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1、小儿腹泻及液体疗法,Infantile Diarrhea2018-06,概述,小儿腹泻（diarrhea）的定义：多病因，多因素、大便性状，大便次数改变 好发年龄:2岁以内正常健康小儿粪便（stool）？,提纲,一、小儿腹泻的病因及发病机制（熟悉）二、小儿腹泻的临床表现（掌握）三、小儿腹泻的诊断（掌握）四、小儿腹泻的治疗（掌握）五、小儿腹泻的预防（自学）,二、小儿腹泻病因及发病机制,内因（易感因素）,（一）小儿腹泻的病因,易感因素,外因1、感染因素：病毒，细菌，真菌，寄生虫；2、非感染因素：食饵性，症状性，过敏性，其他；,主要病原是：病毒、细菌、真菌、寄生虫,1.病毒感染:轮状病毒（Rotav
2、irus），Norwalk V、ECHO V、coxsackie V，冠状病毒、星状病毒等，病毒腹泻发生在秋冬季节,(一)感染因素,病因,肠道内感染,2.细菌感染夏季多见,(1)致腹泻大肠杆菌。已知菌株分5组 A.致病性大肠杆菌（EPEC）最早发现，粘附肠上皮 微绒毛破坏，粘膜充血、水肿 B.产毒性大肠杆菌（ETEC）C.侵袭性大肠杆菌（EIEC）D.出血性大肠杆菌（EHEC）粘附结肠，产生与志贺菌相似肠毒素，肠粘膜坏死，肠液分泌 E.粘附集聚性大肠杆菌（EAEC）以集聚方式粘附于小肠下段和结肠粘膜致病，不产毒素，不伤组织,3.真菌:白色念珠菌、曲菌、毛霉菌,4.寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴
3、原虫、隐孢子虫,肠道外感染 中耳炎、上感、肺炎等 滥用抗生素致肠道菌群失调 金葡球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽胞杆菌、白色念珠菌,(二)、非感染因素,喂养不当,过敏性腹泻,原发性或继发性双糖酶缺乏,气候因素,饮食因素,过冷过热,感染性 腹泻病 非感染性,肠道内感染肠道外感染抗生素相关腹泻,病毒细菌真菌寄生虫,饮食性腹泻过敏性腹泻先天酶缺陷气候,发病机制,分为4种类型：渗透型肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活 性的物质分泌型肠腔内电解质分泌过多渗出型炎症所致的液体大量渗出肠道功能异常肠道运动功能异常,1.病毒性肠炎viral enteritis（轮状病毒）,一、感 染 性腹 泻,渗透性腹泻
4、,病毒,小肠绒毛柱状上皮细胞,细胞空泡变性坏死脱落,侵袭,微绒毛肿胀、变短,小肠重吸收液体载体减少,分泌乳糖酶,糖分解成有机酸，双糖分解不全，渗透压,水泻,2、细菌性肠炎（bacterial enteritis）病原菌不同，发病机理不同,（1）肠毒素性肠炎以ETEC为例,分泌性腹泻,细菌,不耐热肠毒素,耐热肠毒素,ATP,cAMP,腺苷酸环化酶,GTP,cGMP,鸟苷酸环化酶,肠上皮细胞吸收Na+,H2O,分泌Cl-产生水样便,(2)侵袭性肠炎（渗出性腹泻）,细菌,小肠结肠肠壁,粘膜充血、水肿、渗出、溃疡,侵袭,结肠不能吸收小肠液,粘液脓血便,水泻,EIEC，空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒等,非
5、感染性腹泻(肠功能异常性),（二）、非感染性腹泻(肠功能异常性),饮食不当消化障碍,饮食积滞，小肠酸度,肠下部细菌上移，繁殖,食物发酵、腐败（内源感染）,糖分解的短链有机酸使肠腔渗透压,腐败性毒性产物刺激肠蠕动,水样泻、中毒症状,三、小儿腹泻的临床表现,按病程分：急性腹泻（2月）（chronic diarrhea）,三、小儿腹泻的临床表现,按病情分：轻型：仅有消化系症状 重型：消化系症状重 脱水,酸碱电解质紊乱 全身中毒症状,脱水（dehydration）程度分度P39,脱水性质P39,代酸原因,组织缺O2乳酸堆积脂肪分解产生酮 3.肾排酸减少 4.肠道丢失碱,代酸表现,轻度：（HCO3 18
