有鼻黏膜、口腔、手掌、甲床和耳部小血管瘤病变的特点 其他：尿毒症、结节性多动脉炎
4、、药物、毒物、异物损伤等。,临床上前三位的病因,消化性溃疡:约占上消化道大出血的一半 食管与胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变,临床表现,呕血和黑便是上消化道出血的主要表现。上消化道出血量少时，可以无呕血、黑便的表现，但大便潜血试验可为阳性。呕血者均伴有黑便，黑便不一定有呕血。幽门以下的出血多无呕血，但出血量大且速度快时可返流入胃引起呕血。,临床表现,急性失血表现：面色苍白、头晕乏力、心悸脉速、冷汗、口干、低血压、休克、昏倒等。其程度与出血的量、速度及病人耐受力有密切关系。肠源性氮质血症，注意与肾功能不全鉴别。发热：体温一般在38左右,问诊要点,是否为上消化道出血呕血与咯血及口鼻、咽喉出血鉴别黑便
5、与进食、服药、下消化道出血鉴别 出血量估计SOB（+）约5ml；黑便60ml；头昏1次出血400ml；休克800-1000ml（循环血量的20%）,问诊要点,诱因饮食不节：饮酒，进食刺激性食物等药物：非甾体类消炎止痛药、感冒药、阿司匹林等创伤、劳累、压力：应激性溃疡 既往病史基础病变：肝硬化、脾肿大、心衰、肾衰,问诊要点,伴随症状慢性、周期性、节律性上腹痛 消化性溃疡蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹水、脾大 肝硬化皮肤粘膜出血 血液病、急性传染病,问诊要点,伴随症状右上腹痛、寒颤高热、黄疸 急性梗阻性化脓性胆管炎其他症状,检查要点,生命体征呕吐物、大便、尿的性状及量 皮肤粘膜、腹部检查实验室检查：潜血、
6、血常规+血型、肝功能、出凝血试验器械检查：胃镜、腹部B超、必要时选择性动脉造影,出血是否停止的判断,反复呕血，黑便或排便次数增多，颜色呈暗红色，伴有肠鸣育亢进；周围循环衰竭的情况经补液输血无明显好转，或虽有好转而又恶化，经快速补液输血中心静脉压仍有波动，或稍有稳定又下降；红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续升高；补液与尿量足够情况下，尿素氮持续上升；消化性溃疡出血，出血前往往有上腹部疼痛，出血后疼痛缓解，若不缓解应警惕有再出血之可能,大出血（小动脉破裂）,病例,患者于3小时前与朋友聚餐饮酒后，出现恶心，并呕吐3、4次，开始为食物，好似咖啡色，但有进食可乐、红酒，最后1次呕吐呕吐咖啡色块状物伴少量暗红色血液样，头晕、乏力、出冷汗，有腹泻2次，未注意观察大便情况。开始有小便次数多，量也多，呕吐后很少小便（经治疗后，次日排黑便1次。）,小结与思考题,掌握问诊要点对上消化道出血的诊断和治疗有何作用？,
