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1、骨骼肌肉系统,温州医学院附属第一医院放射科胡 纯,骨骼因为含有大量的钙盐，密度高，与周围软组织有鲜明的对比，普通X线检查是该系统疾病临床诊断最常用和首选的检查方法。CT检查：分辩力高，无影像重叠，对骨内小病灶和软组织的观察远较X线检查佳。如骨盆、脊柱检查。MRI检查：三维成像，对软组织和骨髓病变优于X线和CT。如膝关节半月板、韧带损伤。对钙化和细小骨化显示不如X线与CT。各有特点，X线检查为首选。,第一节 骨与关节创伤,检查方法 X线检查诊断、观察骨折；CT主要用于颜面部骨折、骨盆、髋、肩、膝、脊柱骨折；MRI用于软组织损伤及隐匿性骨折检查目的 A、有无骨折 B、骨折错位情况 C、透视下复位
2、D、复查复位情况 E、定期复查,第一节 骨与关节创伤,骨折的定义骨的连续性中断，包括骨小梁和或骨皮质的断裂骨折的分类骨折原因：创伤性骨折、疲劳骨折、病理骨折影像分类结合骨折原因和骨折线形状：创伤性骨折、疲劳骨折、病理骨折,1.创伤性骨折,创伤性骨折：即直接或间接暴力引起正常骨 的骨折，最常见。临床和病理有明确外伤史。临床表现为局部肿痛、变形及功能障碍等。骨折愈合：血肿形成血肿机化纤维骨痂形成骨样骨痂（X线不显示，仅表现为骨折线模糊）骨性骨痂（骨折后23周，X线可显示）。,X线表现骨折线：骨小梁中断、扭曲、错位。嵌入性或压缩性骨折看不到骨折线。移位和成角：即对位对线情况，临床要求对位2/3以上，
3、对线正常。角顶方向为成角方向,以近断端为准,描述远断端移位情况,粉碎性骨折,骨折对线不良,骨折的合并症和后遗症,延迟愈合或不愈合：股骨颈、胫骨舟骨外伤后骨质疏松：畸形愈合骨缺血坏死创伤性骨关节病骨化性肌炎感染神经血管损伤,骨折不愈合,畸形愈合,假关节形成,创伤性关节炎,骨化性肌炎,2.儿童骨折特点,青枝骨折：骨皮质皱折、凹陷、隆起，无骨折线，见于长骨骨干骨骺损伤：骨骺移位、骺板增宽、临时钙化带模糊或消失,MRI在骨骺损伤的应用 MRI能显示软骨、软组织、和骨成份T2*WI:骺板呈高信号，骺板断裂呈局灶线性低信号干骺端、二次骨化中心骨折：T1WI呈线形低信号，T2*WI呈高信号骺板纤维桥、骨骺桥
4、：为横跨骺板连接干骺端和骨骺的低信号,长期、反复的外力作用于骨，集中于某一部位，发生慢性骨折。好发于胫腓骨、跖骨、肋骨股骨干、股骨颈X线特点 不易见到骨折线，位于一侧骨皮质横行、无 移位局限性骨膜增生，在骨折处呈丘状突起,3.疲劳骨折,疲劳性骨折,骨折的征象原发病的征象局限性：肿瘤、肿瘤样病变、炎性病变全身性：骨质疏松、骨质软化、骨发育障碍,4.病理性骨折,病理性骨折,(二)常见部位骨折1.肱骨骨折肱骨外科颈骨折:裂隙样骨折,外展骨折,内收骨折肱骨髁上骨折:伸直型,屈曲型,2.Colles骨折(1)桡骨远端距远端关节面2.5cm以内的骨折(2)骨折线呈横行或粉碎性(3)远断端向背侧移位、向掌侧
