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1、事故调查与预防,2023/6/27,2,目前我国的安全生产形势怎样?,1、事故仍然处于高发期；2、安全生产的基础非常薄弱；3、生产企业的规模小、装备落后；4、人员素质低，安全意识相当落后；,2023/6/27,3,我市2009年各类安全事故的比例,2009年全市共发生各类事故2389起、死亡337人、重伤1570人、直接经济损失2849.5万元。1、生产经营事故50起、死亡48人、6人重伤、直接经济损失1992.6万元，占14%；2、火灾事故936起、3人死亡、无人受伤、直接经济损失507.9万元；3、道路交通事故1368起、死亡283人、重伤1548人、直接经济损失328.7万元，占84%；
2、4、水上交通发生事故3起、3人死亡、无人重伤、直接经济损失9.5万元；5、农业机械发生事故32起、无人死亡、16人重伤、直接经济损失10.8万元。,2023/6/27,4,大家对安全的认识误区,1、基本上停留在是否已经发生了事故，是否可能发生事故；2、别人是这样做了，没出事，所以我也可以这样做；3、以前我经常是这样做的，没出事，所以安全；,2023/6/27,5,主要内容,1.关于事故分类与等级,2.关于事故调查主体,4.关于事故调查的程序,3.关于事故调查的原则与任务,5.关于事故处理,6.关于事故预防,2023/6/27,6,主要内容,1.关于事故分类与等级,2023/6/27,7,事 故
3、 分 类-按行业,1、矿山事故；2、道路、铁路、水上交通和民用航空事故；3、建设工程事故；4、民用爆炸物品和化学危险品事故；5、火灾事故；6、锅炉、压力容器和管道等特种设备事故；7、其他事故。,2023/6/27,8,事 故 分 类-按等级,（一）特别重大事故-30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；（二）重大事故-10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；（三）较大事故-3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损
4、失的事故；（四）一般事故-3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。国务院安全生产监督管理部门可以会同国务院有关部门，制定事故等级划分的补充性规定。,2023/6/27,9,事 故 分 类-按类别,物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息、其他伤害。(20类),2023/6/27,10,主要内容,1.关于事故分类与等级,2.关于事故调查主体,2023/6/27,11,事故调查主体,第十九条特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查
5、组进行调查。重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。,2023/6/27,12,事故调查主体,建议省人民政府规定:原则上统一授权省、市（州）、县（市）安全生产监督管理局组织事故调查组分别对重大事故、较大事故、一般事故进行调查。,2023/6/27,13,事故调查主体,第四十五条特别重大事故以下等级事故的报告和调查处理，有关法律
6、、行政法规或者国务院另有规定的，依照其规定。,2023/6/27,14,事故调查主体,1煤矿安全监察条例第十八条规定：“煤矿发生伤亡事故的，由煤矿安全监察机构负责组织调查处理。”-煤矿重大事故、较大事故、一般事故，均由湖南煤矿安全监察局及其监察分局组织调查组进行调查。,2023/6/27,15,事故调查主体,2民用航空器事故和飞行事故征候调查规定第七条规定：“（一）民航总局负责组织的调查包括：国务院授权组织调查的特别重大事故；运输飞行重大事故；外国民用航空器在我国境内发生的事故。（二）地区管理局负责组织的调查包括：运输飞行一般事故；通用航空事故；航空地面事故；事故征候；民航总局授权地区管理局组
7、织调查的事故”。-民用航空器事故由民航管理局按照管理权限组织调查组进行调查。,2023/6/27,16,事故调查主体,3.铁路法第五十七条的规定：“发生铁路交通事故，铁路运输企业应当依照国务院和国务院有关主管部门关于事故调查处理的规定办理。”,2023/6/27,17,事故调查主体,4消防法第三十九条规定：“火灾扑灭后，公安消防机构有权根据需要封闭火灾现场，负责调查、认定火灾原因，核定火灾损失，查明火灾事故责任。对于特大火灾事故，国务院或者省级人民政府认为必要时，可以组织调查。”-火灾较大、一般事故调查由公安消防机构负责实施，火灾重大事故由省人民政府组织调查组进行调查.,2023/6/27,1
8、8,事故调查主体,5道路交道法第七十三条规定：“公安机关交通管理部门应当根据交通事故现场勘验、检查、调查情况和有关的检验、鉴定结论，及时制作交通事故认定书，作为处理交通事故的证据。”-由公安交通管理部门处理交通事故。涉及有关管理方面的原因时，在公安交通管理部门进行事故认定的同时，由省、市（州）、县（市）人民政府授权省、市（州）、县（市）安全生产监督管理局组织事故调查组分别对道路交通重大事故、较大事故、一般事故进行调查（向省政府建议）。,2023/6/27,19,事故调查主体,6中华人民共和国内河交通安全管理条例第五十一条规定：“海事管理机构接到内河交通事故报告后，必须立即派员前往现场，进行调查
