外科护理学知识.ppt

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1、,外科护理学知识,水的生理功能,维持容量参与化学反应运输物质调节体温滑润组织,前言,无机盐的平衡,钠的生理作用维持渗透压，细胞外液容量维持神经、肌肉兴奋性参与水代谢和酸碱平衡调节,钾的生理作用维持细胞新陈代谢；维持细胞内液的渗透压（决定性作用）；维持心肌舒张；保持心肌正常兴奋性等维持神经、肌肉兴奋性；与酸碱平衡相互关联和影响。高K+酸中毒；低K+碱中毒,组织细胞,食物,消化系统,营养,内环境,循环系统,氧气,二氧化碳,呼吸系统,血浆、组织液、淋巴,泌尿系统,细胞只有通过内环境才能与外界进行物质交换,稳态原理,皮肤,尿,粪,汗,稳态原理,细胞新陈代谢与外界物质交换,影响,物理性质变化,如温度、渗

2、透压等,化学性质变化,如：PH值等,血浆是怎样维持PH相对稳定的？,正常人血液中的PH通常为7.357.42，变化范围小。,稳态原理,细胞,核,食物中的碱性物质如碳酸钠等,消化系统,碳酸钠,组织液,碳酸、乳酸等,血浆中缓冲物质,H,2,C0,3,NaHCO,3,H,2,C0,3,乳酸,乳酸纳和,H,2,C0,3,C0,2,H,2,O,碳酸钠,碳酸,碳酸氢盐,泌尿排出,NaH,2,PO,4,Na,2,HPO,4,体液失衡病人评估,【护理评估】,生物层面评估心理层面评估社会层面评估,【护理诊断/问题】体液不足或过多。排尿异常尿量及尿比重改变。潜在的危险气体换气不足或过度换气。疲乏、活动无耐力低钾、

3、低钠等所致。知识缺乏。,【护理目标】1.病人体液量恢复平衡。2.病人主诉活动时无乏力症状。3.病人营养状况得以改善。4.病人恢复正常的气体交换型态。病人对体液失衡危险的认知程度增加。6.病人能了解预防体液失衡的相关知识。,【护理措施】体液失衡一般知识,体液的解剖,1.主要成分：水、电解质2.含 量：男性女性 儿童成年老年 瘦人肥胖人 体液总量：男，60%；女，50-55%；新生儿，80%,60%,50%,80%,男性,女性,新生儿,第一节 概述（体液失衡一般知识）,体液分布：细胞内外1.细胞内液（男：40%，女：35%）2.细胞外液（20%）血浆5%，组织间液15%（功能性细胞外液13-14%

4、，无功能性细胞外液1-2%）,体液解剖,体液失衡一般知识,电解质 细胞外液：主要阳离子：Na+主要阴离子：CI-,HCO3-,蛋白质 细胞内液：主要阳离子：K+,Mg+主要阴离子：HPO4-，蛋白质渗透压：细胞内、外液相等 290-310mmol/L,体液解剖,体液失衡一般知识,体液失衡一般知识,水的来源：,（一）水的平衡,1）饮水 1300 mL/D2）食物中含的水 900 mL/D3）代谢产生的水 300 mL/D,主要来源,人体各组织或器官的含水量,（一）水的平衡,水的排出：,1）肾 1500mL/D 尿液2）皮肤 500mL/D 皮肤蒸发 3）肺 400mL/D 呼出的水汽 4）大肠

5、100mL/D 未被吸收的水、消化液5）分泌液 很少 泪液、唾液等,机体能通过调节排尿量，使水的排出量与摄入量相适应，以保持机体的水平衡。,最主要途径,（二）无机盐的平衡,钠（Na）,来源：数量：吸收：代谢：排出：特点：,食盐（主要）6-10 g/D小肠（几乎全部）主要存在细胞外液肾脏（主要）、汗液、粪便,多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿钠）,（二）无机盐的平衡,钾（K）,来源：数量：吸收：代谢：排出：特点：,食物（蔬菜等）2-4 g/D消化道主要存在于细胞肾脏（主要）、粪便,多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）,（三）渗透压平衡,生理意义维持体液容量影响水的交换晶体渗透压正常值280-310