5、成角,呈银叉样畸形(4)易合并尺骨茎突骨折、下尺桡关节脱位,克雷氏骨折,反克雷氏骨折,3.Monteggia骨折尺骨上1/3骨折合并桡骨小头脱位4.Galeazzi骨折桡骨下段(中下1/3)骨折合并下尺桡关节脱位4.股骨颈骨折多见于老年骨质疏松,分为头下型(少见)、经颈型(嵌顿)、粗隆间型(最常见)易并发股骨头缺血坏死，应观察骨小梁和骨皮质是否连续,5.脊柱骨折脊柱前柱：前纵韧带、椎体及纤维环和椎间盘的前23脊柱中柱：椎体及纤维环和椎间盘的后13、后纵韧带脊柱后柱：附件、骨性结构(1)压缩或楔形骨折，胸腰椎常见，占48%椎体楔形变、塌陷椎体中间见致密带椎间隙正常(2)爆裂骨折，占所有脊柱骨折的
6、14%椎体轴向压缩，形成椎体上下终板上下部粉碎性骨折伴有碎骨片突入椎管,(3)安全带骨折：亦称Chance骨折，占全部脊柱骨折的5%骨折线横行经过棘突、椎板、椎弓与椎体，后部张开(4)骨折脱位占全部脊柱骨折的16%,6.骨盆骨折平片可显示部分骨折CT显示骨折、移位情况和骨盆内脏器受损7.颅骨骨折8.Pott骨折和三踝骨折Pott骨折：胫骨内踝和腓骨下13同时发生的骨折三踝骨折：胫骨内踝、腓骨外踝和胫骨后踝同时发生的骨折,二.关节创伤,(一)关节脱位关节组成骨之间正常解剖关系的异常改变，表现为关节对位关系完全或部分脱离，常并发邻近肌腱附着处撕脱骨折X线表现完全性脱位表现为关节组成诸骨的关节面对应
7、关系完全脱离或分离；半脱位表现为关节间隙失去正常均匀的弧度，分离移位关节脱位的分类先天性关节脱位，习惯性关节脱位，创伤性关节脱位，病理性关节脱位,(二)关节周围软组织损伤包括关节囊、韧带、肌腱的损伤MRI表现直接显示韧带、肌腱，呈低信号不完全撕裂表现为T2WI韧带低信号影中出现散在的高信号；完全中断可见断端,1.肩袖撕裂直接征象：I期T1WI局限性、线状或弥漫性高信号；II期T2WI局限性、线状或弥漫性高信；III期T2WI肌腱全层出现高信号间接征象：T1WI肩峰下三角肌下脂肪平面消失，三角肌滑囊内有长T2高信号，周围肌肉萎缩,2.腕关节创伤骨折以舟骨多见，脱位以月骨多见腕舟骨骨折：舟骨位摄片
8、，2周后断端骨质吸收，骨折线变清楚Bennet骨折：第1掌骨近端凹形关节面的骨折月骨脱位：头月关节间隙消失，侧位片月骨脱出于掌侧,3.髋关节创伤后脱位、中心脱位、前脱位后脱位伴有髋臼后上缘骨折，中心性脱位合并髋臼粉碎性骨折髋臼骨折：单纯髋臼唇骨折、单纯髋臼柱骨折、髋臼贯穿骨折，CT优于平片，可准确显示骨折片的形态大小、移位情况和关节腔内骨折片,4.膝关节创伤半月板撕裂：半月板内线形高信号影延伸至其表面前后交叉韧带撕裂：冠状面和矢状面见不到正常的交叉韧带,或交叉韧带中断、增粗,边缘不规则或呈波浪状，内出现局限性或弥漫性T2WI高信号,ACL完全性撕裂,ACL部分性撕裂,PCL完全撕裂,内外侧副韧