9、和取证。”第五十六条规定：“特大内河交通事故的报告、调查和处理，按照国务院有关规定执行。”-内河交通较大事故、一般事故的调查处理由海事管理机构负责实施，重大内河交通事故由省人民政府组织调查组进行调查。,2023/6/27,20,事故调查主体,注意三点：第二十条上级人民政府认为必要时，可以调查由下级人民政府负责调查的事故。建议省政府规定：中央在湘及省属企业重大事故、较大事故，由省安全生产监督管理局组织调查组进行调查。中央在湘及省、市属企业一般事故，由市（州）安全生产监督管理局组织调查组进行调查。,2023/6/27,21,事故调查主体,自事故发生之日起30日内（道路交通事故、火灾事故自发生之日起
10、7日内），因事故伤亡人数变化导致事故等级发生变化，依照本条例规定应当由上级人民政府负责调查的，上级人民政府可以另行组织事故调查组进行调查。,2023/6/27,22,事故调查主体,第二十一条特别重大事故以下等级事故，事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政区域的，由事故发生地人民政府负责调查，事故发生单位所在地人民政府应当派人参加。,2023/6/27,23,事故调查主体,调查组法定成员单位第二十二条事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则。根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀
11、请人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。,2023/6/27,24,生产安全事故调查牵头部门表,10-29人,依据,1-2人,3-9人,1,县安监局,市安监局,省安监局,公安交警,省安监局,公安部令70号,铁路运输企业,铁路法,海事局,省安监局,国务院令355号,建设工程,民航管理局,火灾,县安监局,公安,县安监局,公安消防,特种设备,技术监督局?,市安监局,市安监局,省安监局,省安监局,省安监局147号,省安监局,其它,县安监局,市安监局,县政府(安监局),市政府(安监局),省政府(安监局),省安监局,2,3,4,5,6,7,航空法,消防法,三定方案,493令 安法,煤监分
12、局,煤监局,国务院296号,省安监局,2023/6/27,25,主要内容,1.关于事故分类与等级,2.关于事故调查主体,3.关于事故调查的原则与任务,2023/6/27,26,事故调查原则与任务,三个基本原则：实事求是、尊重科学的原则及时、准确的原则“四不放过”的原则事故原因没查清不放过，责任人员没处理不放过，整改措施没落实不放过，有关人员没受到教育不放过,2023/6/27,27,事故调查原则与任务,第四条规定事故调查处理应当坚持实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故经过、事故原因和事故损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。,202
13、3/6/27,28,事故调查原则与任务,第二十九条事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告；特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。,2023/6/27,29,事故调查原则与任务,五大基本任务：（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；（二）认定事故的性质和事故责任；（三）提出对事故责任者的处理建议；（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；（五）提交事故调查报告。,2023/6/27,30,事故调查原则与任务,第二十五条事故调查组履行下列职责：（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经
14、济损失；（二）认定事故的性质和事故责任；（三）提出对事故责任者的处理建议；（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；（五）提交事故调查报告。,2023/6/27,31,事故调查原则与任务,第三十条事故调查报告应当包括下列内容：（一）事故发生单位概况；（二）事故发生经过和事故救援情况；（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；（四）事故发生的原因和事故性质；（五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；（六）事故防范和整改措施。事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。,2023/6/27,32,事故调查原则与任务,第二十七条事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组
15、应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。必要时，事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。,2023/6/27,33,事故调查原则与任务,第二十六条规定，事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。,2023/6/27,34,事故调查原则与任务,第三十一条事故调查报告报送负责事故调查的人民政府后，事故调查工作即告结束。事故调查的有关资料应当归档保存。,2023/6/27,35,主要内容,1.关于事故分类与等级,2.关于事故调查主体,4.关于事故调查的程序,3.关于事故调查的原则与任务,2023/6/27,36,事故调
