《2023年CT引导下热消融治疗原发性肝癌中国专家共识（最全版）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023年CT引导下热消融治疗原发性肝癌中国专家共识（最全版）.docx（27页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、2023年CT引导下热消融治疗原发性肝癌中国专家共识（最全版）摘要为了规范我国CT引导下肝癌局部消融治疗技术,融合国内外先进的精准医学概念和适应影像引导下热消融（IGTA）治疗肿瘤技术的发展，提高肝癌多学科综合治疗的水平，由中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤消融治疗专家委员会、中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组组织国内相关专家，结合目前肝癌治疗指南和消融治疗的进展，讨论制订了CT引导下经皮穿刺热消融治疗原发性肝癌专家共识，以便为CT引导下热消融治疗原发性肝癌临床实践的规范和发展提供参考。一、前言原发性肝癌是目前我国第5位常见恶性W瘤及第2位W瘤致死病因，严重威
2、胁我国人民的生命和健康1,2,3原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma,HCC,以下简称肝癌）、肝内胆管癌（intrahepaticCholangiocarcinoma,ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（combinedhepatocellular-cholangiocarcinoma）三种病理学类型，其中HCC占75%85%、ICC占10%15%4,本专家共识中的肝癌仅指HCCo肝癌患者如果能获得治愈性治疗,术后预期生存期5年，肝癌治愈性治疗技术包括肝切除术、肝移植术和肝癌消融术1,5O肝癌消融治疗的主要影像引导方式有CT引导、超声引导、MRl引导等，为了
3、规范我国CT引导下肝癌局部消融治疗技术融合国内外先进的精准医学概念和适应影像引导下热消融（image-guidedthermalablationJGTA）治疗肿瘤技术的发展，提高肝癌多学科综合治疗的水平，由中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤消融治疗专家委员会、中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组组织国内相关专家，结合目前肝癌治疗指南和消融治疗的进展，讨论制订了CT引导下经皮穿刺热消融治疗原发性肝癌专家共识，以便为CT引导下热消融治疗原发性肝癌临床实践的规范和发展提供参考。参考英国牛津大学循证医学中心证据分级和推荐标准6对纳入文献进行证据评级和推荐。推荐意见达成采
4、用专家会议讨论法达成共识。（一）原发，的干癌的流行病学全球范围内2020年原发性肝癌新发病例约为90.5万，因原发性肝癌死亡83万例，分别为全球肿瘤发病率的第6位和病死率的第3位4o在我国原发性肝癌发病形势更加严峻，最新统计每年新发患者41万例（占癌症发病人数第5位），死亡高达39万例（占癌症死亡人数第2位），占全球病例数的40%左右3r70（二）原发性B=F癌的治疗原则肝癌的分期对于治疗方案的选择、预后评估至关重要。我国专家结合中国的具体国情及实践积累，依据患者体力活动状态（performancestatus,PS肝肿瘤及肝功能情况，建立中国肝癌的分期方案（ChinaIivercancers