6、mmol/L(2血Na+)血浆胶体渗透压正常值(2-27mmHg或34-37cmH2O)胶体渗透压kpa=(白蛋白g/L 0.5 5球蛋白g/L 0.143）0.1333,、可增高神经、肌肉应激性；、缺乏时，神经、肌肉应激性下降。Ca+、Mg+、H+可降低神经、肌肉应激性；Ca+、Mg+、H+缺乏时，神经、肌肉应激性增高。电中性定律 体液中阳、阴总量相等;膜两侧渗透压相等。ECF中Na+与l-、HCO-总和间恒定关系。,注意：,体液平衡的调节,主要脏器：肾主要机制：神经-内分泌系统 1.垂体后叶-抗利尿激素恢复和维持体液的正常渗透压。2.肾素-醛固酮恢复和维持血容量。,调节过程机体缺水-渗透压

7、增加：口渴-饮水 抗利尿激素增加-少尿缺水-血容量减少：肾灌注压降低-肾小球滤过滤降低-肾素-醛固酮:保 交感神经兴奋,钠水排氢钾,酸碱平衡的维持,正常范围：pH=7.40 0.05酸碱平衡的调节系统：肺，肾 肺：呼吸调节 HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1 CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3-即调节血液中的呼吸成分-PaCO2-H2CO3,肾：调节固定酸和过多的碱 调节机理 1.H+-Na+交换 2.HCO3-重吸收 3.分泌NH3 与H+结合成NH4+排出 4.尿的酸化而排出H+,体液平衡在外科的重要性,外科临床工作中经常遇到影响外科病的治疗效果,四个平衡四个稳定三个间隙

8、两种力一个环境,第二节 体液代谢的失调,体液代谢的失调的种类1.容量失调：体液量等渗减少或增加（缺 水或水过多）2.浓度失调：细胞外液水分增加或减少，渗透压改变（低钠血症或高钠血症）3.成分失调：细胞外液除钠以外的离子改变,不影响渗透压（低钾.高钾，酸.碱中毒),缺水时的体液分布,高渗性缺水,等渗性缺水,低渗性缺水,正常体液容量,ECF,（一）等渗性缺水,等渗性缺水：又称急性或混合性缺水病因：1.消化液急性丧失（呕吐、肠瘘等）2.体液丧失在感染区或软组织内（腹腔感 染或大面积烧伤等）体液改变特点：水和钠成比例丧失,血清钠正常,渗透压正常。早期主要为细胞外液减少,血容量降低,晚期细胞内液也减少。

9、调节过程：肾素-醛固酮-钠水重吸收,等渗性缺水的临床表现：一般表现：尿少，厌食，恶心，乏力，皮肤干燥松弛，舌干燥，眼球下限等，但口不渴。缺水5%体重（丧失ECF2%），为血容量不足的表现，即脉搏细速，肢端发凉，血压不稳或下降。缺水6-7%体重（丧失ECF30-3%），休克加重，常合并有代谢性酸中毒，如丢胃液氯，可有代碱。,等渗性缺水的评估：1.病史：2.临床表现：3.实验室检查：尿比重升高，血液浓缩,等渗性缺水的治疗1.去除病因2.补充血容量：补什么？等渗液（即平衡盐溶液：1.86%乳酸钠：氯化钠溶液1：2;1.25%碳酸钠：氯化钠溶液1：2）。补多少？补丧失量3000ml左右/60kg，快速

10、。另外加补当日需要量2000ml和氯化钠4.5g,（二）低渗性缺水,低渗性缺水 又称慢性或继发性缺水主要病因：1.胃肠道消化液持续丧失。如呕吐、肠瘘2.大创面慢性渗液3.肾排水钠过多（如应用排钠利尿剂）4.等渗性缺水治疗时补充水分过多,体液变化的特点：1.水和钠同时缺失2.缺水少于缺钠3.血清钠低于正常范围4.细胞外液呈低渗状态,低渗性缺钠是机体的调节过程：.抗利尿激素分泌减少-尿量增加.组织间液入血-血容量增加.血容量减少-肾素-醛固酮-吸收钠,氯,水-尿量少，尿氯化钠降低。.血容量减少-垂体抗利尿素增加-尿少。.血容量明显下降-休克,临床表现：随缺钠多少而异 轻度缺钠 Na+135mmol

