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1、2023孤立性颈内动脉闭塞所致急性缺血性脑卒中的血管内治疗策略.结果和预后因素孤立性颈内动脉闭塞是指不累及颅内下游血管的颈内动脉颅内段或白页外段闭塞。由于侧支血流的状态不同，孤立性颈内动脉闭塞卒中患者的的神经系统严重程度也不尽相同。对于症状轻微的个体，是否药物治疗或血管内治疗(EVT)一直存在争议。EVT的早期血运重建有利于恢复再灌注，避免因侧支循环不足而导致的孤立性ICA闭塞中重度卒中患者的神经功能进行性恶化。基于几项大型随机对照试验，目前美国心脏协会(AHA)/美国卒中协会(ASA)指南推荐机械取栓术治疗ICA颅内闭塞引起的急性卒中;然而大多数随机对照试验系统地排除了孤立性ICA闭塞的脑卒
2、中患者亚群。因此孤立性ICA闭塞患者的试验数据很少，也缺乏EVT治疗的证据。此外由于包括动脉粥样硬化、夹层和心脏血栓等不同的病因，治疗也需要不同的EVT策略，因此孤立性ICA闭塞的再通策略具有挑战性。在手术过程中血栓迁移到下游动脉的风险的风险也是一个值得关注的问题，这可能使再灌注复杂化并增加神经损伤。孤立性ICA使用EVT的治疗方案尚不明确，治疗效果有待进一步研究。本研究旨在评估EVT治疗中重度孤立性ICA闭塞性卒中的有效性和安全性，并确定预后因素。材料和方法这项研究是根据1964年赫尔辛基宣言进行的，并得到了机构伦理委员会的批准。由于回顾性研究设计，不需要知情同意。本研究的数据可根据合理要求
3、提供。患者选择对卒中数据库中2016年7月至2021年6月期间870名因急性大血管闭塞而接受EVT的患者的临床数据进行了回顾性评估。患者选择标准如下：（1）年龄18岁；（2）NIHSS初始评分6分；（3）急性卒中前mRS值为0或1；和（4）孤立性ICA闭塞。排除标准如下:（1）NIHSS6的轻型脑卒中；（2）大脑中动脉（MCAX大脑前动脉（ACA）和后循环闭塞；（3）串联闭塞；（4）T形或L形闭塞；以及（5）临床数据不可用。这项研究纳入了66名患者（7.6%X数据评估对包括人口统计学特征、病史、手术细节和临床结果的临床数据进行了回顾。入院时使用NlHSS评分评估卒中的严重程度。所有患者在EVT
4、后即亥!J和24小时后接受计算机断层扫描（CTX如果患者配合，则在EVT后约1周进行包括磁共振血管造影术MRA齐口灌注序列的磁共振成像MRI）随访。在患者神经系统状况恶化的情况下，立即进行非增强CT以排除颅内出血。症状性颅内出血（SICH）定义为在CT上发现出血并伴有明显的神经功能恶化（NIHSS评分4）.初始使用CT血管造影（CTA）评估是否存在孤立ICA闭塞，如有闭塞进一步数字减影血管造影（DSA）证实。孤立性ICA闭塞定义为不累及ACA和MCA下游血管的颈内动脉颅内段或颅外段闭塞。通过未增强CT检查进行ASPECTS评分。EVT期间的血栓迁移定义为通过比较手术期间的和后续血管造影图像来确
5、定血栓远端区域发生继发性梗死。对于接受CT灌注（CTP）的患者，使用RAPID软件获得缺血核心体积（脑血流量CBF6s影像学数据由两名对临床治疗和结果不知情的神经放射科医生评估。如果两位神经放射学家有争议，则有第三位神经放射学家协调达成共识。治疗手术是在局麻下进行的。所有手术均由具有至少10年临床经验并接受标准化培训的神经介入医生完成。先对侧颈动脉（CCA）和优势侧椎动脉血管造影以评估Willis环的完整性。后将8F导引导管逆行插入股动脉，使引导导管（MPAl,8F,Cordis）进入同侧CCAo进行初步血管造影评估颈部ICA是否确实闭塞，并确定闭塞的病因（动脉粥样硬化性疾病、大负荷血栓形成或