5、taging,CNLC）,包括：CNLCIa期、Ib期、IIa期、11b期、IHa期、Ob期、IV期1o国际上通用的肝癌分期为巴塞罗那分期（Barcelonacliniclivercancer,BCLC）,分为BCLC0期（极早期A期（早期IB期（中期1C期（晚期）和D期（终末期），不同分期有首选治疗方法的推荐及预期生存时间5o根据肝癌的分期不同，可以选择手术切除、肝移植、局部消融、经动脉化疗栓塞（TACE系统治疗等治疗手段。手术切除、肝移植和消融是治疗CNLCIaIb期肝癌患者的标准根治性治疗方法8,9,10o但由于疾病进展、解剖位置和肝功能不良，只有10%20%的肝癌患者有机会接受外科手术
6、切除治疗10J1z12o肝移植可在符合米兰标准的HCC患者中进行，然而，肝移植的可及性受到器官捐献者不足及花费较高的限制13,14,15o消融治疗能够导致肿瘤完全坏死，已推荐作为早期肝癌的可治愈性治疗技术16o肿瘤热消融可以在局麻下经皮穿刺17或通过腹腔镜181剖腹手术19应用于肝癌治疗。在这些应用中，经皮穿刺热消融创伤微小，适用范围更广,并具有可重复性20,被广泛应用于肝脏恶性中瘤的治疗21,22,23,24o近二十年来局部热消融治疗肝癌技术在中国得到广泛应用，并在国际上处于领先地位。本共识主要适用于CT引导下的经皮穿刺热消融治疗肝癌。（三）国际指南推荐多个国际权威指南均把局部消融治疗作为早
7、期肝癌的推荐治疗方法25,26f27l28z29,30（表1%指南中提到的局部消融治疗包括射频消融（radiofrequencyablation,RFA微波消融（microwaveablation,MWA不可逆电穿孔（irreversibleelectroporation,IRE）消融、冷冻消融等。早期公布的指南均首先推荐RFA,因为近年来MWA等消融手段更广泛的临床应用，最近更新的指南更多地使用消融（ablation）治疗而不仅仅是RFA,因MWA可在较短的时间内达到更高的温度导致了更好的局部热效应31和更少的热沉降效应32而被更多的临床医生所认可。美国肝病研究学会（AASLD）指南提出MW
8、A可能比RFA有更好的肿瘤治疗效果29o有研究显示，MWA消融较RFA在合并慢性肝病的肝癌治疗中局部进展率更低33IO表1原发性肝座治疗中各个指南对i肖融的推荐蝌痛状苦BClC日本（JSH）亚太(APASL)美国（AASLD）眺(EASL)中国再池地区（HKLC）中国（CNLC）血管仅见（一）单个静密2n+(三)+(HS)2cmS3on+*+3cm5n(7ACE)血隹侵犯（一）23个m2cm+2nPtt,J48制淤场不粉定*8Jfi部玩电门控足对心渊i产生干反冷依克丽全盲及怫仅可同巧使月一喇Wflls闾BK不能用于包竺曼呼*痔1畲四、适应证和禁忌证（一）适应证1. 中国肝癌诊疗指南分期（CNL
9、C）Ia（肿瘤直径2Cm）,肝功能ChiId-PughA级或B级（78分），ECOG-PS评分02分，可以作为首选消融治疗方法之一口,51【证据等级：11,推荐级别：强推荐L2. CNLC工a期（肿瘤直径5cm）,肝功能ChiId-PUghA级，ECOG-PS评分0分，推荐MWA治疗51【证据等级：11,推荐级别：强推荐L3. CNLC工b期（23个肿瘤，最大直径3cm）,肝功能ChiId-PughA级或B级（78分），ECOG-PS评分02分1,51【证据等级：11,推荐级别：强推荐L4. 肝癌切除、肝移植、消融等治疗后复发，活性病灶大小、肝功能、ECOG评分符合条件13者【证据等级：11,
10、推荐级别：强推荐】。5. CNLCIaIb期（单个肿瘤，直径57cm）或11a期（23个肿瘤，最大直径3cm）,肝功能Child-PughA级或B级（78分），由于其他原因（如高龄、肝硬化等）不能或不愿接受手术治疗者可选择TACE联合消融36,52【证据等级：11,推荐级别：强推荐】。（二）禁忌证1 .EC0G-PS2,恶液质或多脏器功能衰竭。2 .严重全身感染、高热（38.5oC）o3 .肾功能障碍，血肌酊176.8molL或者肌酊清除率30mlmin.4 .严重心肺功能异常，无法耐受平卧及麻醉。5 .不可纠正的凝血功能异常：即血小板50109/L（冷冻消融100X109L53）,凝血酶原时