11、/L,缺NaCl 0.5g/kg 软弱无力，头晕，手足麻木，尿钠减少。中度缺钠 Na+130mmol/L,缺NaCl 0.5-0.75g/kg，恶心，呕吐，视力模糊及低血容 量表现，尿中几乎无钠，氯。重度缺钠 Na+120mmol/L,缺NaCl 0.75-1.25g/kg,神志不清,肌痉挛,反射减弱,休克,低渗性缺水的评估 病史 临床表现 实验室检查：.尿钠,氯降低，尿比重降低.血清钠降低.RBC，HB，Ht升高.NPN，BUN升高,低渗性缺水的治疗 去除病因 补液：补什么？含盐溶液或高渗盐水 补多少？轻、中度缺钠根据程度估计补(17mmolNa=1gNa)缺钠量体重/2+4.5(1/2+4

12、.5g)怎么补？先快后慢，分次补足重度缺钠：休克者先补足血容量，改善微循环（先晶后胶），再补高渗液补钠量mmol=血钠正常值血钠测得值体重0、6（女0、5）注意:NaHCO3、K+补充,（三）高渗性缺水,高渗性缺水 又称原发性缺水主要原因：1.水的摄入不足，如食道癌 2.水分丧失过多，出汗烧伤等体液变化特点：1.水钠同时丧失,缺水多余缺钠 2.血清钠升高 3.细胞外液渗透压升高,机体调节过程：1.下丘脑口渴中枢兴奋-口渴-饮水2.细胞外高渗-抗利尿激素-少尿3.血容量减少-肾素-醛固酮-钠水重吸收4.细胞外高渗-细胞内水外移,高渗性缺水的临床表现 主要为口渴.轻度缺水：2-4%体重，仅有口渴.

13、中度缺水：4-6%体重,极度口渴,乏力,尿少,尿比重高,唇干舌燥,皮肤干皱,眼凹,烦躁.重度缺水：6%体重，精神过度兴奋（狂躁，谵妄，幻觉等）昏迷,高渗性缺水的评估病史：临床表现：实验室检查：1.尿钠升高 2.尿比重升高 3.RBC，HB，Ht升高 4.血清钠升高 150 mmol/L,高渗性缺水的治疗去除病因补液1.补液种类：低渗液（0.45%氯化钠）2.补液量：*：根据体重百分比，每丧失1%补400-500ml*：按血清钠浓度计算,补水量ml=血清钠测得值血清钠正常值体重4（分两天补给）注意：适当补钠及补钾,水中毒,水中毒 又称水过多或稀释性低血钠病因：摄入水过多，输液过多，肾功不全临床表

14、现：急性水中毒：脑水肿的表现慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡 等，常被原发病掩盖。治疗：限制入水，增加排水，防重于治。,缺水间的相互关系,小结：,问题,问题,二、钾的异常,血钾浓度：低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L高钾血症：血清钾高于5.5mmol/L,低钾血症,低钾血症的常见原因：1.长期进食不足2.应用利尿剂 3.补液未补钾静脉营养未补钾4.呕吐，肠瘘等丢钾5.钾向细胞内转移,临床表现1.肌无力-软瘫等2.消化道症状-口苦、恶心呕吐、肠麻痹3.心脏传导及节律异常，心电T波低平双向倒置，S-T降低，QT延长，U波出现4.碱中毒 反常性酸尿即低钾时可出现碱中毒，但尿呈酸性(2Na+.

15、1H+3K+；Na+.H+Na+.K+),低钾血症,评估：病史，症状，化验，心电治疗：去除病因，补充KCl判断补钾量：40ml/h）,低钾血症,三、酸碱平衡的失调,反映酸碱平衡的三大基本要素:1.pH(酸碱度),2.HCO3-(代谢因素),3.PaCO2(呼吸）种类：代酸、代碱、呼酸、呼碱、混合性失调代偿情况 部分代偿、代偿、代偿过度,代谢性酸中毒,代谢性酸中毒：HCO3-原发性减少阴离子空隙-未定阴离子（血浆钠浓度减区HCO3-CI-浓度,10-15mmol/L）病因：1.碱失多，阴离子空隙正常：腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘等致 HCO3-丧失。肾小管泌H+失常。体液中加入HCL。2.酸生多，阴离

16、子空隙增大：乏氧等致体内有机酸生成过多。肾功不全排H+障碍 3.肾功不全排氢少,机体调节过程1.HCO3-减少-H2CO3增加-CO2增加-PaCO2升高-呼吸中枢兴奋-呼吸深快-H2CO3减少-代偿性代谢性酸中毒。2.肾碳酸酐酶和谷氨酰酶活性升高-NH3+H+=NH4+-H+减少-NaHCO3重吸收增加-代偿性代谢性酸中毒。,代谢性酸中毒的临床表现轻症时,为原发病的表现重症时，疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁，呼吸深快、酮味，面色潮红，心率加快，血压偏低，昏迷等,代谢性酸中毒的评估：三要素(血气分析)治疗：去除病因纠酸：HCO3-16-18mmol/L无需给碱性液 HCO3-10 mmol/