6、夹层如果证实了ICA闭塞，则使用6F中间导管（Navien6F,美敦力）进行引导，直到在近端内腔遇到直接抽吸阻力，术者再次评估该病变。在与动脉粥样硬化疾病相关闭塞的病例中，0.021英寸的微导管（HeadWay）通过0.014英寸的微丝干丁2;30。5）弓|导穿过闭塞段，并用微导管注射造影剂以确认下游动脉的真腔和通畅性。如果ICA闭塞节段远端是通畅的，则在300cm的PT2微导线将栓塞保护装置（EPD;Spider）引入ICA的远端节段并立即在EPD导线上部署颈动脉支架Wallstent,Boston/Precisie,Cordis支架释放后如果在随后的血管造影中ICA不通畅，表明潜在血栓迁移
7、引起EPD阻塞，中间导管可以穿过支架手动抽吸进行EPD回收。如果M1或M2近端被移位的血栓阻塞，则在支架中推进中间导管，进行支架机械取栓(Solitaire,FR/AB,ev3如果发生与ICA夹层相关的闭塞则将0.021英寸的微导管通过微导丝穿过夹层真腔。然后将6F中间导管通过微导管推进至ICA远端，使用50ml注射器进行手动抽吸。颈动脉支架(Wallstent,Boston/Precisie,Cordis)系统通过中间导管推进至夹层部位,并在收回中间导管后释放。Le。Plus支架用于颈内动脉长段夹层。支架释放后立即静脉注射替罗非班，单次剂量为12mgkg,维持剂量为0.1mgkgmin0在I
8、CA假性闭塞的情况下，将抽吸导管推进到ICA远端并同步手动抽吸。如果抽吸不能使闭塞的ICA再通，或者血栓移动到M1或M2近端，则使用Solitaire支架进行机械取栓。若取栓后发现残留重度ICA颅内段狭窄，则行血管球囊扩张血管成形术，并按上述剂量静脉给予替罗非班。再通管术后立即进行血管造影，并每隔20分钟进行一次。如果血管造影术显示再次闭塞，则考虑对动脉粥样硬化性ICA颅内闭塞进行支架置入。通过改良的脑梗死溶栓治疗(mTICI)评估再灌注结果。再灌注成功定义为mTICI评分为2-3。对于接受支架置入或颅内球囊血管成形术的患者，术后20小时口服阿司匹林C100mg)和氯口比格雷(30Omg)或通
9、过鼻胃管给予,复查CT未发现显著的脑实质内出血时,与静脉注射替罗非班重叠4小时，给予了双重抗血小板治疗。之后单抗治疗持续了一年。统计分析连续变量描述为平均值(标准差,SD)或中位数(四分位间距JQR),分类变量描述为频率(%ShaPiroeWilk检验和直方图用于检验分布的正态性。对连续数据进行Studentt检验或ManneWhitneyU检验。Fisher精确检验或c2检验用于分类数据的分析。使用多变量逻辑回归模型包括单变量分析，以确定比值比(OR)和置信区间(CI使用VIF评估多变量逻辑回归模型中包含的变量之间的多重共线性，并将实质性多重共线性定义为VIF5o统计学显著性水平设定为0.0
10、5o使用SPSSStatistics20进行统计分析。结果66例孤立性ICA闭塞患者的平均年龄为69.3岁(SDJ3.3),其中女性42例(63.6%)。入院时NIHSS评分中位数为15QQR,10-21),基线ASPECT评分中位数为7(IQRz7-9),从发病到穿刺时间中位数为327分钟(IQR,198-408)o仅有19例患者(28.8%)存在完整的Willis环，39例患者出现ICA卢页内段闭塞(59.1%)。44例(66.7%)患者有CTP成像。中位缺血核心和低灌注体积分别为14ml(IQRz0-32)和19Oml(IQR,124-237)ml,中位手术时间为85分钟QQR,65-1
11、11)o21例(31.8%)患者接受了静脉注射重组组织纤溶酶原激活剂(rt-PA),卒中病因为大动脉动脉粥样硬化(LAA,35,53%),心源性栓塞(21,31.8%)、夹层(6,9.1%),其余4.61%病因不明。10例孤立性ICA颅内段动脉粥样硬化相关闭塞患者行球囊血管成形术作为补救性治疗，1例接受急性支架置入术。此外，我们对27例由夹层和动脉粥样硬化引起的孤立性ICA闭塞患者进行了有或没有球囊血管成形术的支架置入。60例患者(90.9%)再通成功，42例患者(63.6%)mTICI3再灌注成功。6例EVT失败的原因包括颅内ICA内血栓量负荷较大、严重动脉扭曲、血块迁移。出院时NIHSS评