11、间18s,凝血酶原活动度40%,且无法纠正。6 .有食管胃底静脉曲张破裂病史且未得到内镜、介入、外科手术等有效治疗。7 .发作期精神病患者。8 .合并其他肿瘤并有广泛转移，预期生存3个月。9 .肝功能Child-PUghC级。10 .需消融范围1/3肝脏体积53【证据等级：m,推荐级别：强推荐L五、消融前准备（一）患者评估通过病史、体格检查及近期的影像资料来评估患者的热消融适应证及禁忌证。建议通过多学科会诊（multi-disciplinarytreatment,MDT）,召集包括肝胆外科、肿瘤科、放射治疗科、介入医学科、影像科、病理科等在内的多学科专家共同讨论作出是否推荐消融的决定，进行消融
12、手术前记录讨论结果并征得患者（家属）书面知情同意。（二）影像学检查在消融前2周内的肝脏增强磁共振（首选，推荐肝细胞特异性对比剂增强磁共振检查）或者增强CT为消融治疗前评估的关键影像学检查，通过影像学检查观察肝癌病灶的大小、形态、内部结构、位置及其与邻近重要脏器、血管、门脉或胆管的关系。如高度怀疑存在肝外转移可能，可以在消融前行胸部CT、全身PET-CT检查或全身其他检查排除或发现远处转移病灶。必要时可以选择心脏彩超评价患者心功能情况。（三）实验室检查包括：血常规、尿便常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、肿瘤标记物（AFP和/或异常凝血酶原HBV-DNA滴度测定、术前传染性疾病筛查、血型等化
13、验检查，心电图、肺功能（必要时），以及患者重要基础性疾病的相关检查。（四）病理检查根据CNLC指南1,肝癌可以通过无创影像学检查确诊,如果不能确诊，在消融治疗前可行经皮病灶穿刺活检以明确诊断。对于病理结果为阴性患者要告知患者及其家属（或监护人等）治疗潜在的益处和风险。（五）药品及监护设备准备术前应准备麻醉、镇痛、镇咳、止血、扩血管、降压等药物，抢救药品以及监护、麻醉、吸痰、吸氧等设备。（六）患者准备1 .患者及/或家属（被委托人）签署知情同意书。2 .局部麻醉前4h禁食，全身麻醉前6h禁食、2h禁饮54o3 .手术区必要时备皮。4 .建立静脉通道。5 .患者术前教育，主要是呼吸训练。6 .对于
14、需要全麻的患者需用约束带约束患者上肢，并避开穿刺点。7 .曾经有胆管支架或者外科手术病史造成OddiM括约肌功能不全患者，或者合并严重糖尿病、肝硬化、胆石症等高危状态的患者推荐围手术期适当使用抗菌药物预防感染55【证据等级：m,推荐级别：强推荐】。8 .对于血小板计数50109L（冷冻消融100109L）的患者推荐输注血小板或者使用血小板生成素受体激动剂（如阿伐曲泊帕等）等提升血小板计数以降低术中出血风险1,56【证据等级：V,推荐级别：强推荐】。（七）医疗人员配备1 .手术医师：具有5年以上肿瘤诊疗临床工作经验，经过系统培训，具有肿瘤消融治疗技术临床应用能力的副主任医师及以上专业技术人员，负
15、责手术方案的制定及实施57o2 .影像技师：负责患者的摆位、CT扫描。3 .麻醉医师：负责患者生命体征的管理和术中麻醉、镇痛。4 .手术护士：负责器械准备、静脉通路的建立及协助观察生命体征等辅助工作。六、CT引导下肝癌局部消融的手术流程选择合适的消融技术后，CT是最常用和最准确的影像引导方式之一，操作过程就是将热消融电极(天线、探针或光纤)，在CT引导下通过皮肤直接穿刺入靶组织中进行热消融。不建议在门诊进行肝癌的消融手术。消融的操作流程见图1。图1肝癌局部消融的操作流程(一)术前计划1 .确定肿瘤病变区（grosstumorregion,GTR）:指影像学能界定的病变区域，即确定病灶的位置、大
