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1、哮喘的诊断与治疗,廊坊市人民医院呼吸科 田建霞,哮喘,定义流行病学病因发病机制临床表现诊断治疗,哮喘定义,多种炎症细胞和细胞组分参与，作用于气道引起气道高反应，从而导致喘鸣、呼吸困难、胸闷和咳嗽，特别是夜间或凌晨。这些发作通常伴发广泛，但可变的气流阻塞。气流阻塞往往可以自行缓解或经治疗而逆转。,哮喘的认识*,支气管因平滑肌痉挛而收缩水肿粘液分泌亢进炎性细胞浸润气道高反应,LTD4,CysLT1,CysLT1=半胱氨酰白三烯1型受体,一种气道的慢性炎症性疾病。慢性炎症形成后的气道,其反应性增高,气道出现阻塞和气流受限。,*GINA Pocket Guideline 2002,哮喘中涉及的细胞和介
2、质,流行病学,全球约有1.6亿患者。患病率1%13%我国1%2%儿童青壮年，发达国家发展中国家患病率与死亡率持续上升。,病因（个体+外界）,遗传因素（个体）吸入物激发因素（外界）,特异性：花粉，尘螨，真菌，动物毛屑,非特异性：硫酸，二氧化硫，臭氧等,感染食物气候改变精神因素运动药物（普萘洛尔、阿司匹林等）月经，妊娠等生理因素,发病机制,一、免疫-炎症机制二、神经机制三、气道高反应,一、免疫-炎症机制,2023/6/27,廊坊市人民医院呼吸科 田建霞,10,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2 细胞（产生白介素，激活B细胞）,血管扩张新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液
3、栓,巨噬细胞/树突状细胞,平滑肌收缩肥大/增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,哮喘的现代观点免疫-炎症机制体液（抗体介导的）细胞免疫,Barnes PJ,合成特异性IgE抗体，结合于肥大细胞及嗜碱,抗原再次接触后,释放介质：PG、LT、组织胺等,细胞因子,各种细胞因子作用于气道上皮细胞分泌基质金属蛋白酶，并活化转移生长因子（TGF-）,二、神经机制,支气管受复杂的自主神经支配，主要胆碱能神经、肾上腺素能神经，支气管哮喘与-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关。,三、气道高反应,气道高反应：表现为对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，但出现气道高反应并非都是支
4、气管哮喘，如长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、COPD等也可引起气道高反应。,临床表现,症状：,喘息呼吸困难胸部紧张感咳嗽呼吸道分泌物,（一）症状,呼气性的呼吸困难发作性的胸闷、气短哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时、数天，支气管舒张剂治疗有效或自行缓解夜间、清晨加重（哮喘的特征之一）咳嗽有时为唯一的症状（咳嗽变异性哮喘）,（二）体征,听诊双肺散在呼吸相的哮鸣音，呼吸相延长心率增快HR100-120次/分呼吸频率加快R30次/分辅助肌呼吸发绀（低氧）奇脉（吸气相收缩压下降12mmHg）,（三）实验室检查,动脉血气：早期 PO2下降不明显，PCO2下降；病情进展后，PO2下降；危重时PO2
5、下降,PCO2正常或升高。,（三）实验室检查,肺功能：直接评价气流受限评估基础肺功能，确立气流阻塞的诊断和鉴别诊断 FEV1，FVC，PEF（最大呼气流速）最大呼气流速变异率间接评价气道高反应性气道激发试验（BPT）支气管舒张（可逆）试验（BDT）,（三）实验室检查,胸部X线检查 肺呈过度充气改变，透亮度增加，合并感染可出现肺纹理增重。,诊断,气流受阻导致的各种症状,肺功能检查,诊断哮喘,诊断标准,1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治
6、疗缓解或自行缓解。4、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有下列三项中的一项（1）支气管激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）昼夜PEF变异率20%。符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,哮喘的治疗,哮喘管理计划,教育,急性发作的治疗计划,规律随访,建立个人诊治计划,避免诱因,评价和监护哮喘,Global Initiative for Asthma,哮喘的治疗,一、脱离变应原 为最有效的方法二、药物治疗 1.缓解哮喘发作的药物（缓解药物）2.控制或预防哮喘发作（控制药物）,缓解药物,1.2肾上腺素受体激动剂（松弛平滑肌）
7、硫酸沙丁胺醇（首选）（短效）起效快，持续时间短。给药途径：MDI（定量气雾剂）、雾化定量：每喷100ug、每次1-2喷、5-10分钟即见效，维持4-6小时。福莫特罗（长效但快速起效）每喷4.5ug 每天2次，可维持12小时。副作用：心动过速，冠心病慎用。,缓解药物,2.抗胆碱药 胆碱能受体（M受体）拮抗剂（降低迷走神经张力 舒张支气管）异丙托溴胺（短效）（MDI）噻托溴胺（长效）（吸入）副作用：口干、前列腺肥大、青光眼禁用。,缓解药物,3.茶碱类氨茶碱（口服、静脉）多索茶碱副作用：胃肠道症状：恶心、呕吐、心动过速，治疗剂量与中毒剂量接近。,控制药物,主要治疗气道炎症，也成抗炎药，抑制炎症介质、