9、带复合体损伤损伤后水中、出血信号增高，可见增厚、变形和或中断,第二节 骨关节发育畸形,一、先天性肩胛骨高位症胎生期，肩胛骨形成于颈部，后逐渐下降至正常位置，借骨、软骨或纤维组织与颈椎、上胸椎相连X线表现1.肩胛骨小，位置高，向中心方向回转2.肩胛骨的脊柱缘变短，上缘平或超过第一肋骨颈,二、马德隆畸形 Madelung deformity常染色体显性遗传病，桡骨远端内侧骨骺发育异常引起的前臂和腕部的畸形：尺骨正常，桡骨变短弯曲，下尺桡关节脱位腕骨排列异常X线表现：1.桡骨远端尺侧半骨骺不发育，呈三角形，尖指向内侧。2.桡骨短而弯曲，尺骨相对长向远端和背侧突出，尺桡远端关节面呈V形切迹3.近列腕骨
10、呈锥形排列，月骨位于尖端4.远端尺桡关节脱位,三、先天性髋关节脱位Congenital dislocation of the hip包括髋臼发育不良和髋关节不稳定，现称髋关节发育异常，女孩多见，女:男5：1机制：髋关节不稳定，髋臼发育不良，股骨头周围软组织松弛临床表现：早期无症状，大腿内侧皮纹不对称，下肢不等长，单侧跛行，双侧呈鸭子步，Trendelenberg试验阳性(打气筒征)X线表现：根据发病出现早晚及程度分几种情况,(一)典型改变a.股骨头向外上方脱位至关节外b.股骨头骺小，出现晚，骨干变细c.髋臼变浅，臼角加大(正常30-120,2岁200),(二)股骨头骺出现以前a.两侧泪滴距(干
11、骺端的内侧面与相邻髋臼壁的距离)超过1.5mmb.外侧线(Calve线，髂骨翼的外侧面与股骨颈外侧面的弧形连线)不连续c.Shenton线(尺骨上支的下缘与股骨颈的内侧缘的弧形线)不连续,(三)股骨头骺出现后半脱位或轻度脱位a.正常股骨头骺位于Perkin方格内下象限b.正常股骨干骺端不超过Hilgenreiner线c.C-E角减少(5-8岁190，9-12岁12-250，13-30岁26-300),五、先天性髋内翻Congenital coxa vara常染色体显性遗传，出生后即表现髋内翻和行走后出现髋内翻病因：股骨颈缺血坏死、先天性发育异常、血供障碍等临床表现：多在2岁后出现无痛性跛行X线
12、表现：5岁即有典型的X线表现,1.股骨颈变短、增宽2.颈干角变小几乎呈直角3.骺线增宽，近垂直方向，边缘硬化不规则，内可见小碎骨片4.大粗隆位置抬高，股骨头位置相对下降，形态正常,六、脊柱畸形1.椎体融合又称阻滞椎，发育过程中脊椎分节不良所致2.半椎体正位呈楔形或蝴蝶翼样3.移行椎，腰椎骶化、骶椎腰化、颈椎胸化、胸椎腰化、腰椎胸化,8.椎弓峡部不连和脊椎滑脱Spondylolysis Spondylolisthesis20-40岁成年人，第5腰椎多见，单侧或双侧发病临床表现：下腰痛，向髋部或下肢放射病因：先天发育不良或应力性骨折X线表现正位：椎弓峡部裂隙，密度增高，结构紊乱,侧位：椎弓峡部缺损
