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1、,高血压及糖尿病患者的发现、登记与管理,广东省疾控中心慢病所 宋秀玲,主要内容,患者的发现和登记是社区高血压、糖尿病预防和控制过程中的第一步,早诊断、早治疗和及早纳入管理尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血压和血糖水平最大限度地减少或延缓高血压和糖尿病并发症的发生,1.1 目的,1.2 高血压糖尿病诊断标准,1.2.1,血压测量及其注意事项,汞柱式测量方法,推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS、AAMI上臂式全自动或半自动电子血压计政策上限参考值135/85mmHg,自测血压值低于诊所血压值可获取日常生活状态下的血压信息自测血压有利于提供治疗依从性和效果可帮助排除白大衣高血压和隐蔽性高血压
2、,自测血压,通常右侧比左侧高5mmHg，测血压一般测右侧，首次测血压左、右侧均要测上臂与心脏处在同一水平位置袖带的下缘应在肘弯上2.5cm两次测量间间隔12分钟,注意事项,1.2 高血压糖尿病诊断标准,1 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)2 空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/l(126mg/dl)3 OGTT试验中，2小时PG水平11.1mmol/l(200ng/dl),解释如下：（1）糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值。空腹指814小时内无任何热量摄入；任意时间指1天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关；OGTT是
3、指以75g无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服（如为含1分子水的葡萄糖则为82.5g）。（2）以上为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定。推荐测定静脉血浆葡萄糖值。如用毛细血管及（或）全血测定葡萄糖值，其诊断分割点有所变动,1.2.2 糖尿病的诊断标准,1.2 高血压糖尿病诊断标准,WHO血糖指标图示,IGT,75gOGTT 2小时血糖值(mg/dl),140,IGT,200,糖尿病,7.8mmol/l,11.1mmol/l,6.1mmol/l,7.0mmol/l,血浆静脉血,解释如下：1、如用全血测定，采血后立即测定，或立即离心及（或）置于04保存。但后两者不能防止血细胞利用血糖。因此，最好
4、立即分离出血浆。2、必须注意，在无高血糖危象，即无糖尿病酮症酸中毒及高血糖高渗性非酮症昏迷状态下，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日上表三个标准之一复测核实。如复测未达到糖尿病诊断标准，则需在随访中复查明确。再次强调，对无高血糖危象者诊断糖尿病时，绝不能依据一次血糖测定值进行诊断。,1.2 高血压糖尿病诊断标准,3、急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖升高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查。4、儿童的糖尿病诊断标准与成人一致。5、妊娠妇女的糖尿病诊断标准长期以来未统一，建议亦采用75gOGTT。6、流行病学调查时可采用空腹及（或）OGTT后2小时血糖标准。最好进行OGT
5、T，如因任何原因不能采用OGTT，则可单用空腹血糖进行调查。,1.2 高血压糖尿病诊断标准,1.2 流程图,1.3 高血压、糖尿病发现流程图,各种发现渠道获得健康信息,1.4 发现渠道,建立健康档案重点人群筛查 35岁以上人群首诊测压 高危人群筛查机会性筛查：社区测压点、就诊发现健康体检 从业人员健康体检 单位职工健康体检,社区动员,提高居民（村民）对工作的了解和支持社区动员的方式（1）宣传折页（2）横幅（3）海报（4）电视、报纸、公交车平面广告等（5）居委会（村委会）工作动员会（6）农村召开村民会议（7）健康流动车,建立健康档案,通过在社区建立人群健康档案时的血压、血糖测量和病史询问，发现高
6、血压和糖尿病患者。优点：在发现高血压、糖尿病患者及高危人群的同时可以发现其他相关信息,也是今后落实社区公共卫生均等化服务的方向.缺点：需要较多资源支持,重点人群筛查,首诊测量血压：各医疗机构（包括社区）门诊对首次就诊的35岁以上患者测量血压，以早期发现高血压患者。高危人群筛查：根据设立的筛查条件（如35岁以上）开展筛查、检出高血压和糖尿病患者。优点：筛查效率比较高缺点：需要政策支持，需要医院的配合,机会性筛查（被动）,就诊发现:医生在诊疗过程中，通过血压测量和血糖检查来发现或确诊高血压和糖尿病患者.社区血压测量点：如在社区所在的药店、医院以及社区居委会等场所设置血压测量点，提供环境支持，增加检
7、出高血压的机会。优点：简便易开展，对资源要求比较低缺点：就诊患者范围有限，检出患者比例比较低，特别是知晓率比较低的地区,健康体检,定期或不定期的从业人员健康体检，单位组织健康检查时检出高血压和糖尿病患者，特别是无症状高血压和糖尿病患者。优点：人群依从性高,不用社区宣传发动缺点：人数较少,推荐采用方法,开始：逐步开展健康档案的建立、首诊测压和 机会性筛查最终：全面建立社区健康档案和高危人群筛查、机会性筛查和执行首诊测压规定,确定高血压和糖尿病的高危人群,1.5 高血压及糖尿病危险因素筛查及评估,1.5 高血压及糖尿病危险因素筛查及评估,高血压的危险因素,糖尿病的危险因素,长期精神紧张,吸烟,营养
