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1、,循环休克及血流动力学监测共识解读 欧洲危重病医学会工作组,ESICM循环休克的内容,休克的定义、病理生理学、特征及流行病学休克的诊断我们如何及何时进行心功能及血流动力学监测前负荷及容量反应性的监测心功能及CO的监测微循环监测,休克的定义,循环休克定义为危及生命的急性循环功能衰竭并导致细胞的氧利用障碍。循环衰竭导致氧输送不能满足组织需求，进而细胞功能障碍氧输送与氧消耗的生理独立性丧失血乳酸水平升高,休克的类型及特征,低血容量性泵衰竭：心肌收缩功能障碍或恶性心律失常 低血流状态梗阻性：肺栓塞、张力性气胸、心包填塞分布性：脓毒症、过敏性或神经源性高动力状态四种类型的休克特征经常重叠ICU患者常由一
2、种休克类型发展至另一种类型的休克,流行病学,.,N Engl J Med 2010;362:779-89.,休克可以是多种过程共同导致例如：男性，65岁，车祸后急诊入院，腹部B超提示脾脏破裂。查体：神志淡漠，皮肤湿冷，24小时尿量290ml，BP：85/56mmHg，P：100bpm，同时患者出现心音低钝，脉压差减少，心超提示心包填塞失血性休克+梗阻性休克,休克的诊断,综合临床表现、血流动力学及生化指标临床特征：低血压 组织低灌注：三个“窗口”器官（皮肤、肾脏、脑）皮肤湿冷、尿量减少（0.5ml/kg/h）、意识改变推荐常规筛选风险患者，以早期识别休克，早期干预（1级推荐，C级证据）对于病史及
3、临床表现提示休克的患者，推荐经常监测心率、血压、体温、及体格检查指标（包括低灌注体征、尿量、意识状态）最佳临床实践,低血压与休克,收缩压95mmHg诊断失血性休克，敏感性非常低多个研究显示，感染性休克患者尽管存在组织灌注证据，但早期血压正常范围感染性休克患者如乳酸正常范围，即使持续血压偏低，对死亡率影响也有限,低血压与休克,尽管休克时患者常表现为收缩压90mmHg，或MAP 65mmHg，或较基础血压下降40mmHg，我们不推荐将其作为休克诊断的必备条件。1级推荐，B级证据,乳酸、SvO2、ScvO2及其他灌注指标,氧供（DO2）是心脏单位时间内向外周组织输送的氧的体积 DO2=CaO2CO1
4、0（影响因素：Hb、PaO2、CO）氧输送（VO2）是机体对氧的实际消耗量 VO2=（CaO2-CvO2）CO10生理状态下，DO2在一定范围内变化时，VO2保持不变（独立性）DO2降至临界水平以下时，DO2的变化引起VO2明显变化组织低灌注细胞缺氧无氧酵解血乳酸水平SvO2：混合静脉血饱和度，正常60%75%ScvO2：中心静脉血氧饱和度，比SvO2高5%15%,DO2DO2CRIT OXYGEN DEFICIT OXYGEN DEBT,Robert Wayne Barbee,et al.SHOCK,Vol.33,No.2,pp.113Y122,2010.,SvO2 与 ScvO2,Pcv-
5、aCO2：中心静脉-动脉二氧化碳分压差,PcvaCO2与心功能相关性良好推荐复苏目标Pcv-aCO26mmHg,Minerva anestesiol 2006;72:597-604Intensive Care Med(2013)39:16531655,乳酸、SvO2、ScvO2及其他灌注指标,推荐对所有疑诊休克的患者进行血乳酸水平监测；（1级，C）休克状态时血乳酸水平通常2mmol/L；（事实陈述）推荐连续测定血乳酸水平来指导、监测及评估；（1级，C）第一个8小时内q2h测定，之后q8hq12h中心静脉置管的患者，推荐进行ScvO2及Pcv-aCO2测定，以评估休克类型及心功能情况，进而指导治
6、疗（2级，B）,如何及何时进行心功能和血流动力学监测,目的判断休克类型选择治疗手段评估患者的治疗反应,判断休克类型,推荐努力识别休克类型以更好地进行病因及支持治疗（最佳临床实践）如临床检查不能明确诊断，推荐进一步行血流动力学评估（如心功能），以明确休克类型（最佳临床实践）如需进行血流动力学评估，相较于其他有创性方法，我们建议心脏超声作为初始评估休克类型的优先选择（2级，B）不推荐应用单一参数来诊断和/或治疗休克（最佳临床实践）对于复杂患者，建议选择肺动脉导管或跨肺热稀释技术来明确休克类型（2级，C）,休克治疗的四个阶段,N Engl J Med 2013;369:1726-34.,Intens