17、L立即补碱性液 所需HCO3-量mmol=HCO3-正常值测得值体重0.4(2-4小时补一半）5%NaHCO3 20ml含Na+和HCO3-各12mmol,问题,需什麽、补什麽？需多少、补多少？缺什麽、补什麽？缺多少、补多少？,原则恢复血容量。纠正缺氧。纠正酸碱中毒。纠正成分失调。,【外科补液护理措施】体液不足的评估。体液过多的评估。保护肾功能。治疗原发疾病，促进器官功能的恢复。体温过高的危险。对气体交换障碍的危险。全面纠正水、电解质、酸碱失衡。给病人、家属以心理支持。,第三节外科补液实施护理方案,一、定量（输液总量）（一）生理需要量（二）已经丧失量（三）额外丧失量,（一）生理需要量,每日水的

18、生理需要量估算,体 重 A（第一个kg）B（第二个kg）C（其余体重kg）,需 水 量 100ml/(kg.d)50ml/(kg.d)20ml/(kg.d),1.公式计算法,A(kg)100ml+B(kg)50ml+C(kg)20ml；大于65岁C项应改为15ml/（kg.d）；婴儿及儿童体重10kg，日需水量按实际体重（kg）100ml算；体重 20kg，按A（kg）100ml+其余体重（kg）50 ml计算。,2.基础需要量计算法,5%10%GS 1500ml5%GNS 500ml10%KCl 3040ml基础需要量 2000ml,（二）已丧失量：指在制定补液计划前已经丢失的体液量，可按脱

19、水程度补充。需补充的液体量为体重的轻度2%-4%，中度4-6%，重度6%以上。,（三）继续丧失量：有称额外丧失量，包括外在性内在性丧失。外在性失液，应按不同部位消化液中所含电解质的特点，尽可能等量、等质地补充。内在性失液，如腹（胸）腔内积液、胃肠道积液等虽严重但并不出现体重减轻，因此须根据病情变化估计补液量；体温每升高1，将自皮肤丧失低渗液3-5ml/kg;,成人体温达40，需多补充600-1000ml液体；中度出汗约丧失500-1000ml液体（含钠1.25-2.5g);出汗湿透一套衣裤约丧失1000ml;气管切开者每日经呼吸道蒸发的水分约为800-1200ml。,二、定性:高渗性脱水以补充

20、水分为主；低渗性脱水补充钠盐为主，严重者可补充高渗盐溶液；等渗性脱水补充等渗盐溶液。严重代谢性酸碱失衡，需碱性或酸性液体纠正。,三、定时(定速),输液速度:据病人年龄和不同疾病的需要而异。如休克病人先以20ml/kg（NS或2：1液）1/2-1小时内输完，生理需要量和额外丧失量/12-16小时内输完。输液速度计算（滴数/分）：输液总量（ml）输液时数=ml/h。ml/h 60=ml/min。ml/min15=滴数/分。,四、液体疗法监护,神志脉搏血压尿量周围循环血气分析血清钠水平,五、补液途径选择,1、口服补液2、皮下补液3、胃管补液4、骨髓补液5、静脉补液,支持脏器功能,1.GIK溶液（葡萄

21、糖-胰岛素-氯化钾）2.FDP（1-6二磷酸果糖）3.改善通气功能4.氧疗5.纠正酸中毒，防止碱中毒6.利尿剂,控制感染血管扩张剂肾上腺皮质激素弥散性血管内凝血的治疗,其他疗法,【健康教育】加强老人、婴幼儿体液失衡防治。正确评估每日需量，注重丧失量补充。体液失衡发病因素和原发病治疗。定期监测病人治疗期间的血电解质浓度和血气分析结果。选教体液对人体健康的重要性。,水电解质酸碱代谢失衡病人教育程序：评估学习需求（病人要学什么）确定教育目标（护士要教什么）制定教育计划（护士用什么来教）实施教育计划（护士怎么教）评价学习效果（病人学到了什么）,维持容量,体液是人体重要组成部分。,体液的生理功能,水是卫

