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1、,青岛市市立医院ICU 曲 彦,困难脱机及对策,提要,脱机参数有用吗？脱机指标的筛选(Daily screen)SBT的实施困难脱机原因及对策,呼吸机的撤离,在医院里，撤机占了42%的上机时间！Esteban A,Alia I,Ibanez J,et al.Modes of mechanical ventilation and weaning:a national survey of Spanish hospitals;the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Chest 1994;106:1188-1193.,现代危重病医学的定义:一旦确定病人
2、有自主呼吸能力,应尽早的、安全的、迅速的撤离机械通气。快速撤机：原无肺部疾患者，一般24内脱机。困难撤机：,Weaning,脱机参数的有用吗?,过去的30余年66项脱机指标应用于临床,多项RCT研究。由于医生的问题不能有效撤离机械通气,使通气时间增加2/3。Esteban(1994)Chest 106:1188-1193 Esteban(2002)JAMA 287:345-355我们现有的指标确定脱机成功阳性率50%,阴性率67%。Stroetz(1995)Am J Respir Crit Care Med 152:1034-1040,Predictive values for individ
3、ual weaning parameters,Predictor Likelihood ratio Sensitivity%Specificity%MV(10-12liters)1.2 50 40RR 1.6 97 31Vt(325ml)1.5 76 36f/Vt100 breaths/min/L 2.8 84 42NIF-25 to-30cmH2O 1.5 60 47Daily screen 2.7 88 67AHCPR pooled results for weaning parameters,CROP指数：综合反映了气体交换，呼吸负荷和呼吸肌力,CROP=CodyPi.max(PaO2P
4、AO2)f，其中PAO2表示肺泡氧分压，Cdyn表示动态顺应性，相当于VT(吸气峰压-PEEP)。Yang和Tobin：CROP（顺应性、呼吸频率、氧合、PImax）13时，其敏感性为0.81%，特异性为0.57%，阳性预测值为0.71，阴性预测值为0.70，ROC面积为0.78。CROP的测定可提供更好的预测结果，但因需要的参数多，计算的复杂性难以在临床上使用。当辅助通气时此值并不比fVt(呼吸频率潮气容量)更好。,脱机指标(SBT资格指标)的筛查(Daily screen),ACCP-SCCM-AARC Evidence-Based Weaning Guideline,Recommenda
5、tion 1:Patients receiving MV for respiratory failure should undergo a formal assessment of discontinuation potential if the following criteria are satisfied:Evidence of some reversal of the underlying cause of respiratory failure Adequate oxygenation:PO2/FiO2150-200 mmHg PEEP7.25Hemodynamic stabilit
6、y as defined by the absence of clinically important hypotension and requiring no vasopressors or only low-dose vasopressors(dopamine or dobutamine 5ug/kg/min)Patient is able to initiate an inspiratory effort,参照指标(部分研究者采用),1撤机指标：呼吸频率35次/min,自主呼吸潮气量 5ml/kg，吸气负压 20 25cmH2O，f/VT 105次/(Lmin)；2血色素810mg/dl
7、；3核心体温3838.5；4血清电解质无明显异常；5意识状态清醒和警觉，或易于唤醒。活动性心肌缺血颅内高压,How to conduct a SBT?,“正 规”SBT,筛查阶段：先让患者SBT数分钟，以确定患者能否做更 长的SBT，SBT可任选以下一种：低压力水平PSV（58cmH2O）；持续气道正压（CPAP)：5cmH2O；（0cmH2O的CPAP的功能与T管相似）T型管法；ATC。有研究表明，30分钟的SBT预测脱机的价值与120分钟SBT相当。由于大多数患者SBT失败都发生在早期，因此3060分钟的SBT通常是足够的。（一个中等水平的呼吸肌疲劳的恢复时间至少需要24小时）,撤机困难的
