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1、围术期合理用血,我们面临的血源危机-需求急剧增加,医学技术不断发展危重病人手术高难度手术 器官移植肿瘤手术量,大幅度增加,总量供不应求，季节性“血荒”，结构性“缺血”,手术量的增加还有多大空间？,13亿中国人，年心脏手术量：15万2亿美国人，年心脏手术量：38万饮食？人口增长？老龄化？,国家医疗保障体系建立 对医院意味着什么？,温总理：任内完成中国城乡医疗保障体系的建立！,美国：医疗保险支出占GDP的16%商业险、老年险、低收入险；（2009GDP：12794亿美元）英国：国民健康保险商业险，占GDP 1015；法国：公立医院免费，私立付费后“报销”70100，占GDP 12%；中国：？200
2、9GDP:3339亿美元,医疗紧缺资源？,药品？设备？医院？医生？,控制手术用血 刻不容缓,问题,问题一：术中输血的医嘱由谁来下？1、麻醉医生；2、手术医生；问题二：你主要根据什么指标决定是否输血？1、根据出血量；2、根据血流动力学变化；3、根据HB/Hct改变；,麻醉医生的观念更新,掌握术中输血的话语权！具备输血相关知识和诊断设备！掌握出凝血机制的相关知识和鉴别诊断的手段！,卫生部2000年颁布临床输血技术规范,手术病人输红细胞适应症:血红蛋白100g/L，可以不输;血红蛋白70g/L，应考虑输;血红蛋白70100g/L之间，根据患者贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。
3、对那些手术已经完成,即使血红蛋白只有80g/L左右,只要没有出血危险或造血功能障碍,留待术后去恢复。,2006年美国麻醉医师联合会输血指南,大量失血或出现器官缺血征象时监测血红蛋白或红细胞压积。血红蛋白100g/L通常无须输入红细胞。血红蛋白60100g/L是否须输血，应根据是否存在进行性器官缺血、进行性出血、血管内容量不足和氧合不佳等危险因素决定。,目前进一步调整输红细胞指征,目标输红细胞指征：Hb 70 g/L；Hct 25%30%降低Hb、Hct 有诸多好处：降低血粘度，利于微循环 刺激自身RBC的生成 减少血栓形成的机会,知识的更新,传统观念对我们的影响血液=血容量血压不稳要输血失多少
4、补多少,病例一,男性病人，58岁，70公斤，术前HB 14g/L,全麻下行复杂性肝癌切除术，术中出血已经1000ml，经过扩容治疗（输液：万汶500ml、林格氏液1000ml、5%GS 500ml），血压与术前接近，心率120次/分，手术还没完成。手术医生要求输血。你怎么办？,出血量与血红蛋白的换算,计算公式：血液总量7%8%体重（男性75毫升每公斤体重，女性70，小孩80）HCT 3Hb200ml全血制备1单位浓缩红细胞1单位浓缩红细胞体积110ml-120ml浓缩红细胞的每输一个单位红细胞，可提升HB？,出血量的计算,患者体内红细胞总量70kg75ml/kgHCT（5250143)/100
5、 2205ml1000ml血的红细胞总量1000HCT（1000143)/100 420ml血容量补充后，血液稀释。HB计算值（2205 420）100/5250311.33病人根本不需输血,补充并维持血容量！,该病例进展,手术撕裂下腔静脉，瞬间（15分钟内）出血2000ml。血压骤然下降至60/35mmHg。快速输注万汶1000ml，林格氏液2000ml。请示上级医生，是否输血？输什么？输多少？按照上述方法：计算结果为HB=7.03,该考虑的问题,一、是否输血？1、HB已经达到输血指南的边缘，考虑到即使肿瘤已经切除，静脉已经修补好，还会后渗血，应该输血。2、失血时丢失大量凝血因子，故应该补充
6、血浆。3、为了留下诊断依据，必须做实验室检查，包括：血常规（血小板计数）、凝血四项、生化、血气。,该考虑的问题,二、输多少？1、红细胞每输一个单位红细胞，可提升HB？2、血浆血小板补充损失的凝血因子；血小板？3、继续补充胶体，防止毛细血管渗漏三、输血通道？四、其他：体温？循环稳定？输血反应？,手术中急性失血,除非患者由于严重的心肺疾患而无法代偿所失血量，否则不需输血,输注晶体液或胶体液；除非患者已有贫血，心肺功能障碍或失血持续不断，否则不需输注红细胞,提高胶体液的比例，快速恢复患者血容量，可能需要输注红细胞,需要快速恢复患者血容量包括输注红细胞,10g,8g10g,6g8g,6g,根据出血量/
7、HB考虑输血需求,15,1530,3040,40%,手术中大量输血具体方案,24h内输注病人全身血容量3h内替换病人循环血容量一半以上的输血输入的浓缩红细胞20U出血速度150ml/min,首要目标:维持循环容量第二目标:保持血氧携带能力第三目标:恢复凝血和内环境稳定,红细胞悬液+晶体/胶体液为主必要时输注FFP，血小板，白蛋白及冷沉淀,出血基本停止,创口无明显渗血Hct能稳定在20%25%,Hb70g/LPT或APTT正常值1.5倍纤维蛋白原1g/L,血小板5 1010/L,定义,原则,选择,目标,合理容量治疗,原则：首要目标:维持循环容量，维持血压，保障大脑以及重要器官的灌注；（有效血压与
8、人工胶体）第二目标:保持血氧携带能力，得到有效灌注的器官获得有效氧供；（HB目标位：7g，人工胶体）第三目标:恢复凝血和内环境稳定。（还能用人工胶体么？）围手术期、危重病人需要胶体治疗时，优先考虑应用人工胶体，特别是疗效及安全性已经过系统的临床研究验证的新一代6%羟乙基淀粉130/0.4。合理使用人工胶体将有利于把白蛋白、血浆等稀缺的资源用于更需要的病人。,明胶(1915),右旋糖酐(1947),(1974)6%HES 450/0.7,(1978)6%HES 200/0.62,(1979/80)10%,6%HES 200/0.5,(1999)万汶6%HES 130/0.4,人工胶体发展的历史,
9、胶体发展的最前沿产品,不同胶体之间的差别,人工胶体的扩容强度与持久度主要与胶体的分子量和半衰期密切相关,白蛋白与人工胶体,研究对象：腹部手术患者（胃肠、肝胆、胰腺）分组：万汶(n=332)vs 20%白蛋白(n=332)术前所有患者的白蛋白都大于30g/L结论：中等以上手术后（血浆白蛋白大于25g/L）使用万汶与白蛋白治疗并发症发生率无差异，而价格便宜4/5。,27,万汶 用法用量,静脉输注初始10-20ml应缓慢输入，密切观察患者情况每日剂量、输注速度应根据患者失血量、血液动力学参数及稀释效果确定每日最大剂量50ml/kg,围术期合理用血的心得,1、术中基本扩容治疗万汶500ml+林格氏液1000ml2、追加容量治疗（万汶500ml+林格氏液500ml）倍数3、观察出血量达到或者超过15%检查HB/Hct，或者应用计算法估计HB水平4、HB实测值或者计算值接近7g，血压稳定送检血标本查血常规、生化、血气、血乳酸等，并做好输血准备5、HB实测值7g，输红细胞悬液，配合晶/胶体治疗6、输注红细胞悬液10，HB仍无法稳定在7g查血小板计数、出凝血四项,床旁的血气生化检测仪,容易疏忽的问题,输液通道的准备开放有创动脉压、中心静脉压检测体温的保护人工胶体的选择,