22、士泪冲刷尘沙腹泻排毒素,体液的生理功能,水是化学兵:物质氧化、还原、水解后吸收,体液的生理功能,水是润滑剂泪液润滑眼球唾液润滑口腔,体液的生理功能,水是运输兵水在体内循环运送营养、排除代谢产物,体液的生理功能,调节体温机体产热2400-2700大卡/天，能煮沸20kg凉水。,体液的生理功能,饮水方法定时：200ml-300ml/次，3-4次/日（晨起、两餐之间）。,饮水不要等口渴时。,体液的生理功能,晨起应服淡盐水一杯。,体液的生理功能,最好饮新鲜白开水（20C-25C）。提倡多喝新鲜凉开水！,体液的生理功能,尤其向小儿推荐的饮水温度20C-25C或40C-45C。,体液的生理功能,营养支持病

23、人的护理,机体对营养的正常需要,目的：1、保证机体的生长和发育；2、补充代谢的消耗；3、增强抗病能力和延长寿命。,外科病人营养缺乏的原因,（一）术前营养不足 1摄入和吸收不够；2消耗和丧失过多（二）手术过程中和术后的丢失 手术、创伤应急后的神经内分泌变化使体内三大营养素处于分解代谢增强而合成代谢降低的状态。,饥饿时的代谢变化,内分泌代谢变化 饥饿 血糖 胰岛素 糖原分解 糖生成 胰高血糖素 儿茶酚胺 糖异生+蛋白质分解 长期 _ 脂肪水解供能,Types of malnutrition,Malnutrition overfeeding underfeedingProtein-energy ma

24、lnutrition energy malnutrition(marasmus)protein malnutrition(kwashiorkor)protein-energy malnutrition(marasmus kwashiorkor),营养不良的分类,能量缺乏型，以人体测量指 标下降为主,蛋白质缺乏型，蛋白质、能量缺乏 表现：血清蛋白 类水平降低及 全身水肿,PEM体重下降虚弱低蛋白血症水肿,marasmus体重/身高低脂肪储存减少肌肉组织萎缩血浆蛋白正常,Kwashiorkor内脏蛋白丢失脂肪储存正常低蛋白血症 水肿,Nutritional Assessment,History A

25、nthropometric measurementsLaboratory investigations,Nutritional Assessment,History Dietary historySignificant weight loss within last 6 months 15%loss of body weightcompare with ideal weightBeware the patient with ascites/oedema,Anthropometry Weight for Height comparisonBody Mass Index(10%decrease)T

26、riceps-skinfold(TSF)Mid arm muscle circumference(AMC)Bioelectric impedance,Nutritional Assessment,理想体重:身高165cm 身高(cm)105身高165cm 男性:（身高105）0.9 女性:（身高100）0.9,Lab investigationsalbumin 30 g/l（白蛋白）pre-albumin 120 mg/ltransferrin 1.0 g/l（转铁蛋白）total lymphocyte count 1200/mm3Skin anergy testing,Nutritional

27、 Assessment,营养不良的诊断,营养支持的基本指征,近期体重下降大于正常体重的10;血清白蛋白 30g/L;连续7天以上不能正常进食；以明确为营养不良；可能产生营养不良或手术并发症的高危病人,能量储备及需要,能量储备 糖原、蛋白质、脂肪三大物质生理能量 碳水化和物4.0 kcal/g 脂肪9.0 kcal/g 蛋白质 4.0 kcal/g非蛋白质热卡(non-protein calorie,NPC)-由糖类，脂肪代谢所产生的热量称NPC。,总能量需求,（一）基础能量消耗（basal energy expenditure,BEE)男：女：H为身高（cm），W为体重（kg），A为年龄（岁）

28、（二）实际能量消耗（actual energy expenditure,AEE)AEE=BEE AF IF TFAF(active factor)活动因素IF(injury factor)手术、创伤因素TF(thermal factor)发热因素（三）静息能量消耗（rest energy expenditure,REE)(四）简易估算:Energy required=Basal+additional secondary to illnessBasal-30 to 35kcal/(kgd),Methods of Nutritional Support,肠道外营养（parenteral nutri

29、tion,PN）肠道内营养（enteral nutrition,EN）,EN,EN,PN,PN,20%,20%,80%,80%,70年代,90年代,肠外与肠内营养应用比例,enteral nutrition（EN),definition：指经过口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。,对肠功能有重新认识,1980s Alexender 烧伤病人的肠源性感染Wilmore 肠是应激反应的一个中心器官肠细菌易位Bacterial translocation,More physiologicLess complicationsGut mucosa preserved No bacteria

