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1、困难气道处理流程,麻醉科,一、困难气道的定义,具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。1、困难面罩通气 2、困难气管内插管,1、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation,DMV）,麻醉医师在无他人帮助的情况下，不能维持病人正常的氧合和/或合适的通气，（吸入纯氧SpO2 92%）。常见原因：面罩密封不好，过度漏气或气体出入的阻力过大。,1、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation,DMV）,面罩通气不足的体征：看不到或不适当的胸部运动，听不到或不适当的呼吸音，
2、听诊有严重梗阻体征，紫绀，胃胀气或胃扩张，SpO2降低，没发现或不适当的呼末CO2，肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足，缺氧和高CO2相关的血流动力学改变，如：高血压、心动过速、心律失常。,2、困难气管插管(Difficult Intubation，DI),困难喉镜显露：用常规喉镜，经过多次努力后仍不能看到声带的任何部分困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要多次的努力，更换喉镜片或调换操作者插管失败：多次插管努力后未能插入气管导管,根据有无困难通气将困难气道又分为：非急症气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气，病人能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其它建立气
3、道的方法。急症气道：困难面罩通气兼有困难气管插管时，病人处于紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道。,麻醉前评估，至少在给病人实施麻醉前（手术室内）要对是否存在困难气道进行评估。了解病史：打鼾、睡眠呼吸暂停综合征、气道手术史、头颈部放疗史等。体检评估气道：6种常用方法。,临床常用困难气道检查方法：,一、咽部结构分级（Mallampati分级）I级：可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓II级：可见软腭、咽腔、悬雍垂III级：仅见软腭、悬雍垂基底部IV级：看不见软腭III级，特别是IV级属困难气道,临床常用困难气道检查方法：,二、张口度（Interincisor Distance）上下门齿间距小于3cm三、甲
4、颏距离（Thyromental Distance）头伸展位时，甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。成人6cm或三横指，提示困难。四、下颚前伸幅度（Relation of maxillary and mandibular incisors）下门齿前伸能否超出上门齿五、颅颈运动幅度（Range of motion of head and neck）,临床常用困难气道检查方法：,六、喉镜显露分级（Laryngoscopic view grading system）I级：可见大部分声门II级：只见声门的后缘III级：只见会厌IV级：会厌也看不见,其它提示困难气道的因素：,上门齿过长、小下颌、上颚高度拱起变窄
5、?、下颚空间顺应性降低?、颈短粗、肥胖、肢端肥大症,困难气道工具非急症气道工具：目标是微创急症气道工具：目标是救命,非急症气道工具,常规直接喉镜可视喉镜：Glidescope,Truview等，声门易显露、插管时要借助管芯管芯类：硬质管芯、可调节弯曲度的管芯，插管探条。光棒可视硬质管芯：视可尼喉罩：声门上气道工具：经典喉罩、双管喉罩、插管型喉罩纤维气管镜,可视喉镜,Truview Glidescope,光棒,视可尼,喉罩,纤维气管镜,急症气道工具,面罩正压通气喉罩食管-气管联合导管环甲膜穿刺置管和通气装置,环甲膜穿刺装置 食道气管联合导管,建议：,每个麻醉科应准备困难气道设备车或箱，结合本科情
6、况调整，但应至少有一种急症气道工具。设备车或箱内还应备好各种型号气管导管、面罩、通气道、以及简易呼吸器；另外还有牙垫、注射器、胶带等辅助工具。专人负责、定期检查并补充更换设备。,二、困难气道处理流程,（一）已预料的困难气道（二）未预料的困难气道,（一）已预料的困难气道（1）,1)告知患者这一特殊风险，使病人及其家属充分理解和配合，并在知情同意书上签字；2)确保至少有一个对困难气道有经验的高年麻醉科医师主持气道管理，并有一名助手参与；3)麻醉前应确定气管插管的首选方案和至少一个备选方案，当首选方案失败时迅速采用备选方案。尽量采用麻醉科医师本人熟悉的技术和气道器具，首选微创方法；,（一）已预料的困
7、难气道（2）,4)在气道处理开始前进行充分面罩吸氧；5)尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸，防止可预料的困难气道变成急症气道；6)在轻度的镇静、镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉），面罩给氧，并尝试喉镜显露；7)能看到声门的，可以直接插管，或快诱导插管；,（一）已预料的困难气道（3）,8)显露不佳者，可采用常规喉镜（合适的镜片）结合插管探条（喉镜至少能看到会厌）；或者光棒技术；纤维气管镜辅助（经口或经鼻）；或传统的经鼻盲探插管等；也可采用视频喉镜改善显露，或试用插管喉罩。9)在困难气道处理的整个过程中要确保通气和氧合，密切监测病人的脉搏血氧饱和度变化，当其降至90时要及时面罩
8、辅助给氧通气，以保证病人生命安全为首要目标；10）反复三次以上未能插管成功时，为确保病人安全，推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法，待总结经验并充分准备后再次处理。,（二）未预料的困难气道（非急症或急症气道）（1）,1)主张快速诱导时分两步给药，首先是试验量的全麻药使患者意识消失；2)在主要的全麻诱导药物和肌松药给入之前，应常规行通气试验，测试是否能够实施控制性通气，不能控制通气者，不要盲目给入肌松药和后续的全麻药物，防止发生急症气道。3)对能通气但显露和插管困难的患者，选择上述非急症气道的工具。要充分通气和达到最佳氧合时才能插管，插管时间原则上不大于一分钟，或脉搏血氧饱和度不低于92，不成
9、功时要再次通气达到最佳氧合，分析原因，调整方法或人员后再次插管。,（二）未预料的困难气道（非急症或急症气道）（2）,4)对于全麻诱导后遇到的通气困难，应立即寻求帮助，呼叫上级或下级医师来协助。5)同时努力在最短的时间内解决通气问题：面罩正压通气（使用口咽或鼻咽通气道），置入喉罩并通气，通气改善，考虑唤醒病人。6)采用上述的急症气道的工具和方法。7)考虑唤醒病人和取消手术，以保证病人生命安全。,插管成功的鉴别：应采用呼气末二氧化碳监测，肉眼、纤维气管镜下或视频喉镜下看见气管导管进入声门也可帮助确定。,麻醉科医师应当熟悉多种困难气道的工具和每种工具的适应症，同时还应了解每种工具的禁忌症。在处理困难气道时，要选择自己最熟悉和有经验的技术。,当插管失败后，要避免同一个人采用同一种方法反复操作的情况，应当及时分析，更换思路和方法或者更换人员和手法，反复数次失败后要学会放弃。通气和氧合是最主要的目的，同时要有微创意识。,谢谢！,