8、炎症细胞。1.糖皮质激素 2.白三烯受体拮抗剂 3.其他药物,一、糖皮质激素,最强的抗炎药。通过减少炎性细胞的聚集，减少炎性介质的产生，或者阻断其作用达到控制、逆转气道炎症的作用。给药方式：吸入，口服，静脉。副作用：骨质疏松、高血压、糖尿病和下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制等。,一、糖皮质激素,吸入（目前推荐长期抗炎药物）临床目前应用为2激动剂与激素混合制剂 舒立迭（沙美特罗/氟替卡松）（50/500ug、50/250ug）信必可（布地奈德/福莫特罗）（4.5/160ug）口服（不推荐长期应用）强的松：可从每日30-60mg，逐渐减量 静脉（重度、急性发作应用 氢化考地松（短效）、甲强龙（中效）,二
9、白三烯受体拮抗剂,孟鲁斯特（顺尔宁）4mg 10mg 每日一次,三其他药物,酮替芬抗阻胺药 氯雷他定,哮喘急性发作期的治疗,持续雾化吸入 2激动剂，抗胆碱能药或静点沙丁胺醇雾化吸入或静脉使用糖皮质激素，病情控制后改口服，乃至吸入用药（续贯治疗）静脉注射氨茶碱维持水电介质平衡，纠正酸碱失衡氧疗有指征时进行机器辅助通气下呼吸道感染时选用敏感抗生素,PEF持续预计值80%（或病人最好值80），连续2天，或高于70%，但对支气管扩张剂效果不佳临床特征：咳嗽、气短、喘鸣胸闷，辅助呼吸肌参与呼吸活动,起始治疗吸入快速作用b2受体激动剂，最多可达3次/hr,疗效良好轻度发作如PEF预计值80%，对b2受体激
10、动剂疗效4hr：继续每3-4hr给予b2受体激动剂一次，连续24-48h,有一定效果中度发作如PEF在预计值60-80%：加口服糖皮质激素加吸入抗胆碱能制剂继续b2受体激动剂治疗看医师,疗效差重度发作如PEF60%:加口服糖皮质激素重复b2受体激动剂加吸入抗胆碱能制剂立即送到医院急诊科,与临床医师联系以求指导,紧急与临床医师联系,到急诊科,哮喘急性加重的治疗策略,经住院或急诊室治疗症状没有好转，或进行性加重伴有神志模糊，嗜睡或昏迷症状没有改善，而肺内哮鸣音消失PEF45mmHg并发呼吸衰竭、呼吸性酸中毒，代谢性酸中毒,哮喘入住重症呼吸监护的指征,非急性发作期的治疗,第1级,第5级,根据控制水平
11、制定阶梯治疗,控制水平,治疗措施,降低,增加,治疗步骤,升级,哮喘教育环境控制,降级,第2级,第3级,第4级,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,39,哮喘的鉴别诊断,1.支气管扩张2.慢性支气管炎和COPD3.心源性哮喘4.肺栓塞5.肺癌6.复发性多软骨炎7.以哮喘为部分表现的疾病，如CSS、ABPA等8.其他,支气管扩张,一、定义是指支气管树的异常扩张，为一种常见的慢性支气管化脓性疾病，大多继发于呼吸道感染和支气管阻塞，尤其儿童或青年时期的麻疹、百日咳后的支气管肺炎，由于支气管及其周围肺组织的
12、炎症破坏管壁引起支气管管腔变形、持久扩张。,支气管扩张,二.症状 反复咳嗽、咳脓痰、反复咯血三.病因先天性发育缺陷和遗传因素继发,支气管扩张,病因 先天、遗传先天性巨大气管-支气管症遗传相关 囊性纤维化、先天性丙种球蛋白缺乏症、低丙种球蛋白血症。,支气管扩张,多见继发因素1.支气管-肺感染和阻塞 麻疹、百日咳、支气管肺炎2.肺结核 纤维组织增生和收缩牵引3.ABPA 损伤支气管壁4.长期接触腐蚀性气体如氨气直接损伤气道和反复感染,支气管扩张,支气管扩张,慢性支气管炎和COPD,慢性支气管炎每年持续咳嗽超过3个月，连续2年，并除外其他引起咳嗽、咳痰的疾病多既往有长期吸烟史、长期接触粉尘病史，中老
13、年发作。随病情发展，出现肺气肿，肺功能提示不可逆阻塞性通气功能障碍，诊断COPD,肺气肿,心源性哮喘,患者多既往有高血压、冠心病、风湿性心脏病、心肌病，多于感染、劳累等诱因下出现突发喘憋，表现夜间阵发性呼吸困难、不能平卧，端坐位，大汗，查体双肺可闻及散在干湿性啰音，支气管舒张剂治疗效果差。血管扩张剂及利尿治疗好转。,肺间质水肿,肺栓塞,肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。,症状,症状：80%以上的肺栓塞患者没有任何症状而易被临床忽略。有症状的患者
14、其症状也缺乏特异性，主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病7,8。较小栓子可能无任何临床症状。较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等。有时昏厥可能是APTE的唯一或首发症状。当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现“肺梗死三联征”，表现为：胸痛，为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；咯血；呼吸困难。合并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。由于低氧血症及右心功能不全，可出现缺氧表现，如烦躁不安、头晕、胸闷、心悸等。因上述症状缺乏临床特异性，给诊断带来一定困难，应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别,轨道征,完全型充盈缺损,段及亚段肺栓塞,LA7+8,肺功能,指标（均为比值）FVC（用力肺活量）FEV1（第一秒用力呼吸量 1秒量）FEV1/FVC（1秒率）（阻塞指标）TLC(肺总量）（限制指标）TCO-SB（弥散）RV（残气量）,重度阻塞性通气功能合并限制性通气障碍？COPD?哮喘？,CASE 1,大气道梗阻,肺功能,阻塞性通气功能障碍FEV1FVC70%FEV1 30%或合并呼吸衰竭为重度 FEV1 30%-50%中度 FEV1 30%-50%TLC增加（肺气肿）RV/TLC残总比增加,肺功能,限制型通气功能障碍TLC 80%,