30、l translocationCheaper,Enteral Feeding is best,肠内营养应用准则,“When the gut works,and can be used safely,use it”“当肠道有功能时，就应当利用它”,肠内营养的适应证,凡有营养支持指征、有胃肠道功能并可利用者都可接受。包括：（1）吞咽和咀嚼困难者；（2）意识障碍或昏迷、无进食能力者；（3）消化道疾病稳定期；如消化道瘘、短肠综合征、炎性肠疾病和胰腺炎等；（4）高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人；（5）慢性消耗性疾病,肠内营养的禁忌证,肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻及休

31、克均为其禁忌证；吸收不良者当慎用。,经肠营养用膳食的分类,1、大分子聚合物 包括自制匀浆膳和大分子聚合物制剂2、要素膳(Elemental diet,chemically defined diet)3、特殊配方制剂(Medical food,disease-specific products)4、组件配方（调节性制剂）(module diet),肠内营养投给方法,口服分次投给重力持续滴注机械连续输注（推荐方法）,肠内营养泵及肠内营养剂,管饲途径,鼻胃管鼻十二指肠鼻空肠管胃造口手术，经皮胃镜造口(PEG)腹腔镜胃造口肠造口手术，穿刺置管，经皮胃镜肠造口(PEJ)腹腔镜肠造口,鼻饲管,胃管,经肠营

32、养,肠吸收状况,较差,良好,要素膳,整蛋白膳,管饲 6w,肠造口,是,否,鼻肠管,管饲喂养,误吸可能,有,否,鼻十二指肠管或鼻空肠管,鼻胃管,营养供给是否适量,继 续,可 以,不 足,加肠外营养,Complications of enteral feeding,12%overall complication rateGastrointestinal complicationsMechanical complicationsMetabolic complicationsInfectious complications,Complications of enteral feeding,Gastro

33、intestinalDistensionNausea and vomiting DiarrhoeaConstipationIntestinal ischaemia,Complications of enteral feeding,InfectiousAspiration PneumoniaBacterial contamination,Complications of enteral feeding,MechanicalMalposition of feeding tubeSinusitisUlcerations/erosionsBlockage of tubes,肠内营养的并发症,机械性并发

34、症感染并发症胃肠道并发症代谢并发症,机械性并发症,鼻咽部和食管粘膜损伤 喂养管质硬、管径粗、置管时用力不当 喂养管阻塞 营养液未调匀、质稠、凝结、管径细等,感染并发症,误吸或吸入性肺炎 多见于经鼻胃管喂养者 原因：为排空迟缓、喂养管移位、体位不当、咳嗽和呕吐反射受损等。腹膜炎 偶见因空肠造瘘管滑入游离腹膜腔及营养液流入而病发。,胃肠道并发症,最多见的并发症，包括恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等，其中最常见的是腹泻，占肠内营养治疗5 30。原因：伴同用药、肠内营养剂的类型、渗透压、污染、输注速度过快。,代谢并发症,高血糖水电解质代谢紊乱,肠内营养并发症的护理（1）,1、预防误吸针对误吸或吸入

35、性肺炎体位：伴意识障碍、为排空迟缓、鼻胃管、胃造瘘半卧位 鼻肠管或空肠造瘘者随意体位估计胃内残留量 每4h 100150ml,应延迟或暂停输注病情观察2、保护鼻咽部粘膜、皮肤 长期留置鼻胃（肠）管者油膏涂拭,肠内营养并发症的护理（2）,3、减少胃肠道不适控制营养液的浓度、渗透压：从低浓度开始调节营养液的温度：接近体温为宜避免营养液污染、变质：现配现用，清洁无菌、室温下应小于6至8小时。伴同用药的应用：适当稀释。控制营养液的输注量和速度：从少量开始，250500ml/d，57d内逐渐达到全量。,肠内营养并发症的护理（3）,4保持喂养管在位、通畅妥善固定喂养管避免喂养管扭曲、折叠：定时冲洗喂养管