6、-13mmol/l）呼吸稍快 中度：（HCO313-9mmol/l）重度：（HCO3 9mmol/l）恶心，呕吐烦躁，昏睡，昏迷呼吸深大，口唇樱红，苍白紫绀心率快变慢，收缩无力，血压降，室颤血钾高，游离钙升高,低钾血症,血钾3.5MMOL/L(正常)原 因：1、进食少，钾摄入量不足2、呕吐、腹泻丢失大量钾3、肾脏保钾功能差,利尿后排钾4、血钾被稀释5、钾向细胞内转移6、糖原合成消耗钾,低钾表现：(血K3.5mmol/l)神经肌肉症状：骨骼肌无力，腱反射减弱，瘫痪，平滑呼吸肌 麻痹；心血管症状：心肌兴奋性高，心律失常（室扑，室颤，房室阻滞），心音低钝，心电图改变（S-T降低，T波低平，倒置，U波
7、，P-R,Q-T间期延长）；肾脏损害：多尿，夜尿，口渴多饮，低氯碱中毒，反常酸性尿；,低钙、低镁(P251),原因：活动性佝偻病 营养不良脱水酸中毒纠正后 久泻,低钙、低镁,表现：手足搐搦，惊厥；如补钙无效要考虑低镁；血总钙或 游离钙 1.0mmol/l 血镁0.58mmol/l,按病原菌分：临床特点+大便检查,轮状病毒肠炎,秋冬泻，粪口/呼吸道传播，6个月-2岁好发;上感症状;呕吐，腹泻，大便为黄色水样或蛋花汤样，次多量多水多，易致酸中毒脱水，病程天;便常规正常或少许白细胞，轮状病毒抗原检测阳性。,大肠杆菌肠炎,夏季多见,粪口传播,新生儿室、幼儿园易集体流行致病性/产毒性/粘附性大肠杆菌:呕
8、吐,腹泻水样,蛋花汤样,味臭;可伴发热、脱水、电解质紊乱;大便常规少量WBC；,大肠杆菌肠炎,侵袭性大肠杆菌肠炎：起病急、发热、腹痛、里急后重，粘液脓血便、伴有感染中毒征甚至休克；,大肠杆菌肠炎,出血性大肠杆菌肠炎：起病急、腹痛、初呈黄色水样便，后为血水样便，味臭，大便常规见大量红细胞；可伴有ITP，溶血尿毒综合征。,抗生素诱发的肠炎,营养不良，免疫功能低下，长期用激素，长期用广谱抗生素金葡菌肠炎：胃肠道症状，暗绿色（海蓝色）/血便，大便常规有大量脓细胞，G+球菌；,抗生素诱发的肠炎,伪膜性肠炎：（难辨梭状芽胞杆菌）A、外科手术后多见 B、除万古霉素或肠道外氨基糖甙类 抗生素外所有抗生素 C、
9、用药1周停药后4-6周 D、胃肠道症状，重者：黄绿色水样大便伴伪膜，伴感染中毒症状 E、结肠纤维镜检查或大便培养协诊,抗生素诱发的肠炎,真菌性肠炎（白色念珠菌）：稀泡沫、粘液/豆腐渣样 大便镜检有真菌孢子,四、小儿腹泻的诊断（diagnosis）,临床诊断：腹泻倂脱水病原学诊断：较困难，但与治疗关系密切，为便 于治疗，据大便常规有无白细胞可分为2组，即病因诊断,小儿腹泻的病因诊断,1、大便有较多白细胞:侵袭性细菌(P252)感染致侵袭性肠炎，大便培养可明确病原菌;鉴别诊断：细菌性痢疾、坏死性肠炎（自学）,小儿腹泻的病因诊断,2、无/偶有少量白细胞：病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内外感染或喂养
10、不当水泻;鉴别诊断：生理性腹泻（P253）（6个月以内婴儿，虚胖，湿疹，便次多，食欲好，不影响生长发育，添辅食后改善）,五、小儿腹泻的治疗treatment,治疗原则：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防倂发症；饮食疗法（P254自学）,五、小儿腹泻的治疗（treatment）,合理用药：A、抗生素：*侵袭性细菌感染用；明显中毒症状不 能用脱水解释；新生儿、幼婴、衰弱或重症患儿酌情使用抗生素*70%水样便一般不用,五、小儿腹泻的治疗（treatment）,合理用药：A、抗生素：B、微生态疗法：恢复正常生态，抑制病原菌定植和侵袭 C、肠粘膜保护剂：吸附病原及毒素阻止微生物攻击 D、