16、小、形态、与邻近器官的关系，初步确定GTRo2 .消融参数：根据不同消融设备和肿瘤大小、解剖位置，初步制定消融温度、时间、功率、循环次数等。（二）体位选择根据病灶的位置选择仰卧位（通常病灶位于S2-5及S8段俯卧位（通常病灶位于S1及S6-7段），必要时可以选择左侧卧位，对于选择侧卧位消融的患者，建议选择真空垫固定以便在手术过程中患者能始终保持合适的体位。（三）设定扫描参数推荐选择腹部扫描条件，平静呼吸方式,设定层厚及层间距为25mm的连续螺旋扫描，常规选择腹部窗宽窗位进行观察，为了详细观察高密度的碘油沉积病灶及减少穿刺针伪影的干扰，可以调整到骨组织窗进行观察。（四）穿刺路径设计与定位根据患者
17、术中平扫CT并结合术前的增强CT/MRI的扫描信息，确认病灶的位置及穿刺路径，如果病灶在CT平扫时显示不清，可以结合术前CT/MRI扫描，根据病灶的解剖位置定位，也可以采用术中静脉注射对比剂实施多期增强CT扫描或者肝动脉插管直接行肝动脉造影CT扫描来确定病灶位置。根据扫描CT机自带的准直器及激光线进行体表定位，也可以通过放置体表标志进行穿刺点近端体表定位。穿刺路径的设计和选择上尽量避免经过肋骨、大血管、胆管、胃肠道、胆囊等重要组织/器官情况。可以选择最短距离进针，但对于肝包膜下病灶应避免直接穿刺病灶，穿刺路径需要经过部分正常肝实质。对于肝右叶病灶的穿刺尽量避免肋间动脉损伤，对于左叶病灶的穿刺需
18、注意避免穿刺心包及胸廓内动脉。有条件的单位亦可采用计算机辅助的导航规划穿刺路径和定位58,59o（五）局部麻醉确定体表穿刺点及进针路径后进行穿刺部位的消毒、铺单、麻醉。（六）穿刺肿瘤靶区定位及局部麻醉后再次进行以病灶为中心的CT扫描，确认进针点及穿刺路径。手术医师通过分步进针（在进入肝脏、靠近病灶、穿刺到位时至少3次CT扫描引导及必要调整）将消融针置入预定位置,再次CT扫描确认消融针的位置及与病灶、周围脏器关系。穿刺针远端应超过病灶边缘5mmo术中须结合影像及时调整进针点及穿刺路径。计算机辅助的导航引导是近期开发的一种智能引导方式，能够实硼E同平面的精准穿刺引导，为CT引导下肝癌穿刺消融提供了
19、更安全和精准的辅助58,59JO如果同期进行多个病灶的消融治疗，可以同时或者分次采取上述步骤定位,将消融针穿刺放置到目标靶点。（七）全身/静脉麻醉采用全身麻醉、静脉麻醉或者神经阻滞的方法进行肝癌消融术中的麻醉与镇痛60,61z62o（八）消融靶病灶根据肿瘤大小、部位采用单针单点、单针多点、多针多点靶病灶消融18,63,64,65,66JO所使用的消融参数（温度、功率、时间、循环等）根据不同的设备和术者经验进行相应选择。（九）术中监测在消融过程中动态扫描明确消融针是否脱靶、是否需要调整消融针、是否达到了预定消融范围、是否有并发症（如出血、气胸等）发生。消融过程密切监测心率、血压和血氧饱和度等生命
20、体征。消融结束后退针时推荐行针道消融67【证据等级：V,推荐级别：强推荐L（十）消融后即刻评估消融结束后再次行全肝平扫CT进行即刻评估。平扫CT可用于判断是否存在气胸、出血、邻近器官损伤等并发症，并作出相应及时处理。必要时可以行增强扫描评估。如果患者生命体征稳定且无相关并发症表现，可以返回复苏单元或病房常规观察处理。（十一）消融术的辅助技术1 .消融术前TACE治疗：对于CT引导下进行肝癌病灶消融的患者，推荐行术前经动脉化疗栓塞术（conventionaltransarterialchemoembolization,cTACE）治疗。术前的cTACE碘油标记可以提高病灶在CT引导时的可辨识度6