36、每4h用2030ml温开水或生理盐水冲洗。5、及时发现并处理并发症,肠外营养(parenteral nutrition),肠外营养:通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。全胃肠外营养:当病人被禁食，所需营养素均经过静脉途径提供时，称之为全胃肠外营养（total parenteral nutrition,TPN),肠外营养的适应证,凡出现下列病症而有胃肠道不能充分利用时可考虑PN。包括：（1）营养不良；（2）胃肠道功能障碍；（3）因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入不足；（4）高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人；（5）抗肿瘤治疗期间必须注意：病人伴有严重水电解质、酸碱失衡、

37、出凝血功能障碍或休克，应先予纠正，待内环境稳定时再考虑PN。,输注方法,全营养混合液（total nutrient admixture，TNA，又称为“全合一”all in one,AIO）单瓶输注,“全合一”输注的优点,1、操作过程减少，避免污染2、容器密封，避免气栓3、有利于营养物质获得更好的代 谢和利用，减少代谢并发症4、减轻工作量5、提高了经外周输注的可能性,Two main forms of parenteral nutrition,Peripheral Parenteral NutritionCentral(Total)Parenteral NutritionBoth differ

38、 in,composition of feedprimary caloric sourcepotential complicationsmethod of administration,Peripheral Parenteral Nutrition,Given through peripheral veinshort term use mildly stressed patientslow caloric requirements needs large amounts of fluid contraindications to central TPN,What to do before st

39、arting TPN,Nutritional AssessmentVenous access evaluationBaseline weightBaseline lab investigations,Venous Access for TPN,Need venous access to a“large”central line with fast flow to avoid thrombophlebitis,Long peripheral linesubclavian approachinternal jugular approachexternal jugular approach,Supe

40、rior Vena Cava,肠外营养途径的选择,一、周围静脉 简便 安全 静脉炎 反复穿刺 流量小,肠外营养途径的选择,二、经周围静脉中心静脉插管（PICC）浅静脉，上肢远端，直视 成功率高，并发症少管径细，长，阻力大，易堵塞，需用输液泵静脉炎发病率高粘贴固定，四肢活动 容易移位,三、中心静脉输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的痛苦需要熟练的置管技术，严格的无菌条件容易导致气胸、导管败血症等并发症,肠外营养途径的选择,置管并发症感染并发症代谢并发症,TPN 并发症,与静脉穿刺有关的并发症,气胸血管损伤胸导管损伤空气栓塞导管错位或移位血栓性浅静脉炎,感染并发症,穿刺部位感染导管性感染或脓毒

41、症,代谢并发症（1）,1、非酮性高渗性高血糖性昏迷常见原因：单位时间内输入过量的葡萄糖或胰岛素相对不足。临床表现：血糖升高（22.233.6mmol/L)渗透性利尿（1000ml/h)、脱水、电解质紊乱、中枢神经系统功能受损，甚至昏迷。处理：停输葡萄糖、输入低渗或等渗氯化钠，内加胰岛素。,代谢并发症（2）,2、低血糖性休克临床表现：心率加快，面色苍白、四肢湿冷、乏力，严重者休克。处理：立即推注高渗葡萄糖溶液。3、高脂血症或至防潮在综合征临床表现：发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血肝脾肿大、骨骼肌疼痛等。4、肝胆系统损害,肠外营养并发症的护理,1、输液护理维持水电解质平衡控制输液速度：葡萄糖

42、应小于5mg/(kgmin)20脂肪乳剂250ml约输注45h.2、导管护理：局部消毒、保持通畅3、TNA液的保存与输注：4 24h4、高热病人的护理：与营养素产热有关者多自行消退。,外科感染病人的护理（Surgical Infection Care）,surgical infection,A surgical infection is an infection that(1)is unlikely to respond to nonsurgical treatment(it usually must be excised or drained)and occupies an unvascul

43、arized site.,外科感染的特点：大部分是由几种细菌引起的混合感染。多数有突出和明显的局部症状。病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓、坏死、愈合后形成瘢痕影响功能。,一、分类(classification）：（一）、病因分类（Etiological classification）,1、非特异性感染(nonspecific infection)如疖、痈、丹毒、急性胰腺炎、阑尾炎等。常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆 菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。2、特异性感染(specific infection)：结核、破伤风、气性坏疽。,（二）、病程分类（Progress classificat