13、在椎弓的上下关节突之间，自后上斜向前下的裂隙样骨质缺损，边缘可有硬化双斜位：狗脖子戴项圈征CT表现：椎体前移位，后缘与椎弓间距增宽椎间盘在椎后呈条带影，峡部层面显示不连,第三节 骨关节发育障碍,一、软骨发育不全 Achondroplasia常染色体显性遗传的全身性对称性软骨发育障碍，四肢较躯干明显变短的短肢畸形，肱骨、股骨明显病理软骨内化骨障碍而膜内化骨正常，管状骨的长轴生长障碍，横轴正常生长致骨粗短，颅底缩短，颅盖相对扩大临床表现头大矮小畸形，短肢畸形，股骨和肱骨明显短，三叉手智力和性征正常,X线表现四肢：骨干粗短，皮质厚，松质骨正常，干骺端扩展，顶部凹陷，呈V形，骺板变窄，提前与干骺融合，
14、三叉手脊柱：椎弓根前后径短，椎弓根间距由上至下依次变窄，椎体楔形变呈炮弹状，后缘凹陷骨盆：髋臼变宽变平，臼角变大，髂骨底部变小，坐骨大切迹呈鱼口状颅骨：中颅凹变小，斜坡变短变陡，头颅外形相对增大,二、石骨症 Osteopetrosis又称大理石骨，是一种泛发性骨硬化性疾患，骨密度普遍增高和成骨障碍病理软骨化骨障碍，破骨明显减少，钙化的软骨基质不能吸收，发生蓄积形成，髓腔变小或消失，颅盖骨和下颌骨不受累临床表现轻型，常染色体显性遗传，症状出现晚而轻；重型，常染色体隐性遗传，症状出现早而重,X线表现四肢：骨硬化局限于管状骨干骺端、骨骺和不规则骨的周边部位，硬化部无骨结构；干骺端的硬化呈横行带状，带
15、与带之间为正常的松质骨结构，干骺端杵状增粗脊柱：椎体上下缘浓密增厚，呈夹心蛋糕椎体楔形变呈炮弹状，后缘凹陷骨盆：髂骨翼同心圆状硬化颅骨：颅底骨致密增厚，颅中窝明显骨中骨：最常见不规则骨如跗骨、跟骨、腕骨,三、腊油骨病 Melorheostosis临床与病理肢体局部疼痛伴软组织肿胀或萎缩，骨的硬化增生带由成熟的板层骨与骨样组织、纤维组织混合而成X线表现长管状骨偏侧性不规则条状骨增生，沿皮质外或内侧面从近侧向远侧蔓延，犹如沿蜡烛侧边流注的蜡油不累及关节,四、成骨不全Osteogenesis imperfecta 又称脆骨症或脆骨三联症，多发性骨折、蓝巩膜和听力障碍，常染色体显性遗传，病理骨关节成骨
16、活动明显减少，主要影响膜内化骨，软骨化骨正常，骨皮质薄，骨干细，密度低，骨基质形成障碍临床变现易发生骨折，随年龄增加骨折减少；成骨不全，颅缝宽、囟门大，不闭合；蓝色巩膜；耳聋；出汗多，韧带和肌腱松弛，关节无力,X线表现：多发性骨折、骨密度低、皮质薄长管状骨：细长型，轻、晚，骨干细，长度基本正常，干骺和骨骺之间见横行的致密线粗短型，管状骨粗短，伴多发骨折和弯曲畸形囊型，骨干出现透光区，囊状蜂窝状，下肢明显脊柱骨盆：椎体密度低，呈双凹变形，楔形变，骨盆小畸形，肋骨变细，多发骨折颅骨：骨化不全，颅板薄，颅缝增宽，囟门闭合延迟或不闭合，缝间骨可见,第四节 粘多糖贮积症,Mucopolysacchari
17、dosis MPS染色体隐性遗传病，属溶酶体病，粘多糖分解代谢障碍大量贮积在体内各组织器官，造成体格和/或智力障碍病理溶酶体内粘多糖降解酶缺乏，致酸性粘多糖(硫酸皮肤素DS、硫酸类肝素HS和硫酸角质素KS)不能降解，在骨组织沉积致成骨发育障碍和变形，心血管壁沉积，致假粥样硬化斑，脑组织沉积致智力低下，沉积在角膜致角膜混浊,一、粘多糖贮积症I型MPS-I称Hurler综合征，a-L-艾杜糖苷酸酶缺乏临床表现发病早，1岁左右；面容丑陋：承霤身材矮小，短肢型；肝脾肿大，腹部前凸；智力低下；角膜混浊尿中含大量的DS和HS,X线表现1.四肢：骨干成型收缩障碍，一侧发育迟缓致干骺变粗或变尖，上肢肱骨明显；