16、查处理程序图,原因分析事故定性责任分析 防范措施 通报会,现场勘察收集材料提取物证证人证言计算损失技术鉴定,接报事故组建调查组制定方案前期调查调查组会议,准备阶段,调查阶段,分析阶段,审理阶段,处理阶段,调查组会调查报告报告审查资料归档,政府批复落实处理公布结果监督检查,2023/6/27,37,主要内容,1.关于事故分类与等级,2.关于事故调查主体,4.关于事故调查的程序,3.关于事故调查的原则与任务,5.关于事故处理,2023/6/27,38,事故处理,包括六个部分：给予事故单位和有关人员行政处罚。对负有事故责任的国家工作人员进行处分。事故单位对本单位负有事故责任的人员进行处理。负有事故责
17、任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。落实防范和整改措施。向社会公布事故处理情况。,2023/6/27,39,第三十二条重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复；特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。,事故处理,2023/6/27,40,事故处理,第三十二条 规定，有关机关应当按照人民政府的批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行行政处罚，对负有事故责任的国家工作人员进行处分。事故发生单位应当按照负责事故调查的人民政府的批复，对本单位负有事故责任的人员
18、进行处理。负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。,2023/6/27,41,事故处理,第三十三条事故发生单位应当认真吸取事故教训，落实防范和整改措施，防止事故再次发生。防范和整改措施的落实情况应当接受工会和职工的监督。安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当对事故发生单位落实防范和整改措施的情况进行监督检查。,2023/6/27,42,事故处理,第三十四条事故处理的情况由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会公布，依法应当保密的除外。,2023/6/27,43,事故处理,行政处罚包括以下几个方面：1.事故单位的罚款（第三十七条事故发生单位对事故发生
19、负有责任的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款；（二）发生较大事故的，处20万元以上50万元以下的罚款；（三）发生重大事故的，处50万元以上200万元以下的罚款；（四）发生特别重大事故的，处200万元以上500万元以下的罚款。）,2023/6/27,44,事故处理,2.事故单位主要负责人的罚款。（第三十八条事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款；（二）发生较大事故的，处上一年年收入40%的罚
20、款；（三）发生重大事故的，处上一年年收入60%的罚款；（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入80%的罚款。）,2023/6/27,45,事故处理,3.暂扣、吊销证照的行政处罚。（第四十条事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照；对事故发生单位负有事故责任的有关人员，依法暂停或者撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书；事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。为发生事故的单位提供虚假证明的中介机构，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照及其相关人员的执业资格；）,2023/6/27
21、,46,事故处理,4.其他违法行为的罚款处罚。（第三十五条、第三十六条）5.其他行政处罚。（如停产整顿、关闭等）,2023/6/27,47,事故处理,注意执法主体的合法性：第四十三条本条例规定的罚款的行政处罚，由安全生产监督管理部门决定。法律、行政法规对行政处罚的种类、幅度和决定机关另有规定的，依照其规定。,2023/6/27,48,主要内容,1.关于事故分类与等级,2.关于事故调查主体,4.关于事故调查的程序,3.关于事故调查的原则与任务,5.关于事故处理,6.关于事故预防,2023/6/27,49,怎么确保安全,不发生事故？,1、对物而言就是如何确保它的稳定状态；2、对人而言是怎样保持清醒
22、的自律意识、对危险状况的一种独醒、对规范操作的坚持、对事故的超前预防。,人是安全生产的核心、关键。,2023/6/27,50,体会一,生于忧患,死于安乐。,2023/6/27,51,2006年11月15日10时25分，位于宁乡县双凫铺镇宁乡兴旺加油站内的宁乡县汇成润滑油经营部发生爆炸燃烧事故。造成 当场炸死5人，受伤3人，直接损失约 300余 万元。,11.15燃烧爆炸事故,2023/6/27,52,事故发生经过,2023/6/27,53,爆炸燃烧事故现场示意图,2023/6/27,54,爆炸,11月15日，四名安装人员违章焊接管道时，引起油罐内的油气发生爆炸燃烧。,因遭到顾客投诉，唐桂英寻求