8、原因,阻力增加：支气管痉挛；分泌物多；气管内导管梗阻。顺应性减低：肺水肿；肺实变；胸腔积液；腹胀。动态肺过度充气：呼吸驱动力减低：呼吸肌肌力减弱：肌病；神经病变；膈神经损伤；其他横隔功能失调；营养因素。心血管疾病：左心衰、肺水肿。通气需要增加：高代谢状态（脓毒症）水电酸碱紊乱：低磷血症；低镁血症；低钙血症；低钾；代碱。精神因素：失眠、焦虑：,撤机失败的原因及其对策,通气需要增加 MV正常值应小于10Lmin。当CO2产量（VCO2）或死腔量（VD）增加时,为维持血CO2分压（PaCO2）不变，VE就会增加。如脓毒症、休克等。对 策:发热者退热；治疗脓毒症；避免过量喂食以便减少CO2产量；严重代
9、谢性酸中毒时给予碳治疗低血容量来减少死腔；酸氢钠。适度镇静，甚至肌松剂；,撤机失败的原因及其对策,阻力负荷增加 测定气道阻力1520 cmH2O/(LS)提示阻力负荷增加 呼吸费力 呼吸机高压报警 通气波形异常,Paw(cm H2O),Normal PPlat(Normal Compliance),Increased PIP,Increased PTA(increased Airway Resistance),反映气道阻力Increased Airway Resistance,反映气道阻力Increased Airway Resistance,Before,Time(sec),Flow(L/m
10、in),PEFR,After,Long TE,Higher PEFR,Shorter TE,反映气道阻力Increased Raw,Pressure(cm H2O),Higher PTA,Normal Slope,Vol(mL),Lower Slope,原因与对策,气管内导管 高流速 管径狭小 扭曲痰栓或异物 牙齿咬合管道塌陷气囊疝出管道远端开口嵌顿于隆突，气管侧壁或支气管 气道 支气管痉挛 水肿 狭窄 息肉 肿瘤 分泌物,撤机失败的原因及其对策,弹性负荷增加呼吸系统顺应性 5070ml/cmH2O提示弹性负荷增加 临床检查：湿罗音腹胀 胸部影像学：实变 胸液 呼吸机高压报警（平台压增加）呼吸
11、波形,反映肺顺应性Lung Compliance Changes and the P-V Loop,Volume(mL),Preset PIP,VT levels,Paw(cm H2O),COMPLIANCEIncreasedNormalDecreased,Pressure Targeted Ventilation,评价Air Trapping（auto-PEEP）-人机对抗,Inspiration,Expiration,Time(sec),Flow(L/min),顺应性降低的原因分析及对策,肺僵硬 水肿 实变 纤维化 肺不张胸壁僵硬 脊柱侧弯或其他胸壁畸形、恶性胸膜间皮瘤 肥胖 腹水或腹胀
12、肺受压 气胸 胸腔积液动态肺充气（内源性PEEP）对策？,撤机失败的原因及其对策,呼吸肌肌力与耐力下降 最大吸气负压（MIP）小于20 30 cmH2O 跨膈压（Pdi）与最大跨膈压（Pdim）膈肌张力-时间指数(TTdi)临床表现：呼吸频率加快，呼吸不同步以及胸腹矛盾呼吸等。,呼吸肌肌力与耐力不足原因及对策,足够的营养支持是防止呼吸肌蛋白分解、肌力下降的必要条件。但过度喂养，特别是过多的碳水化合物可增加CO2产生，加重通气负担。电解质平衡 磷的缺乏与患者肌力下降、脱机疲劳有关。镁的缺乏与肌力下降有关。低钾肌无力。激素方面的因素例如严重甲状腺功能减退可导致膈肌肌力下降，呼吸驱动不足（对高碳酸和
13、低氧血症反应下降）。胰岛素、胰高血糖素和肾上腺皮质激素也是维持肌肉功能的必要条件。肌纤维的耐力:血液供给；肌纤维组成；作功增加。在低血压或低氧血症时，呼吸肌营养不足，功能减低，产生疲劳。呼吸机相关性膈肌功能不全：保留自主呼吸；体位。代谢性碱中毒：醋氮酰胺,危重病多发性神经病（CIP）与危重病肌病（CIM）,CIP常在脱机困难的患者身上表现得明显 多见于以下患者：脓毒症病史、多脏器功能衰竭、全身炎症反应综合症（SIRS）。常累及周围神经和肌肉 神经肌肉阻滞剂、糖皮质激素和长期制动可促进CIP发生。药物？诊断：病史；电生理；病理。对策：丙球？胰岛素？,撤机失败的原因及其对策,通气泵功能降低 病史
14、体征 高碳酸血症,通气泵功能降低的原因分析及对策,镇静剂中枢神经系统疾病 例如脑干卒中、中枢性呼吸暂停或隐性癫痫可影响脑干对呼吸肌的控制，降低中枢呼吸驱动。呼吸肌相关N-M疾患,撤机失败的原因及其对策,心血管疾病当从正压通气向自主呼吸过渡时，患者代谢需求增加，因而循环负担加重。正压通气停止后，静脉回心血量增加。脱机过程可能伴有心率和血压上升，心律失常增加，可诱发冠心病患者的缺血和心力衰竭。心血管疾病对脱机的影响见于心脏储备功能下降的患者。对 策:治疗原发病 无创通气过渡,撤机失败的原因及其对策,心理因素：焦虑、恐惧、失眠 经常与患者交流，消除恐惧心理可有效缓解紧张情绪；适度镇静保证充足睡眠。,NIV在撤机过程中的作用,NIV在撤机过程中的作用存在争议，但目前有利的证据是在COPD患者中的应用，有助于提高撤机成功率、缩短机械通气时间。（2007Motic I et al136例NIV与T管组比较）.心衰其他？仔细选择患者，在拔管后应用NPPV支持，可缩短机械通气时间，减少医院获得性肺炎，缩短ICU住院时间，改善生存率 对于计划拔管后发生呼吸衰竭的患者，没有证据支持NPPV有益。一项随机临床试验甚至发现NPPV可能有害。,谢谢！,谢谢！,
