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1、围手术期抗菌药物的预防性应用与管理,手术部位感染(SSI)指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。,两个概念,围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，具体时间长短可因不同疾病及手术方式而有所不同。,手术部位感染(SSI),SSI约占全部医院感染的15，占外科病人医院感染的3540。SSI的概念比“伤口感染”要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后感染”的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如
2、肺炎、尿路感染等。,手术切口分类,抗菌药物临床应用指导原则(2015版),术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：1切口浅层有脓性分泌物。2切口浅层分泌物培养出细菌。3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）。4由外科医师诊断为切口浅部感染。缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染。,SSI诊断标准,切口浅部感染,术后30天内（若有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：从切口深部流出脓液。切口深部自行裂开
3、或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：体温38；局部疼痛或压痛。临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿。外科医师诊断为切口深部感染。感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染。,SSI诊断标准,切口深部感染,术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物器官腔隙的液体或组织培养有致病菌经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿外科医师诊断为器官腔隙感染。,SSI诊断标准,器官/腔隙感染,头颅脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿胸部：
4、乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染血管：静脉或动脉感染,不同种类手术部位的器官/腔隙感染,清洁切口感染发生率为1，清洁污染切口为7，污染切口为20，严重污染感染切口为40 确切分类一般在手术后作出，但外科医生在术前应进行预测，作为决定是否须要预防性使用抗生素的重要依据。,不同切口感染率有显著不同,高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症等。,容易导致SSI的危险因素,病人因素,术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫
5、生状况差（术前未很好沐浴）、对有用药指征者未用抗菌药物预防等。,术前处理,容易导致SSI的危险因素,手术时间长(3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底等。,手术情况,容易导致SSI的危险因素,SSI的病原菌主要来自病人的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。常见病原菌：葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。,手术部位感染的细菌学,皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而
6、带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。,手术部位感染的细菌学,围手术期抗菌药物的预防性应用,预防用药目的预防手术部位感染包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染,围手术期抗菌药物的预防性应用,围手术期预防用药原则,感染发生机会、后果严重程度预防效果循证医学证据对细菌耐药性的影响经济学评估,手术切口类别手术创伤程度手术部位污染机会
7、和程度可能的污染细菌种类手术持续时间,抗菌药物预防不能代替无菌操作！抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！,手术切口分类,清洁手术（类切口）：手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。,预防用药适应证,2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案中明确规定，以下七种手术患者原则上不得预防使用抗
8、菌药物：腹股沟疝修补术（包括补片修补术）甲状腺疾病手术乳腺疾病手术关节镜检查手术颈动脉内膜剥脱术颅骨肿物切除手术经血管途径介入诊断手术,清洁-污染手术（类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，需预防用抗菌药物。污染手术（类切口）：已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药物。,预防用药适应证,污秽-感染手术（类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，不属预防应用范畴。,预防用药适应证,应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物；头孢菌素列为首选；,抗菌药物品种选择原则,心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术：首选一代头孢；进入腹腔、盆腔空腔脏器的手
9、术：主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛；复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟;下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术：多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑;肝、胆系统手术：可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度分布的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林；,抗菌药物品种选择原则,氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意；应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药；病人对青霉素和头孢菌素类抗菌药物过敏者，针对G+球菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素；针对G-
10、杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如已证明有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行时或已有MRSA寄殖者。器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗菌药物，如添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（如厄他培南）。,抗菌药物品种选择原则,给药方案,应静脉给药，30min滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。,给药方案,静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药万古霉素、氟喹诺酮类需输注较长时间
11、，在手术前12小时开始给药保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度,在手术室给药而不是在病房应召给药。结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天分次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道，2h一次,共用34次即可，不宜连用3天。,给药时机,给药方案,维持时间：覆盖时间包括手术全过程手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次手术时间3小时或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次清洁手术预防用药不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手
12、术必要时延长至48小时,延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。,时机不当（如手术结束后再用药等）时间太长（如择期术后用药多日等）选药不当（如缺乏针对性等）,预防用药易犯错误,尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会。做好术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌等。,预防SSI的其他措施,常见围手术期预防用抗菌
13、药物的品种选择,神经外科,胸外科,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择,普外科,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择,骨科,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择,眼、耳鼻喉、口腔科,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择,泌尿外科,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择,妇产科,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择,图标注解：1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。4我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。5表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择,