8、和膳食,身体活动水平不足,过量饮酒,超重和肥胖,危险因素筛查,1.5 高血压及糖尿病危险因素筛查及评估,吸烟,(1)定义:每日吸烟，并且吸满100支者.(美国CDC定义)每日吸烟,连续吸烟6个月者.(WHO定义)(2)采集信息:吸烟状况开始吸烟年龄（周岁）日吸烟量（每天平均吸烟支数）戒烟年龄,营养和膳食,标准:食盐摄入量每人每天不超过6克 食用油摄入量每人每天25克 合理膳食,荤素均衡采集信息 口味是否偏咸 口味是否偏甜 人均日用油量 荤素搭配情况,超重和肥胖,体质指数法腰围(判断向心性肥胖)采集信息 体重 身高 腰围,体力活动不足,体力活动最少推荐量（WHO）：采集信息 每周次数 每次时长
9、活动强度,每天做剧烈活动最少20分钟，并维持3天或以上 每天做中等剧烈活动或步行最少30分钟，并维持5 天或以上；混合进行步行、中等剧烈运动或剧烈活动达5 天或以上。,饮酒,世界卫生组织推荐的饮酒量的单位是标准饮酒量1标准饮酒量=10克纯酒精不同酒类型标准饮酒量的换算 啤酒瓶数0.64(升)0.043（v/v）100；果酒两数0.0129（v/v）5；白酒（40度）两数0.38（v/v）5；白酒（40度）两数0.52（v/v）5；米酒两数0.108（v/v）5。,采集信息 日饮酒量 每周饮酒次数 饮酒种类,1.6 高血压及糖尿病的高危人群,1、SDP介于130-139mmHg之间或DBP介于8
10、5-89mmHg之间2、有高血压家族史3、BMI24kg/m24、经常超量饮酒5、缺乏体力活动,高血压的高危人群,糖尿病的高危人群,1糖调节受损（IFG和IGT）者2有糖尿病家族史者3肥胖和超重者4妊娠糖尿病患者和曾有分娩巨大儿的妇女5高血压或高血脂患者6年龄45岁以上和缺乏体力活动者,对诊断为高血压或糖尿病的患者进行登记.通过健康档案筛查的高血压糖尿病患者，基本信息参见健康档案信息通过其他途径筛查的高血压糖尿病患者进行基本信息登记,1.7 高血压及糖尿病患者的登记,登记内容,一般情况 人口统计学资料（姓名、性别、年龄、民族、经济状况、文化水平等）联系方式：住址、电话（手机）病史 个人病史（现
11、病史、既往史）、血压、血糖控制情况 家庭成员相关病史（高血压）,登记内容,行为危险因素情况 饮食（盐摄入量、脂肪摄入量）运动（强度、时间、频次）吸烟（日吸烟量、连续吸烟年数）饮酒（度数、量、频次）检查 体格检查（身高、体重、腰围、臀围、血压）实验室检查（血脂、血糖等）,1.8 高血压及糖尿病患者发现与登记经验,做好前期的宣传工作是开展高血压糖尿病患者发现工作成败的关键。做好跟居委会沟通协调工作非常重要充分利用社区健康教育活动以工作场所为主（先采集本单位或辖区单位退休和在岗职工）,低保户人群政府免费体检常来门诊看病的高血压、糖尿病患者 与常规工作、项目相结合整合资源：人力、信息、社区资源先易后难
12、，先重点人群后一般人群，逐步推进体检结果半年内均可以使用,2.1 高血压患者临床评估流程,共分六步：（1）临床评估资料采集（2）排除继发性高血压（3）明确患者血压水平分级（4）明确有无其他心血管病危险因素（5）明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病（6）确定危险分层及相应的处理原则,临床评估资料的采集,一般情况病史：家族史、个人史体格检查：血压、身高、体重、腰围、臀围、心率等实验室检查 血糖、血常规、尿常规、血脂、心电图、眼底、超声心动图等靶器官损害表现 心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿 脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动失常 肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块 周围血管：间歇性跛行、四肢血压
13、、脉搏、足背动脉搏动,排除继发性高血压,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能（1）发病年龄小于30岁；（2）高血压程度严重（如高血压3级及以上）；（3）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作；（4）夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏疾病史；（5）阵发性血压高，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗；（6）下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其他下肢动脉搏动减弱或不能触及；（7）降压效果差，血压不易控制。,原发性高血压血压水平的定义和分级,明确有无其他心血管病危险因素,1.年龄：男性55岁，女性65岁 2.男性 3.吸烟 4.总胆固醇5.72 mmol/L(220mg/dL)5.超重(BMI24