23、将劣质柴油过滤加工调合成能使用的柴油的方法。经与有关人员联系后，购进大量加工设备、组织有关人员于11月13日起开始在兴旺加油站后坪的汇成经营部内用电焊和气焊违章进行设备和管道安装。,2,2023/6/27,55,3,2023/6/27,56,2023/6/27,57,2023/6/27,58,2023/6/27,59,2023/6/27,60,2023/6/27,61,2023/6/27,62,2023/6/27,63,2023/6/27,64,唐桂英及其四名操作人员严重缺乏安全意识,采取不正当的安全行为,违章操作，导致了事故发生!,原因分析,2023/6/27,65,体会二,细节决定成败。,
24、2023/6/27,66,2005年1月13日17时30分许,湖南同达富科技化工有限公司在租赁的岳麓化工厂车间内，发生8死、6伤的重大爆炸事故，其中人是现场操作人员，人为过路人员，经济损失达433.8万元。给家人和其他人员带来的巨大的伤害和痛苦。,1.13燃烧爆炸事故,2023/6/27,67,1、该企业为长沙市的高新技术企业；,事故背景资料,2、生产的产品是用于空调冷凝管上的水性涂料，含水量90%以上，为非危险化学品，是日本同类产品的替代品；,3、技术负责人为中国科学院化工研究所副所长、高级工程师、博士、全国重点培养的十大青年化工专家。,4、为改善主导产品的性能，经大量试验，需要添加一种危险
25、化学品-叔丁基过氧化氢。,2023/6/27,68,事故发生经过,2005年元月8日，技术负责人在前期试验室成功试制的基础上，组织工人生产叔丁基过氧化氢。应该说生产过程控制还算严格，温度、压力控制也非常到位，较好的完成了产品的生产！,因叔丁基过氧化氢的比重与水相近，略轻于水。经过5天的静置分层、降温后，于元月13日下午，组织分装。,2023/6/27,69,2023/6/27,70,2023/6/27,71,事故原因：该厂相关人员现场进行叔丁基过氧化氢干燥过程中的剧烈滚动等不当操作，造成叔丁基过氧化氢发生碰撞、摩擦，以及硫酸钠干燥升温等综合因素作用下引发的爆炸。,专家组认定,2023/6/27
26、,72,2023/6/27,73,2023/6/27,74,2023/6/27,75,2023/6/27,76,2023/6/27,77,2023/6/27,78,该企业技术负责人具备相当高的专业知识，生产的每个细节、每个环节都组织得相当严谨，而且试验在前，生产在后。为什么还是发生了事故呢？仍然是在最后的细节上没有把握好，让自己及四名工作人员粉身碎骨。,2023/6/27,79,细节决定成败，细节也决定安全。请大家从身边的每一个细节上把握，确保我们的生命财产安全！,2023/6/27,80,体会三,“自以为是”是事故之源。,2023/6/27,81,2007年3月14日7时55分，浏阳市工业园
27、区的湖南以翔化工有限公司叔丁基过氧化氢发生一起化学品爆炸事故。造成4人死亡，3人受伤，经济损失298余 万元。,3.14燃烧爆炸事故,同类事故,2023/6/27,82,1、该企业为浏阳市的高新技术企业；,事故背景资料,2、生产的产品为阻燃剂、交联剂；危险化学品-叔丁基过氧化氢只是一个中间产品；,3、总经理郭成为高级工程师、研究生、我市安全生产方面的青年化工专家。多次参加化工生产项目的安全审查。,4、未经许可，改变生产工艺。,2023/6/27,83,1、在反应釜加入叔丁醇，然后分别一次性加入硫酸和双氧水，加料完毕，升温至一定温度保温反应，在45至76之间分几个阶段保温，总的反应时间8-10小
28、时。2、该工艺通过了专家论证，但是，该工艺存在一些问题：一是反应缓慢，生产时间长；二是产品中含有二叔等杂质，三是废水中带走一些未反应完全的物料和产品，容易发生安全事故。,事故前工艺,2023/6/27,84,未经审批私自改变投料顺序：先在反应釜加入50%双氧水，然后在一定温度下滴加98%浓硫酸作为催化剂。浓硫酸滴加完成后滴加85%叔丁醇进行反应，加料完毕，于36-38 保温反应2小时即可完成。,改变后的工艺,2023/6/27,85,反应釜内有机过氧化物、易燃有机物和氧化剂共存的环境在达到过氧化物自分解温度（78）时导致自加速发热反应而引起爆炸。,现场作业人员操作不当，叔丁醇加料过快，导致反应
29、釜内局部快速放热，温度过高，从而导致1号反应釜内温度失控。,直接原因,2023/6/27,86,2023/6/27,87,2023/6/27,88,2023/6/27,89,2023/6/27,90,以上两起事故有惊人相似之处，都是高学历者，生产同样的产品，都是在做了大量的前期准备基础上，自以为是，对生产过程中安全状态出现了严重的判断失误，导致了事故发生,后果相当严重,令人痛心,如果不这样自以为是，依他们的专业知识,这两起事故完全可以避免发生。,2023/6/27,91,体会四,预则立，不预则废。,2023/6/27,92,安全第一，预防为主！,一方面是怎样做好事故预防的工作 另一方面是当事故
30、发生后，怎样及早地、采取正确的措施，确保事故损失得到有效控制、人员伤亡降到最低。,2023/6/27,93,2004年12月9日20时30分，长沙市天心区黑石铺危险货物站发生一起化学品爆炸事故。死亡1人，损失数百万元。因周边存放了大量的危险物品，如扑救不及时、措施不得当，后果不堪设想。,12.9燃烧爆炸事故,2023/6/27,94,基本情况,1、该货运站始建于50年代，承担着全市危险货物的铁路运输，已安全运行了半个世纪。,2、该站储存了大量的易燃液体、易燃气体、易爆物品。,3、该站有严格的岗位责任制和精准地监控设备。,4、发生事故当天，湘府路施工现场正在推土，并有十几名民工在施工现场。,2023/6/27,95,事故发生经过,值班人员发现气体监测仪全部报警！,值班人员检测监控仪器运转正常，确认气体泄漏事故发生！,采取正确措失报警，并组织附近人员撤离！,爆炸发生！,爆炸,救援得当，损失得到控制！,2023/6/27,96,谢谢大家！,