18、骨密度减低，短管状管粗短，掌骨近端收缩变尖，指骨远端变尖2.脊柱：腰1-2椎体发育小、后移位，椎体前中上缘缺如、下缘呈喙状，椎弓根细长3.骨盆：髂骨底部发育不良，髋臼变浅，髋臼角增大4.头颅增大，蝶鞍增大呈J形或拖鞋状，肋骨增宽脊柱端细呈船桨状,二、粘多糖贮积症IV型称Morquro综合征临床表现4-5岁左右发病，智力受影响轻、晚；身材特殊姿势，猩猩，短躯干型；角膜混浊晚、轻，10岁；肝脾肿大；尿中含大量的KS,X线表现1.四肢：骺和干骺的发育不良，骺小、不规则变扁、分节，股骨头、腕骨的改变明显，呈进行性变化；干骺不规则(形态、结构)2.脊柱：T12、腰1-2椎体变小、后移位，上下缘缺如，中间
19、突出呈舌样；椎体普遍性变扁小，上下缘不规则，椎间隙相对增宽3.骨盆：髂骨底部呈圆形，髋臼变浅、髋臼角增大4.颅骨正常，蝶鞍不大，肋骨呈船桨状,骨软骨缺血坏死又称骨软骨炎，多发生于管状骨的骨端和骨骺部，腕跗骨、脊椎椎体、坐骨结节、髋臼和耻骨联合。临床：发病及进展缓慢，可有外伤史。局部多有不同程度的疼痛、肿胀、跛行、活动受限以及肌痉挛和萎缩。CT可明确X线可疑或正常的早期骨坏死征象，显示关节囊腔的异常。MRI可显示松质骨小梁间隙内骨髓组织改变，是诊断早期骨缺血坏死最为敏感的方法。,第六节 骨软骨缺血坏死,一、股骨头骨骺缺血坏死发病多与外伤有关；好发于3-14岁的男孩，5-9岁最多见症状：髋部疼痛、
20、乏力和跛行，可有间歇性缓解患侧下肢稍短，轻度屈曲或并有内收畸形，外展与内旋稍受限，晚期患肢肌肉轻度萎缩,影像学表现1.初期：X线：髋关节间隙轻度增宽，股骨头轻度外移，关节囊软组织轻度肿胀；关节间隙增宽，以内侧为主MRI：骺软骨增厚，骨化中心T1WI呈低信号，T2WI呈高信号2.早期：以骨质硬化及骨发育迟缓为主股骨头骨骺骨化中心变小，密度均匀增高，骨纹消失。关节间隙增宽股骨头骨骺前上方因承重而受压变扁，出现骨折线和节裂股骨头骨骺边缘部新月形透光区（新月征）是早期X线征象 股骨颈粗短，骨质疏松，骺线不规则增宽,3.进展期骨骺更为扁平并呈不均匀性密度增高。坏死骨质节裂呈多个大小不等的致密骨块骺线不规
21、则增宽，有时可见骨骺干骺早期闭合。4.晚期治疗及时，股骨头骨骺大小、密度及结构可逐渐恢复正常。治疗不及时，股骨头蕈样或圆帽状畸形，股骨颈粗短，大粗隆升高，头部前下偏斜，颈干角缩小而形成髋内翻和髋关节半脱位。可引起继发性退行性关节病而出现骨质增生和关节间隙变窄3-14岁儿童出现髋关节间隙增宽和股骨头外移高度怀疑，行MR检查，应与髋关节结核鉴别,二、成人股骨头缺血坏死病因：潜水病、酗酒、皮质激素治疗、外伤。好发于30-60岁男性，50%-80%的病人双侧受累。症状和体征：髋部疼痛、压痛、活动受限、跛行及“4”字试验阳性；晚期关节活动受限伴肢体短缩、肌肉萎缩、屈曲内收畸形。,影像学表现1.X线：根据