21、8z69,且联合治疗可提高BCLCAC期肝癌的疗效,也有助于发现常规影像学检查遗漏的小病灶70,71,72,73,74【证据等级:I11,推荐级别:弱推荐工2 .消融术中隔离技术:为了减少对附近结构的可能损伤并最大程度地减少并发症,推荐对于临近危险结构的HCC消融中使用各种辅助隔离技术75【证据等级：VJo液体隔离是将生理盐水、5%的葡萄糖水溶液等隔离液注射至目标病变和邻近器官（如胃肠道，肾脏、膈肌或血管）之间，以保护重要器官免受可能的热损伤76【证据等级：I11o在液体中使用1：50的碘对比剂，可改善隔离液体的可视性77【证据等级：11Io其他可用的隔离方法包括注入空气或二氧化碳的气体隔离7
22、8【证据等级：11IL放置球囊隔离75【证据等级：VL或者利用消融电极拖拽使消融区域远离危险结构等。最近也有注入热保护性凝胶进行隔离的报道79【证据等级：V,推荐级别：弱推荐L（十二）消融后处理确认消融手术安全结束后，患者转入复苏单元，清醒后送回病房。术后监测生命体征46h。常规给予保肝、PPl抑酸、止吐、镇痛、营养支持等对信台疗13d。对于术中消融针经过肺组织的患者,建议术后24h内行胸部CT平扫、胸片检查，观察是否存在气胸或胸腔积液等并发症的发生。七、特殊部位病灶消融（一）邻近膈肌病灶对于邻近膈肌的肿瘤，CT成像具有高分辨率和精确定位能力，可以采用经肺或者经肝斜行穿刺途径进行消融。CT引导
23、下的经肺穿刺消融临近膈肌病灶可以优化进针路径。对于邻近膈肌的病灶，CT引导下经肺穿刺热消融治疗的完全缓解率为94.7%100%,总局部复发率为15.3%,并发症发生率为26.5%,无严重并发症发生80,81o总体来说，CT引导下经过肺穿刺路径对邻近膈肌的肝肿瘤进行消融治疗是一种可行且安全的治疗选择。另外，也可以通过人工气胸、人工胸腹水等辅助下行CT引导下邻近膈肌病灶的射频消融，避免对肺组织的损伤，提高消融治疗的安全性和有效性82o近年来出现的计算机辅助导航引导，也对邻近膈肌病灶安全、有效的穿刺消融提供帮助58o（二）肝尾状叶病灶肝尾状叶病灶解剖学的复杂性使得外科手术极具挑战83,局部消融治疗被
24、认为是替代外科切除治疗尾状叶肿瘤的新方法。CT可以提供术中高质量的影像引导，准确地指示靶肿瘤位置并显示进针路径和消融区域，对尾状叶肝癌的消融有较大的帮助84oCT引导下肝尾状叶肝癌消融根据病灶解剖位置可以选择俯卧位背侧或右后侧入路，也可以选择仰卧位腹侧入路。注意规避对穿刺路径上重要结构（特别是胆管、肝动脉、门静脉、腔静脉）的损伤，必要时可以在术中行增强CT扫描以辨认重要血管结构。（三）邻近胆囊病灶对于邻近胆囊病灶的消融,推荐选择液体隔离技术85【证据等级：V】，增加病灶与胆囊壁之间的安全范围；也可以经皮细针穿刺胆囊86【证据等级：V】，结合消融术中的胆汁引流和胆囊冰盐水冲洗，降低胆囊壁热消融损
25、伤的风险【推荐级别：弱推荐】。（四）肝门周围病灶肝门附近肝癌病变的治疗会增加胆管热损伤的风险，该肿瘤位置是消融治疗相对禁忌证87o对于经验丰富的中心，可以采用经皮肝穿刺胆管引流（percutaneoustranshepaticCholangialdrainage,PTCD或者经内镜逆行胰胆管造影（encoscopicretrogradecholangio-pancreatography,ERCP）胆管置管持续术中冰盐水灌注保护下,选择多极射频消融精确控制消融范围进行治疗88JoIRE的胆管损伤风险较低，也可以用于肝门周围HCC的消融46,49,89o（五）邻近胃肠道肝癌已侵犯胃肠道者禁行消融治
26、疗。肿瘤邻近胃肠道者术前应充分清洁肠道；也可采用在术前放置胃管减压。术中精准定位、合理设定消融参数,并结合液体隔离、化学消融或放射性粒子植入治疗于腹腔镜下辅助消融等手段保证邻近胃肠道HCC消融的安全性和有效性。八、疗效评估和随访(一)疗效评估疗效评估应该包括以下3方面内容:(1)局部疗效，指术后特定时间点(末次消融后即刻或1个月等)增强CT/MRI、超声造影等影像学检查证实肿瘤完全消融、不完全消融、肿瘤局部进展或者复发情况；(2)并发症;(3)生存评价。1 .局部疗效：推荐使用肝脏增强磁共振进行影像学随访，也可以使用其他对比增强成像(US,CT或PET-CT)o采用改良实体瘤疗效评价标准(mo
