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1、大量出血与大量输血病人的管理,一、定义1大量出血一次出血2000-4000ml连续出血4000-8000ml以上足月妇娠时血流至胎盘700m/min，产妇的全部血液在7-10min可全部流完。2大量输血一次输血量超过病人血容量的1.5倍以上1n内输血量相当于病人血容量的1/2,3正常人体内的全血量成人的总血量约占体重的7-8%幼儿的总血量约占体重的9%成人70-80 ml/kg儿童或婴儿80-90 ml/kg参与循环的血量占全身血量的70-80%，其余的则贮存在肝、脾内,4认识RBC有多少？RBC是血液中数量最多的一种血细胞正常成人静脉血的RBC男：4.56.51012/L女：3.85.810
2、12/L正常成人静脉血的HCT男：0.400.51女：0.350.45,5、认识RBC的运输能力有多大？RBC运输的O2约为溶解于血浆中的70倍RBC运输的CO2约为溶解于血浆中的18倍,二、失血的生理反应1动脉血氧含量（PaO2）氧与Hb结合形成氧合血红蛋白（HbO2），二者既能迅速结合，亦能迅速离解血液流经肺时，氧从肺泡弥散入血，与Hb结合血液流经组织时，氧从循环末梢弥散入组织细胞Hblg可结合氧1.341.39 ml每1000 ml动脉血可向组织供氧200 mlHb严重缺乏,HbO2减少,paO2下降,2.对组织灌流的影响失血使Hb降低、HbO2减少、HCT降低、血粘度下降、末梢循环血量
3、增加机体的代偿功能首先是心率增加、然后是每搏量增加当Hb100g/L、HCT30%时、是HbO2的峰值，血氧运输量（DO2）增加、是维持组织供氧的理想水平,3失血与心肌缺血缺血性心脏病、急性大量出血、心搏量增加、心肌耗氧量增加，发生心肌缺血的危险性增加失血使Hb70g/L时，HCT降低，后负荷减少、血粘度和血管阻力下降严重失血HCT在16-21%时，ECG监测ST段下降，是病人耐受失血的最低安全界限,4失血与症状轻度失血，Hb80g/L，维持正常循环血量健康者无症状，严重失血，Hb40g/L，循环血浆量明显增加、心脏负荷达到极限，心功能不全时，快速输血、容易心衰和肺水肿。,5失血量达血容量50
4、%以上，不复苏是致命的，而失血达30-50%血容量的低血压处于失代偿休克状态即接近死亡,三、失血的生命征变化,发生大量出血时，进行输液治疗，维持正常循环血量，但此时不仅存在心肌缺血、当出血量超过循环血量两倍时，均有乳酸升高，需要处理当循环血量不足时，病人对麻醉药的耐受量显著降低有时少量局麻药注入硬膜外腔可导致严重并发症，甚至心跳骤停,四、失血量和自身残留量1仪器检测血容量目前多采用放射性核素标识法测定2计算血容量和血浆量血容量（ml）=体重（kg）70ml/kg血浆量（ml）=血容量（ml）(1.0-HCT值)例如：体重70kg病人、HCT0.42计算结果：血容量（ml）=70kg70 ml/
5、kg=4900 ml血容量（ml）=4900（1.0-0.42）=2842 ml,3按HCT值变化计算失血量失血量（ml）=体重（g）7%（术前HCT-术中HCT/术前HCT）例如：60kg病人、术前HCT40%，术中HCT28%，计算结果：失血量60007%（40-28）/40=1260 ml失血病人HCT下降4%失血量500 ml,4自身血残留量大量出血后自身血残留量的比例,五、输血时机1输血标准（1）传统的指征：Hb100g/L或HCT30%（2）卫生部2000年手术及创作输血指南Hb100g/L，不必输血Hb70g/L应考虑输浓缩红细胞Hb70-100g/L根据病人代偿能力、一般情况和
6、脏器器质性病变情况而定是否输血急性大出血、出血量30%血容量，可输全血,（3）卫生部2000年内科输血指南红细胞：慢性贫血及缺氧、Hb60g/L或HCT0.2时可考虑输注全血：内科急性出血或出现失血性休克并伴有缺氧症状、Hb60g/L或HCT0.22晶体液、胶体液扩容仍是失血性休克的主要治疗方案,（4）ASA输血指南实践规定Hb100g/L，一般不必输血Hb60g/L才需输血Hb60-100g/L结合病人心肺功能情况以及术后是否有继续出血的可能而决定是否输血（5）输血纠正到Hb80g/L，HCT 27%即可,2血液制品全血：新鲜全血、库存全血红细胞：浓缩红细胞，洗涤红细胞、冷冻红细胞，无白细胞