11、止泻药:禁用 E、补锌治疗,五、小儿腹泻的治疗,液体疗法（fluid therapy）：定义：某些疾病导致机体水电解质酸碱平衡紊乱，通过输注一定量、一定成分的液体以恢复机体内环境平衡的治疗方法,各年龄期体液的分布（占体重）,年 龄 体液总量 细胞内液 足月新生儿 78 38 5 35 1岁 70 25 5 40214岁 65 20 5 40成 人 60 15 5 40,细胞外液,间质液 血浆,血浆电解质组成 阳离子 mmol/L 阴离子 mmol/L Na+142 HCO3-27 K+5 Cl-103 Ca+2.5 HPO4 1 Mg+1.5 SO4-0.5 有机酸 6 蛋白质 0.8 总 量
12、 151 138.3 血浆渗透压 289（280320mmol/L）,小儿水代谢特点：水的需要量大，交换率快,体液平衡调节功能不成熟,2、液体疗法的途径,口服补液静脉补液,三补三定两阶段见到休克先扩容,先快后慢先盐后糖先浓后淡,见酸补碱见尿补钾见惊补钙,静脉补液原则:,24小时所补液体包含三个部分,累积损失量：治疗前已丢失的液量继续损失量：治疗中继续丢失的液量生理需要量：禁食下基础代谢所需,一定量(补多少),与脱水程度有关,累积损失量：轻度脱水：50ml/kg/天中度脱水：50ml-100ml/kg/天重度脱水：100ml-120ml/kg/天继续损失量：10-40 ml/kg/天3.生理需要
13、量：70-90 ml/kg/天,静脉补液所补三部分液体,综合24小时总量为：轻度脱水90-120 ml/kg/天中度脱水120-150 ml/kg/天重度脱水150-180 ml/kg/天 学龄前及学龄期小儿补液量酌减1/4-1/3,24小时补液分两阶段,一阶段补液量:(以累积损失量为主)总量/2,二阶段补液量:(以继续损失量及生理量为主)总量/2,二定性(补什么),由脱水性质决定,渗透压：溶质对水的吸引能力,张力：溶质在体内维持渗透压的能力,静脉补液常用液体,非电解质：5%葡萄糖（278mmol/L）10%葡萄糖（556mmol/L）,等渗,高渗,无张力,电解质溶液,0.9%NaCl 308
14、mmol/L5%葡萄糖氯化钠 308mmol/L1.87%NaL(1/6M)334mmol/L1.4%NaHCO3(1/6M)334mmol/L,碱性溶液,等 渗 液/等张液,等张液/总液量,累积损失量：,等渗脱水:1/2张低渗脱水:2/3张高渗脱水:1/3张继续损失量:1/3-1/2张生理需要量:1/4-1/5张,两阶段,一阶段补液(以累积损失量为主)等渗脱水:1/2张低渗脱水:2/3张高渗脱水:1/3张,二阶段补液(以继续及 生理量为主)等渗脱水:1/2-1/3张 低渗脱水:1/2张 高渗脱水:1/3张,静脉补液常用液体 混合液：2：1等张含钠液=2份N.S+1份1.4%S.B（2/3）（
15、1/3）（1/3.5）5%S.B+（2.5/3.5)G.S,300ml 2:1等张含钠液=N.S300ml 2/3+1.4%S.B300ml 1/3N.S200ml+1.4%S.B100mlN.S200ml+5%S.B 28ml+G.S 72mlC稀V稀C浓V浓1.4%1005%？28,请配出300ml2:1等张含钠液,2：3：1液=2份N.S+3份G.S+1份1.4%S.B（1/2张）（2/6）（3/6）（1/6）（1/3.5）5%S.B+（2.5/3.5)G.S,混合液：2：3：1液,混合液：4：3：2液,4：3：2液=4份N.S+3份G.S+2份1.4%S.B（4/9）（3/9）（2/9