14、 kg/m2)或肥胖(BMI28 kg/m2)6.早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄：男性55岁，女性65岁）,须注意心血管疾病危险因素与高血压危险因素有所不同。,明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病,靶器官损害包括：1.左心室肥厚 2.蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高 3.视网膜动脉普遍或灶性狭窄,并存的相关疾病包括：1、脑血管疾病 2、心脏疾病 3、糖尿病 4.肾脏疾病 5.重度高血压性视网膜病变,高血压危险分层,简化危险分层,高血压危险水平分层处理原则,2.2 高血压随访随访频次,根据高血压防治指南要求：高血压患者 低危 3月随访1次 中危 2月随访1次 高危 1月随访1次 高血
15、压高危人群每半年随访1次,根据国家基本公共卫生服务规范要求：高血压患者至少1年随访四次（有条件的地区参考指南进行随访）高血压高危人群每半年随访1次,网格化管理 对随访的医生进行分片随访分工，职责明确就近原则 地点就近：同一地点患者通过提前预约，集中一天下社区随访 时间就近：对同一地点的患者，随访时间相隔一周之内的，可以通过提前预约到一天随访,2.2 高血压随访随访方式,门诊随访 对于经常来门诊就诊的人员，可通过门诊医生进行随访社区健教活动集中随访 通过社区健康教育促进活动，对患者进行集中随访现代信息技术随访（电话、Email、QQ）对于管理对象比较年轻，较少来医院看病或者社区难以随访的人群，建
16、议通过电话追踪、Email或者QQ等方式进行随访。,2.2 高血压随访随访方式,1、高血压症状 头痛头晕 恶心呕吐 眼花耳鸣 呼吸困难 心悸胸闷 鼻衄出血不止 四肢发麻 下肢水肿,2.2 高血压随访随访内容,2、体征 血压、体重、心率 3、生活方式 日吸烟量 日饮酒量 运动情况：每周次数，每次时长 摄盐情况（克/天）心理调整 遵医行为,2.2 高血压随访随访内容,4、辅助检查 上次随访到本次随访之间，患者到医院的检查结果。随访医生随访时应该告诉患者注意保存所有检查结果，并在随访时提供给社区医生。5、服药依从性：1规律 2间断 3不服药 6、随访血压控制情况：1控制满意 2控制不满意 3不良反应
17、 4并发症 7、本次用药8、是否需要转诊。转出的患者2周后要主动随访,2.2 高血压随访随访内容,转出条件（由社区卫生服务中心和乡镇卫生院转到上级医院）（1）血压连续两次控制不满意的（2）出现药物不良反应难以控制以及出现新的并 发症或原有并发症加重的患者（3）出现高血压急、慢性并发症的症状,2.3 高血压患者转诊,（4）出现新的严重临床症状或靶器官损害（5）重度高血压（SP180mmHg和/或DP 110mmHg）（6）高血压危象应就近做紧急处理，将血压降至 160/100mmHg或在原血压基础上降低20%-25%后尽 快转诊（7）妊娠或哺乳期有高血压的妇女,3.1 糖尿病随访频次,根据国家基
18、本公共卫生服务规范要求：糖尿病患者至少1年随访4次 糖尿病高危人群每年随访1次：测量1次空腹血糖和OGTT，提供生活方式指导,网格化管理 对随访的医生进行分片随访分工，职责明确就近原则 地点就近：同一地点患者通过提前预约，集中一天下社区随访 时间就近：对同一地点的患者，随访时间相隔一周之内的，可以通过提前预约到一天随访门诊随访 对于经常来门诊就诊的医保挂靠人员，可以通过门诊医生进行随访,3.2 糖尿病患者随访方式,社区健教活动集中随访 通过社区健康教育促进活动，对患者进行集中随访现代信息技术随访（电话、Email、QQ）对于管理对象比较年轻，较少来医院看病或者社区难以随访的人群，建议通过电话追
19、踪、Email或者QQ等方式进行随访。,3.2 糖尿病患者随访方式,3.3 糖尿病随访内容,1、糖尿病症状 多饮 多食 多尿 视力模糊 感染 手脚麻木 下肢浮肿,3.3 糖尿病随访内容,2、体征 血压、体重、心率、足背动脉搏动3、生活方式 日吸烟量 日饮酒量 运动情况：每周次数，每次时长 主食（克/天）：主要指米饭、面食和饼干等淀粉类食物摄入量 心理调整 遵医行为,3.3 糖尿病随访内容,4、辅助检查 空腹血糖 患者随访期间到医院测量糖化血红蛋白结果，如有，则如实记录5、服药依从性：1规律 2间断 3不服药 6、低血糖反应：1无 2 偶尔 3频繁 7、随访血压控制情况：1控制满意 2控制不满意
20、 3不良反应 4并发症 8、本次用药9、是否需要转诊。转出的患者2周后要主动随访,3.4 糖尿病患者转诊,转出条件（社区卫生服务中心和乡镇卫生院转到上级医院）（1）血糖连续两次控制不满意的；（2）出现药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或 原有并发症加重的患者；（3）出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；（4）有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲 减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有 深大呼吸、皮肤潮红；,（5）重度高血压（SP180mmHg和/或DP 110mmHg）；（6）持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；（7）体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突 然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险 情况之一（8）其他不能处理的疾病,3.3 糖尿病患者转诊,Thank You!,