7、ive care Med 2005.31:1066-11071,研究显示，感染性休克患者48小时内，低血压时间与30天死亡显著相关，MAP65mmHg的AUC最大（AUC 0.853,95%CI 0.7720.934）,选择治疗手段目标血压,选择治疗手段目标血压,选择治疗手段目标血压,没有指征常规将MAP维持在高水平较高的MAP可能降低慢性高血压患者肾功能损伤的发生率及肾脏替代治疗的需求,循环休克时的目标血压,推荐休克复苏时的目标血压个体化（1级，B）推荐初始目标MAP65mmHg（1级，C）对于出血未控制的患者，如没有严重颅脑损伤，建议较低的目标血压（2级，C）对于既往有高血压病史及升高血压
8、后病情得到改善的脓毒症患者，建议更高的目标MAP（2级，B）初始治疗无反应及/或需要血管加压药物输注的患者，推荐留置动脉及中心静脉置管（最佳临床实践）,改善灌注的治疗措施,改善灌注的治疗措施,推荐早期治疗，包括通过液体复苏，必要时血管加压药物治疗来稳定血流动力学，以及休克的病因治疗（最佳临床实践）对于心功能下降，且前负荷优化后仍持续存在组织低灌注表现的患者，建议加用正性肌力药物（2级，C）单纯心功能不全的患者，不推荐使用正性肌力药物（1级，B）不推荐将氧输送的绝对值作为休克治疗的目标,评估治疗反应,对初始治疗有反应的休克患者，不推荐常规评估心功能（1级，C）对初始治疗无反应的患者，推荐监测心排
9、血量及每搏量以评估对液体治疗的反应性（1级，C）建议休克治疗过程中连续评估血流动力学状态（1级，C）,前负荷状态静态指标,容量反应性,SV,Preload,Steep or Flat?,容量反应性概念,容量反应性：是指快速输液后每搏输出量（SV）或心输出量（CO）随之增加的现象。反映扩容后的效果或前负荷的储备，是前负荷与心功 能状态的综合反映。容量反应性好：扩容治疗后心排血量(CO)或每搏输出量(SV)较前 明显增加(1015)。,容量反应性动态参数/功能性血流动力学参数,容量反应性参数原理,液体过负荷,前负荷及容量反应性监测,恰当的液体治疗可以改善患者预后；低血容量和容量过多都是有害的（事实
10、陈述）推荐评估容量状态和容量反应性（最佳临床实践）推荐如果休克患者通常使用的前负荷指标处于非常低值，推荐快速液体复苏（最佳临床实践）推荐不应单纯根据常用的前负荷指标（如CVP、PAOP或全心舒张末容量、舒张末面积）来指导液体复苏（1级，B）,前负荷及容量反应性监测,推荐不以任何心室充盈压或容量的绝对值作为复苏目标（1级，B）如果有条件，推荐应用动态参数而不是静态参数来预测容量反应性（1级，B）决定液体治疗时，推荐进行液体负荷试验，除非患者明显低血容量（如动脉瘤破裂显性出血）（1级，C）即使对有容量反应性的患者，也推荐仔细地进行滴定式液体治疗，尤其是血管内充盈压或血管外肺水已经升高的患者（最佳临
11、床实践）,心功能评估,心功能评估方法,PAC,RAPPAPPAOPSvO2PvO2CODO2O2ER,JAMA.2005;294:1664-1670,危重患者留置肺动脉导管，既没有增加死亡率和住院时间，也不能改善预后,PiCCO的技术原理,PiCCO主要测量参数,连续测量参数连续心输出量（PiCCO）每搏输出量（SV）每搏量变异（SVV）全身血管阻力（SVR）动脉压最大斜率（dPmax）主动脉压力(MAP,APsys,APdia)心率（HR）,单次测量参数心输出量（CO）心功能指数（CFI）全心舒张末期容积(GEDV)胸腔内血液容积（ITBV）血管外肺水（EVLW）全心射血分数（GEF）,心功
12、能及CO监测,心脏超声可用于休克时心功能的连续评估（事实陈述）不推荐在休克患者常规应用肺动脉导管（1级，A）建议在顽固性休克和右心功能障碍患者应用肺动脉导管（2级，C）建议在严重休克特别是伴有ARDS的患者应用跨肺热稀释技术或肺动脉导管（2级，C）推荐应用创伤较小的方法（已在休克患者经过验证）替代创伤较大的方法（最佳实践）,微循环监测,健康志愿者,感染性休克患者,去甲肾上腺素与微循环,个体反应性差异较大,微循环监测,评估局部循环或微循环的技术，建议仅用于研究目的（2级，C）需要进一步的更大型的研究来证实微循环引导治疗的益处,老年人休克的血流动力学与容量管理特点,临床指标往往不够传统血流动力学指标往往不足注意心脏顺应性注意基础心脏功能注意血管反应性,谢谢大家,