22、股骨头和关节间隙改变，分为三期早期：股骨头内出现散在的斑片状或条带状硬化区，边界模糊，少数混杂有斑片状和（或）伴硬化边的囊状透光区。中期：股骨头塌陷，关节间隙无变窄。股骨头内以混杂存在的致密硬化区和斑片状、囊状透光区为主。晚期：股骨头塌陷加重，承重区关节间隙变窄。股骨头骨多呈混合性死骨改变，或表现为硬化及透光区混杂存在。,2.CT征象(1)早期表现:股骨头内簇状、条带状和斑片状高密度硬化影，边缘较模糊。沿正常股骨头星芒结构，自股骨头中心周围延伸；与正常股骨头星芒结构交叉走行；伴行于股骨头边级皮质下或表现为皮质增厚。(2)股骨头塌陷可发生于低密度区出现前后或同时，股骨头皮质成角、台阶征、双边征、
23、裂隙征和股骨头碎裂。(3)股骨头和髋臼边缘增生肥大，关节面增生硬化，关节间隙变窄见于本病晚期。(4)关节积液、关节内钙化游离体、关节囊肥厚钙化、髂腰肌囊扩张,3.MRI征象大多表现为股骨头前上部边缘的异常条带影，T1WI上为低信号、T2WI亦为低信号或两条内外并行的高低信号，与CT上的硬化带或关行的透光及硬化带相对应，为较特异的诊断征象。,三、胫骨结节缺血坏死本病好发于10-13岁的青少年，多单侧发病，右侧更常见，常有明确的外伤史。局部轻度疼痛，股四头肌用力收缩时疼痛加剧。局部多有肿胀，髌韧带部软组织增厚，胫骨结节明显突出，髌韧带胫骨结节附着处压痛显著。,胫骨结节骨骺不规则增大，密度不均，可节
24、裂形成大小、形态不一、排列不整的骨块，并常向上方移位胫骨干骺端前缘常有较大的骨质缺损，范围大于骨碎块,四、腕月骨缺血坏死,腕月血供主要来自掌腕前韧皮部带内的血管。当手腕背伸90时，腕前韧带紧低于舟骨掌面突起部，因而易受损伤并导致月骨的血循环障碍。本病好发于20-30岁的手工劳动者，亦常见于腕部急性创伤和月骨骨折脱位之后。临床表现为腕无力和疼痛,X线表现早期：骨密度增加，月骨体积小，边缘光滑整齐中期：月骨不规则密度增高，边缘不清；月骨变扁小，可伴有裂隙样及囊状透光区或呈碎裂改变；邻近腕骨密度正常或疏松。周围相邻关节间隙常增宽。晚期：出现退行性骨关节病改变,五、跖骨头缺血坏死,好发于第二跖骨头，其
25、次三、四X线表现跖骨头不规则增宽，月牙状凹陷跖骨头密度高，周围骨质疏松近位趾骨近端增宽变平，关节间隙增宽跖骨干增粗变宽退行性骨关节病,六、剥脱性骨软骨炎,剥脱性骨软骨炎为关节软骨下骨质的局限性缺血坏死。创伤为主要发病原因。本病好发于16-25岁青少年，男性居多。好发于股骨内外侧髁，临床上，常有关节疼痛。,影像学表现1.X线：不同受累骨有各自的好发部位。病变位于关节软骨下，呈圆形、卵圆形的致密骨块，数毫米至数厘米大小，周围骨质疏松。随病程进展骨块周围形成环行透光带。当骨块脱落形成关节骨游离体时，原骨块所在处留有局限性凹陷缺损。2.MRI多方位成像可显示X线和CT难以发现的病变。增强扫描主要用于鉴别坏死骨块的存活情况。,谢 谢,