12、分中位数为6分(IQR,1-12)。27例(40.9%)患者90天疗效不佳。sICH和90天死亡率分别为4.5%(3/66)和9.1%(6/6637例血管成形术患者中有25例有随访血管造影，1例发生支架内闭塞，拒绝再通，1例因支架内狭窄再次行支架后血管成形术，3例在随访MRA中观察到进行性狭窄,在球囊成形术后30天行支架成形术。22名患者(33.3%)在EVT过程中出现血栓迁移；12例(18.2%)在EVT期间提示从ICA到M1段或M2的近端闭塞,接受了额外的机械取栓(其中11例成功再通EVT期间血栓迁移在ICA颅内段闭塞(77.3%,17/22)和心源性卒中(50%,11/22)中较为常见。
13、孤立性ICA闭塞患者EVT后预后不良的相关风险因素见表2o对于90天的预后,单因素分析显示,年龄(p=0.007)高血压(p=0.039)基线NIHSS评分(p0.001)基线ASPECTS(p0.001)xWilliS环不完整(p=0.005)、血栓迁移(p=0.005)和完全再通(p0.001)与不良预后显著相关。经年龄和性别调整的多因素logistic回归分析显示,与不良结局独立相关的风险因素是入院时NIHSS评分较高(OR1.37;95%C11.12至1.67;p=0.002)和基线ASPECTS值较低(OR=0.33;95%Cl=O.16至0.70;p=0.004此外，mTICI-3
14、再灌注是具有显著预测价值的治疗相关因素（OR=0.03;95%可信区间=0.01至0.25;p=0.001讨论本研究评估了EVT治疗孤立性ICA闭塞患者所致急性中重度脑卒中的使用和有效性，并证明EVT在这些患者中是安全有效的。此外，目前的研究结果显表明除了许多基线特征外,mTICI-3再灌注是EVT后孤立ICA闭塞患者唯一与临床结果独立相关的治疗相关因素。虽然孤立性ICA闭塞通过Willis环保留了颅内侧支血流，但由于侧支循环不足，部分患者存在发生内囊或分水岭梗死的风险，导致预后不良。尽管静脉溶栓（WT）或EVT的对早期再通有效，但围手术期血栓迁移或支架闭塞的可能性引起了人们的担忧。ICA闭塞
15、所致急性缺血性卒中（ICARO-3）研究发现，EVT治疗ICA颅外段闭塞的临床结果并不比IVT好。除了采用非标准化的血管内方法外，研究没有排除串联闭塞的患者，这限制了数据的解释。Mokin等人报道，孤立性颈内闭塞患者IVT后良好功能预后率约为27%,EVT治疗的患者约为44%o理论上，由于包括血栓负荷量比较大等各种因素，孤立性ICA闭塞患者的IVT再通可能很困难。由于孤立性ICA闭塞没有独立于其他大动脉闭塞进行评估或没有纳入以前的试验中,因此EVT治疗孤立性ICA闭塞的有效性无法根据大型EVT试验的结果来确定。早期关于孤立性ICA闭塞EVT的研究仅报道了有限数量的患者或集中于特定类型的孤立性I
16、CA闭塞，如颈ICA动脉粥样硬化闭塞或ICA远端闭塞。JadhaV等人描述了一组接受EVT治疗的症状性ICA颅外非串闭塞患者，但该研究也包括亚急性卒中患者。类似地，Kim等人评估了在MCA侧支血流未闭的情况下对ICA闭塞进行EVT的结果，但他们的研究并不排除存在其他颅内闭塞的患者。本试验研究了孤立性ICA闭塞所致中重度脑卒中和下游动脉未闭的患者，包括各种病因的ICA颅内外段闭塞的患者。研究纳入66例患者，再通成功率为90.9%,良好临床转归率为59.1%,死亡率为9.1%o据作者所知,这是关于EVT在急性大动脉闭塞卒中患者中的应用的最大的研究。目前的研究结果与先前的小型试验一致,并强调了这些个