7、红细胞血小板：含血小板血浆、浓缩血小板白细胞：浓缩白细胞血浆：新鲜冰冻血浆普通冰冻血浆、干血浆、冷沉淀血浆蛋白：白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子制品、a2-巨球蛋白,3血浆代用品右旋糖酐羟乙基淀粉明胶：尿联明胶、琥珀明胶霍姻：4.2%氯化钠7.6%羟乙基淀粉,4使用方法失血量20%时可单独用代血浆补充失血量20-40%时，代血浆与全血各输一半失血量50%时，则输代血浆1/3、全血2/3,术中血液稀释、减少异体输血、降低高凝状态、防止血栓形成提高胶体渗变化输血早期输1-4单位RBC病人，通常不必输血浆达到大量输血极限、大约输10单位RBC的病人通常需要每1个单位RBC补充一个1单位血浆,六、输血速度
8、1在紧急情况下，需大量快速输血，可使用外加压装置，压力不应超过300mmHg，速度100ml/min,2快速输血增加右心负荷根据CVP监测，观察右心功能和血容量变化、调整输血速度中心静脉属于容量血管，相当于1000ml贮血器成人输血速度100ml/min时，CVP迅速升高，如果右心功能正常、可在2nin恢复CVP15cmH2O提示右心功能不全、应控制输血速度，给予吸氧，强心利尿治疗出血性休克合并左心功能不全时，快速输血容易导致肺淤血,七、成分输血的效果1输500ml全血提高Hb10g/L输1u（200ml）浓缩红细胞血使Hb增加10g/L，HCT增加3%2输100ml新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原1
9、60mg含其他因子70100u剂量1015ml/kg,3血小板1u血小板（200ml）可增加（510）109/L外科、产科出血病人血小板50109/L需输血小板剂量：1u浓缩血小板/10kg，4bU/6070kg.4.冷沉淀冷沉淀为新鲜冰冻血浆鲜冻离心而制成每袋100ml冷沉淀物中含因子35u，纤维蛋白原80mg,5DIC的成分输血（1）凝血酶原时间（PT）或凝血激酶时间（APTT）延长出血输鲜血给新鲜冷冻血浆1袋/15kg（成人45袋）根据临床反应可重复输入。（2）纤维蛋白原或PT或APTT延长输冷沉淀（含纤维蛋白原和因子）剂量：1袋/6kg，成人810袋。（3）血小板减少50109/L正在
10、出血的病人，给浓缩血小板46袋（成人）（4）DIC出血不建议用肝素。,6产科大出血DIC成分输血冷沉淀至少15袋，从全血450ml/单位制备，含纤维蛋白原34g新鲜冰冻血浆15ml/kg浓缩血小板，对以前血小板正常者很少输入没有成分输血，可给36h内的鲜血,八、输血对体温的影响1大量快速输血100ml/min连输4，20min给体温降至3432为相对危险临界温度2若体温降至30以下可致心律失常，甚至心跳骤停3连输4两袋血，可使体温下降0.5,4在输血或血制品前应当加温和保温5使用充气升温毯可使病人得到保暖6防止体温续降同时将手术室温度上调至24-25,九、血液保护1输入血浆代用品或晶体液，补偿
11、失血量2血液回收简单回收系统洗血球机系统，将术野失血全部吸回（从切皮到缝皮）经肝素化后再用生理盐水洗涤和浓缩，可得到HCT30-40%的红细胞术后6h内引流袋的血液亦可洗涤和浓缩后回输,3动脉内球囊阻断术（如骶骨和骨盆肿瘤手术）4血液麻醉（1）抑肽酶是血液麻醉的代表药物可减少手术出血量的54.8%，使50%以上大手术避免输血抑肽酶是一种广谱蛋白酶抑制剂，它通过可逆地与丝氨酸酶活动中心结合而抑制丝氨酸蛋白酶不但抑制纤溶系统的激活，同时也保护血小板的聚集常用剂量0.5-1.0万单位/kg，2h后可再应用,（2）巴曲亭（蛇毒血凝酶）是从巴西矛头蝮蛇毒中提取的酶止血剂可促进血小板功能和凝血过程作用于出血部位，可在血管破损处间接促进凝血酶生成不引起全身作用形成血栓剂量：每次1-2ku静注或肌注，出渗血症状明显时加倍2-4ku/次，每日2次，每日不超出8ku止血有效性87%（3）氨甲环酸和氨甲苯酸可减少失血30%，剂量20mg/kg,4、维生素K1作用比维生素K3迅速疗效更好K1无K3引起的高胆红素血症和肝细胞受损副作用有出血倾向者应及时应用剂量：10mg/次，每日三次5止血敏作用于血管壁6葡萄糖酸钙，每输1000ml血补1g,谢 谢!,