27、difiedresponseevaluationcirteirainsolidtumors,mRECIST)进行局部疗效评价90【证据等级：V,推荐级别：弱推荐】。疗效评估包括完全消融、不完全消融和肿瘤局部进展/复发。2 .并发症情况：见表3和4o表3手术操作并发症等级描述I112,113并:K症描述羟的并发151在同一疗程内可以解关的手术并发住；无家1；外的滋疗，:；殳稔术后后遗症.没有儡离正*的治疗过程长町同视票,包括过夜（对正常；初信任曲闾的延长48h）:无窝的的术信治疗.5W*JSJ产籁并发江3级SWlW卜的术后治疗螭长回町间（48h）：无术后后遂在4导致永久性於度J=并发症（可恢卖工
28、作和JS立生活）5皴导致永久性产量隹遗症的并发症（日常生活;寄要持镇份助）6侬社表4肝瘙热;肖融治疗常见并发症”1,91,92,93,94,95,96并发症发生率刷相关fS侬JnW0.2%ZQ%35美客的H血0-2.4%0018%-0.044%相关05%18.4%（有铝胃手术卷史）初航器塔方0.7%O.O22.O%肝皎坏死01.4%产重并发在1.9%38%死亡0.03%-05%3 .生存评价评价指标包括肿瘤进展时间timetoprogression,TTP）,无进展生存期（progressfreesurvivalzPFS）,总体生存期（overallSUrViVaI,0S）等。（二）影像学随访
29、推荐使用肝脏增强磁共振进行影像学随访，也可以使用其他对比增强成像（us,CT或PET-CTl首次随访时间在消融后1个月，以确定是否有残留/新发病灶需要补充消融治疗。此后每月进行一次评估，术后3个月评估后再逐渐延长随访的时间间隔到36个月，具体取决于影像学表现、肿瘤和患者危险因素。影像学的标准随访策略目前尚缺乏共识。残留的微小恶性病灶，特别是在血液灌流正常的病灶周围，会继续长大，导致病灶复发。因此，长期、规律的影像学随访复查对于早期发现复发病灶起着重要的作用。（三）肿瘤标志物对于术前肿瘤标志物（AFP和/或异常凝血酶原）异常升高的患者，可以通过敏感肿瘤标志物复查辅助评价消融疗效。九、并发症及处理
30、肝癌CT引导下经皮消融治疗是一种相对安全的局部治疗手段，其并发症分类标准见表3,肝癌消融治疗总体严重并发症（35级）发生率较低,在1.9%3.8%.也可以根据发生损害的病因分为穿刺相关并发症和热损伤相关并发症。肝癌热消融治疗的常见并发症31,91,92如下：疼痛是一种相对常见的肝癌消融围手术期轻微并发症（发生率10.3%11.4%）（表4工即使采用适当的麻醉、镇痛技术，患者也可能会感到疼痛。术后疼痛缓解通常很快，某些患者在术后24h内以及大多数患者第1周内会消失93o此外，根据病灶部位的不同，部分患者消融术后的12级疼痛可能会持续数天,甚至持续12周。肝癌消融术后大出血发生概率较低（02.4%
31、）,但一旦发生有可能危及生命。由于大多数肝癌患者合并肝硬化背景，伴有不同程度的凝血功能障碍和血小板减低，因此对此类患者出血风险的预测较困难，应在术中彻底消融肿瘤及穿刺针道，同时在消融期间和消融针拔出后通过超声或者CT检查明确是否存在出血征象94【证据等级：m,推荐级别：弱推荐L对于存在出血征象的患者要进行积极的生命体征监护及腹带加压包扎、输血、补液、抗休克等保守治疗，对于保守治疗效果欠佳的患者须积极考虑介入栓塞或者外科手术探查治疗。由于贝伐单抗有造成创口不愈合和大出血的风险，对于使用贝伐单抗进行治疗的患者，建议手术前停用贝伐单抗24周，并注意穿刺针道的消融止血95,96【证据等级：I11,推荐