17、体可能受益于EVTe治疗ICA闭塞患者的主要关键点是EVT期间的血栓迁移，据报道发生率为20-33.3%o本研究的血块迁移率为33.3%,与以往的研究报告相当。EVT中血栓迁移的发生在白页内ICA闭塞中是常见的。这种关系可能与孤立性ICA闭塞的病因有关。颅内ICA闭塞通常是由新的大负荷血栓引起，血栓负荷容易碎裂，导致继发性颅内闭塞。此外下游大动脉的新闭塞会加重脑组织灌注不足，而MCA血栓的额外取栓可能会延长整体再通时间，这可能导致预后不良。本研究在颈动脉粥样硬化性颈内动脉闭塞患者中使用远端保护装置来避免血栓迁移，这可以解释大动脉动脉粥样硬化性卒中中血栓迁移率显著降低的原因。NaZari等人报道
18、，颈动脉支架置入术中不使用EPDs与围手术期卒中增加四倍的可能性有关。一些系统综述也显示，在颈动脉血管成形术和支架置入期间，EPDs的使用与卒中的减少有关，但对于其他病因的颈ICA闭塞或ICA颅内段闭塞，球囊导管（BGCs）可能有助于降低血栓迁移率。随着介入技术的创新,在孤立ICA闭塞的EVT过程中，血栓迁移事件可能会进一步减少并得到很好的处理。在53%的患者中观察到，LAA是孤立性ICA闭塞的最常见原因，主要见于颅外闭塞。血管成形术策略由闭塞部位决定。如文献所述，在颈动脉颈内动脉动脉粥样硬化闭塞的情况下，建议先进行颈动脉支架置入术，然后进行球囊血管成形术和远端EPD植入术。值得注意的是，急性
19、狭窄段闭塞经常与新血栓有关,并且在EVT期间需要抽吸。支架置入术作为颅内动脉粥样硬化相关闭塞的补救性治疗可能会增加急诊机械取栓的风险，但最近的Wingspan支架系统上市后监测（WEAVE）试验发现，在最后一次卒中后8天，置入支架患者的围手术期并发症发生率较低。在本研究中建议单纯球囊血管成形术作为ICA卢页内段闭塞的一线治疗选择。球囊血管成形术联合糖蛋白11bl11a抑制剂输注可成功实现ICA颅内段闭塞的再灌注,研究中1例患者在球囊扩张治疗30天后随访MRA显示进行性狭窄，需要支架置入。观察性研究表明，静脉注射替罗非班与LAA卒中患者提高再灌注率相关，这支持了目前的结果。对于ICA夹层相关性闭
20、塞（本研究报道9.1%）,在局限性夹层中考虑置入颈动脉支架,在ICA长段夹层中使用LeoPlus支架,并联合输注糖蛋白11bIIIa抑制剂。对于孤立性ICA大负荷量血栓闭塞，采用抽吸管进行持续抽吸，抽吸后可以进行支架取栓，清除远端残留血栓。颅内下游区域的通畅并不意味着有足够的侧支循环，也会发生长期低灌注、缺血性脑损伤和不良预后的显著风险。各种临床和影像学特征已经明确ICA闭塞引起的急性卒中的预后因素。在本研究中，初始NIHSS评分和ASPECTS与临床结果独立相关。此外,目前的数据表明除了多个基线特征外,mTICI-3再灌注是与孤立ICA闭塞患者EVT后临床结果相关的唯一相关的治疗成分。在过去
21、的十年里,再通的成功率有了很大的提高，在本研究中达到了90.9%o正如目前的研究结果所证实的那样，达到mTICI-3再通患者的临床获益显著高于mTIQ-2b再通患者。因此通过降低血栓碎裂的风险和清除逃逸到M1和M2近端的血栓，提高EVT期间的mTICI-3再通率应该是治疗目标。根据先前的多项研究，本研究表明手术时间与90天的功能依赖无关。原因可能是患者选择偏倚和本队列的样本量有限。动脉粥样硬化病因通常需要多种技术或设备，这可能会延迟手术时间；然而，动脉粥样硬化往往进展缓慢，并且有良好的侧支循环，这可能有助于临床结果。尽管如此，在临床实践中应强调缩短手术时间的重要性。本研究也有一定的局限性；首先
22、，因为这是一项回顾性设计，不是非随机对照试验。其次，一些患者从症状出现到入院6小时，基线灌注参数无法获得,在本研究中也被排除在预后因素之外。第三，临床中最常用的TICI量表在研究中没有进行研究;进一步研究评估成功再灌注的不同定义的关联将是有意义的。最后，尽管本研究关注的是接受EVT治疗的中重度孤立性ICA闭塞脑卒中患者,但其结果不能外推到轻型孤立性ICA闭塞脑卒中患者。综上所述，本研究提示EVT治疗孤立性ICA闭塞引起的急性中重度脑卒中是安全有效的。入院时较高的NIHSS评分和较低的ASPECT评分与这些个体EVT后的不良预后相关。EVT手术过程中应特别关注血栓迁移的风险，EVT应以mTICI-3再灌注为目标。