44、ion）1、急性感染（Acute infection）：病程小于三周 2、慢性感染（Chronic infection）：病程大于二月 3、亚急性感染（Subacute infection）：病程三周 二月,（三）、其他分类：1、原发性感染 2、继发性感染 3、混合性感染 4、二重感染5、条件性感染 6、医院内感染,二、病因（Etiological factor）：（一）致病性微生物（细菌、真菌、原虫等）粘附因子、荚膜或微荚膜 胞外酶、外毒素、内毒素 病菌数量,（二）人体的防御能力,1、局部情况：皮肤粘膜缺损；导管阻塞；局部组织缺血；皮肤粘膜病变；2、全身情况：严重病变（休克、糖尿病、尿毒症、

45、肝衰）特殊治疗（激素、化疗、放疗）严重营养不良及爱滋病病人人体的三大屏障：机械屏障、理化屏障、免疫屏障,四、病理变化(Pathological change)：,（一）非特异性感染（转归）1、炎症好转 2、局部化脓 3、炎症扩散 4、转为慢性炎症（二）特异性感染 1、结核感染 2、破伤风、气性坏疽感染 3、真菌感染,五、诊断(diagnosis),（一）临床表现(Clinical situation)局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍。病理基础：充血、渗出、坏死。全身症状：轻者无全身症状。发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。器官-系统功能障碍：休克、肾衰

46、、呼衰、心衰等特异性表现：如破伤风的苦笑面容、气性坏疽的皮下捻发音,（二）辅助检查(Assist examination)：1、化验检查：血常规、尿常规、细菌培养药敏、肝功、肾功、蛋白、免疫等2、影象学检查：B超、X线、CT、MR等 3、诊断性穿刺：,六、治疗（Therapy）：原则：局部治疗与全身治疗并重 去除感染病因和毒性物质（脓液、坏死物质）增强人体的抗感染和修复能力（一）局部治疗,1、患部制动休息 2、外用药 3、物理疗法（热敷、超短波、红外线理疗）4、手术治疗（脓肿切开引流、严重感染器官的切除。深部脓肿可在B超、X线引导下作穿刺引流）,（二）全身疗法：,1、支持疗法：休息 加强营养高

47、热量、高维生素C.B.降温 输血、输液、输蛋白免疫疗法糖皮质激素治疗2、抗菌素治疗3、多系统器官功能衰竭的防治4、中药治疗,第二节：软组织的急性化脓性感染一、疖（furuncle)，俗称疔疮（一）病因：大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染（二）、病理：一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。常扩散至皮下组织，常见于头、面、背、腋窝、腹股沟、会阴等毛囊及皮脂腺丰富的部位。不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖称之为疖病。,（三）、临床表现：红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、脓栓脱落、排脓、炎症消失、愈合。位于“危险三角区”的疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦引起颅

48、内感染，故不能挤压。,疖病,（四）预防：注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。（五）治疗：早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有波动感时可切开引流；口服抗菌素。,二、痈(carbuncle)（一）、病因：金黄色葡萄球菌感染（二）、病理：多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。特点：多个脓头；多发生在颈部、背部等皮肤厚韧的部位。颈后痈俗称“对口疮”、背部痈俗称“搭背”。多见于免疫力低下的老人和糖尿病病人。,（三）临床表现 局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排除，中央塌陷如“火山口”状。全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数。,（四）治疗：全身治疗：休息、营养、镇痛剂

49、、抗菌素。局部治疗：早期热敷，鱼石脂软该膏外敷；有脓液形成时切开引流，“+”“+”切口，深达筋膜，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞。,疖、痈的护理要点,保持疖、痈周围皮肤清洁，防止感染扩散。避免挤压未成熟的疖、痈或感染病灶，尤其是“危险三角”的疖，避免感染引起颅内化脓性感染。伴有全身反应的病人，注意休息，加强营养。严格无菌操作，痈的创面、脓肿切开引流者，应及时换药，可服生肌散，促进肉芽生长。,脓肿切开引流,三、急性蜂窝织炎（acute cellulitis),（一）病因：致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌。（二）病理：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫

50、性化脓性感染。特点是：病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。,（三）临床表现：,局部：浅表蜂窝织炎 红肿、剧痛明显，向四周迅 速扩 散，病变部位与正常组织界限不清，中央部分常坏死；深部蜂窝织炎 局部水肿、深压痛、全身症状重。新生儿皮下坏疽 是一种由金黄色葡萄球菌引起 的急性蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时 有波动感。,产气性皮下蜂窝织炎 由厌氧菌（肠球菌、兼性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌）引起。局部：进行性的皮肤、皮下组织及深筋膜坏死，脓液恶臭，局部有捻发音。全身：高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数；口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延