32、级别：弱推荐】。肝脓肿是消融术后常见的严重并发症之一（发生率0.5%18.4%）虽然肝脓肿形成的机制尚不清楚，但通过胆管对消融区逆行细菌污染，以及肿瘤较大和多次重叠消融是肝脓肿形成的重要危险因素，推荐对有过胆管介入，WhiPPIe手术病史等高危因素患者可从术前48h开始进行预防性抗菌药物使用直至术后714d55【证据等级：m,推荐级别：弱推荐L患者消融后持续高热要考虑到肝脓肿的可能，结合影像及化验检查确诊后要立即行穿刺置管引流，并根据脓液培养结果调整敏感抗菌药物的使用。肝脏射频消融后针道种植的概率为0.018%,腹腔播散的概率为0.044%91【证据等级：I11o有研究显示消融相关的肿瘤种植转
33、移发生与是否进行消融前的活检密切相关97【证据等级：1V】，也与肿瘤的大小、位置有一定的相关性98【证据等级：田】，经过部分正常肝组织后穿刺包膜下病灶以及退出时的针道消融可以明显降低肝癌消融术后针道种植及腹腔播散概率。为了降低肝脏肿瘤消融后肿瘤沿穿刺道种植和播散概率，推荐在退针过程中进行针道消融【推荐级别：弱推荐L肝癌热消融治疗后严重并发症发生率仅为19%3.8%,重要预测因素是：胆管手术或介入史、消融电极数量、消融肿瘤的数量、每次消融的总肿瘤大小、靠近膈肌的位置以及病灶位于IVa段、Vn段和Vln段等92,需要在术前和术中特别关注这些高危因素，尽量避免严重并发症的发生。另外，术后要密切观察患
34、者生命体征的变化，及时处置，避免消融术后死亡并发症的发生。冷冻消融范围大可能会引起血小板降低、出血、冷休克等并发症，需要密切监测，必要时输注血小板或使用提升血小板药物53,99【证据等级：m,推荐级别：弱推荐L十、消融联合治疗(一)消融联合TACE术前的cTACE治疗可以因为病灶的碘油沉积明显提高病灶在CT引导时的可辨识度68,也有助于发现常规影像学检查遗漏的小病灶，且联合治疗会因为cTACE栓塞了病灶的血供使消融能量更容易聚集而明显提高BCLCAC期肝癌的疗效70,71,72,73,740（二）消融联合靶向药物RFA联合索拉非尼可延长晚期HCC的PFS和OS。这种联合疗法对晚期HCC患者是安
35、全有效的，可能是晚期HCC的新选择100O（三）消融联合细胞免疫治疗有研究显示，HCC患者RFA序贯细胞免疫治疗（CIT）是有效和安全的，可能有助于预防RFA后HCC患者的复发101和延长OS1020（四）消融联合免疫检查点抑制剂治疗消融疗法有助于激活HCC患者体内抗原特异性CD4+和CD8T细胞103,104,105,106及激活自然杀伤（NK）细胞107反应。目前有大量关于局部消融与免疫药物（包括CTLA-4抗体、PD-L1及PD-1抗体）联合治疗肝癌的临床试验在进行中，部分公布的结果显示联合治疗进一步提升了临床疗效108,1090十一、展望随着计算机辅助的CT导航弓I导技术、设备的开发和
36、临床普及,CT引导下肝癌消融的精准度和安全性会进一步提高，同时会更有利于CT引导下肝癌消融的手术操作标准化和基层普及。新的消融材料和方法的开发：包括对目前常用RFA和MWA的热场增强110,真圆适形111,以及IRE89等新消融手段的临床普及，会进一步提升肝癌消融治疗的安全性和疗效。消融联合治疗，包括与新的局部治疗方法（如TACEsTARE、PEl的联合）以及各种靶向1001免疫药物101J02的联合会进一步扩展消融的适应证，提高消融对于危险部位或者大肝癌治疗的疗效，同时消融的远隔效应会进一步激发和促进抗肿瘤免疫提高肝癌治疗的整体治疗效果103,104,105,106,107o肝肿瘤热消融治疗技术具有治愈性，微创性和可重复性等特点，已在肝癌的治疗中广泛运用。近30年的临床研究及实践结果清楚地表明热消融技术作为一种治愈性微创疗法，可实现肝癌患者高质量的长期生存。通过受益于肝癌热消融治疗患者数量的增加和临床经验的积累，以及各种创新技术、方法和设备的研发及应用，将进一步改善和提升肝癌患者消融的临床疗效。