16、）（1/3.5）5%S.B+（2.5/3.5）G.S,2/3张,混合液2：6：1液,2：6：1液=2份N.S+6份G.S+1份1.4%S.B（2/9）（6/9）（1/9）（1/3.5）5%S.B+（2.5/3.5）G.S,1/3张,静脉补液常用液体混合液：1：1液（1/2张）=1份N.S+1份G.S（1/2）（1/2）1：2液（1/3张）=1份N.S+2份G.S（1/3）（2/3）,静脉补液其他混合液：,1：3液（1/4张）=1份N.S+3份G.S（1/4）（3/4）1：4液（1/5张）=1份N.S+4份G.S（1/5）（4/5）,三定补液速度,一阶段补液(以累积损失量为主)8-12小时(8-
17、10ml/kg/h)二阶段补液(以继续及生理量为主)12-16小时(5ml/kg/h),静脉补液的具体步骤（第一天补液）,静脉补液的具体步骤（第一天补液）,静脉补液的具体步骤（第一天补液）,纠正酸中毒,经扩容快速补液，循环肾功能改善后酸中毒可纠正；重症酸中毒可据血气分析加用5%的S.B纠正(P42);或按经验性给予：5%S.B 5ml/kg，可提高HCO3-5mmol/L。,纠正低钾血症 补钾治疗原则,见尿补钾或治疗前6小时内有尿才可 补钾,能口服尽量口服 补钾量：轻度低钾2-3mmol/kg/天（天）重度低钾4-6mmol/kg/天（10%KCL3-4.5ml/kg/天）静脉补钾浓度：0.2
18、%-0.3%全日补钾量补充所需时间8h 总补钾时间一般需4-6天，严重低钾需7-10天,纠正低钙、低镁血症(P254),10%葡萄糖酸钙5-10ml+10%G.S10ml静注（10分钟），1-2次/天，惊厥止后改口服25%MgSO4 0.1ml/kg/次，肌注，q6h，症状缓解后停用,液体疗法的途径（fluid therapy）：,2、Oral Rehydration Salts.(P45-254),成份：NaCl 3.5g NaHCO3 2.5g 加水 KCl 1.5g 1000ml G.S 20g 含 220mmol/L 2/3张,小肠 NA+G K+CL NA G 血管 NA G 2葡萄
19、糖浓度时偶联转运吸收最好,肠上皮细胞,钠泵,Na+G,原理：根据小肠的Na+与葡萄糖偶联转运吸收机制,口服补液适用于轻中度脱水选用液体：ORS用法：轻度脱水 5080ml/kg 中度脱水 80-100ml/kg 812h将累积损失补足，余下的ORS加等量水稀释使用。,注意事项：,一、适应症：1.腹泻时脱水预防 2.用于轻、中度脱水而无明显周围循环障碍患儿,二、有明显腹胀、休克、心肾功能不全或其它并发症者不用，或应用 过程呕吐频繁、腹泻增 多，脱水加重应改 为静脉补液,三、新生儿不宜用,六、小儿腹泻的预防（自学）,1岁男孩，10Kg,呕吐腹泻3天，大便为黄色蛋花汤样，量多，每天15-20次，呕吐
20、频，纳差，尿极少。查：神萎，刺激不哭，双眼凝视，前囟眼窝极凹，口唇干躁，心率200次/分,心音低钝，皮肤弹性差、发花，腹平软，手足凉，脉细数,血压70/50mmHg辅助检查：大便常规水样WBC0-2个/HP,Na138mmol/L,K3.0mmol/L,CO212mmol/l诊断？第一天静脉补液方案？,急性重型腹泻重度等渗性脱水中度酸中毒轻度低钾血症（10Kg）,定补液总量 150-18010=1600ml 扩容:200ml 2:1等张液 200-400ml/h一阶段:600ml 2:3:1液 80-100ml/h二阶段:800ml 1:2液 50ml/h10%KCL 102=20ml,N.S 134ml iv.gtt 200ml/h1.4%S.B 67mlN.S 200ml G.S 300ml iv.gtt 100ml/h1.4%S.B 100ml10%KCL5mlN.S 267mlG.S 533ml 10%KCL15ml iv.gtt 50ml/h,七、总结,熟悉腹泻病因分类、发病机制，重点掌握临床表现（病程分类，病情分类，不同病原腹泻的大便特点，脱水程度及性质的判断），腹泻诊断，治疗原则，常用混合液的配制，液体疗法的具体步骤，低钾血症。,any question?,谢谢,
