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1、2023年ST段抬高型急性冠脉综合征介入治疗策略非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）为冠状动脉严重狭窄和易损斑块破裂糜烂所致的急性血栓所致,行PCI治疗前，明确危险分层并掌握其血运特征至关重要。本文带大家一起梳理非ST段抬高型急性冠脉综合征介入治疗策略。NSTE-ACS的定义及治疗原则非ST急性冠脉综合（NSTE-ACS）,包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高急性心肌梗死。其特征表现为新近发生的胸痛或胸部不适；心电图出现ST段压低或明显的T波倒置，除外持续的ST段抬高；心肌坏死标志物没有变化（不稳定型心绞痛）或增高（非ST段抬高急性心肌梗死）。急性冠脉综合征治疗原则是尽快恢复冠脉血流、
2、消除冠脉血栓、减轻心肌缺血、保护心功能及防治并发症。非ST段抬高急性冠脉综合征的治疗策略，包括保守治疗策略和介入治疗策略。采取哪种治疗策略，主要取决于患者的危险分层。对危险度高的患者，早期介入治疗策略具有明显优势。对中高危的患者，无论介入治疗与否，都应给予积极的抗栓药物治疗。NSTE-ACS患者的危险分层准确的危险分层和正确的干预方式对非ST段抬高型急性冠脉综合征患者的预后有至关重要的作用。危险分层需根据患者症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查指标进行综合分析形成。常用危险分层的方法包括：(1)TIMI危险积分;(2) GRACE预测积分；(3) PURSUlT风险模型；(4)CR
3、USADE出血风险评分。符合以下1项或多项相应表现的为极高危患者：(1)严重胸痛持续时间长、无明显间歇或30min,濒临心肌梗死表现;(2)心肌梗死标志物显著升高和/或心电图示ST段显著压彳虑2mm,持续不恢复或范围扩大；(3)明显血液动力学变化，严重低血压、心力衰竭、心原性休克表现；(4)恶性心律失常：室性心动过速、心室颤动。符合以下1项或多项相应表现的为高危(中、高危)患者:(1)心肌生物标志物升高；(2)心电图有ST段压低2mm;(3)尽管强化抗缺血治疗24h内仍反复发作胸痛；(4)有心肌梗死病史；(5)PCI术后或CABG术后；(6)左心室射血分数LVEF40%;(7)造影显示冠脉狭窄
4、病史；(8)糖尿病；(9)肾功能不全、肾小球滤过率60mlmino符合以下1项或多项相应表现的为非高危(低危)患者:(1)无反复发作胸痛；（2）无心功能不全表现；（3）无明确心肌缺血的心电图表现；（4）无肌钙蛋白升高。在危险分层后，予以积极及时的干预。NSTE-ACS血运重建治疗时机根据危险分层分为紧急（2小时以内早期（24小时以内）和延迟（72小时以内）3种血运重建策略（包括PCI和CABG即刻有创治疗策略（2小时内）:极高危患者如不及时治疗，住院期间死亡率高并且长期预后极差。这类患者的处理原则可参照急性ST段抬高心肌梗死，应尽快（2h内）进行介入诊断和血运重建治疗。早期有创治疗策略（24小
5、时以内）:早期介入治疗策略定义为入院后24h内进行冠状动脉造影检查。符合一项高危标准的患者建议早期介入治疗。早期介入治疗效果显著，可降氐心肌缺血再发率和缩短住院时间，并能降低严重出血和主要不良心血管事件的趋势。延迟有创治疗策略（72小时以内）：符合一项中危标准、症状再发或负荷试验有缺血证据，建议在72h内行冠状动脉造影。NSTE-ACS介入治疗前后的药物联合应用1 .抗血小板治疗(1)阿司匹林如无禁忌证，所有患者均应口服阿司匹林，首剂负荷量150300mg,并以75100mg/d剂量长期维持。本药无需药物效应监测。(2)P2Y12受体抑制剂无论采取何种治疗策略，一旦诊断NSTE-ACS,应尽快
6、给予P2Y12受体抑制剂，除非有极高出血风险等禁忌证；阿司匹林联合1种P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月。根据缺血或出血风险的不同，可以选择缩短或延长双联抗血小板药物治疗时间。可供选择的药物包括氯口比格雷(负荷剂量300600mg,75mg/d维持)或替格瑞洛(负荷剂量180mg,90mg次、2次/d维持工(3)GP11b11Ia受体拮抗剂(GPI)国内目前使用最多的GPI是替罗非班。目前不建议常规使用GPI;对拟行PCI的NSTE-ACS患者，如预先未接受足够的氯毗格雷或替格瑞洛，PQ时可使用GPIoPCI术后需根据患者出血危险分层选择不同的维持剂量，严密监测血常规。2 .抗凝治疗(1)普
7、通肝素尽管普通肝素与其他抗凝方案相比出血发生率会增加，仍被广泛应用于NSTE-ACS患者的短期抗凝。应根据活化凝血时间(ACT)调整PCI术中静脉推注普通肝素的剂量，或根据体重调整剂量。拟行PCI且未接受任何抗凝治疗的患者使用普通肝素70-100kg;若联合应用GPL则给予5070U/kg剂量。初始普通肝素治疗后，PCI术中可在ACT指导下追加普通肝素。(2)低分子肝素NSTE-ACS患者中常用的为依诺肝素，每次1mg/kg,2次/d皮下注射。对已接受依诺肝素治疗的NSTE-ACS患者，如果最后一次皮下注射距离PCI的时间8h不需追加依诺肝素反之,需追加依诺肝氨0.3mg/kg)静脉注射。不建
8、议PCI时换用其他类型抗凝药物;不建议普通肝素与低分子肝素交叉使用。PCI术后即可停用抗凝药物，除非有其他治疗指征。（3）磺达肝癸钠无论采用何种治疗策略，可使用磺达肝癸钠（2.5mg/d,皮下注射正在接受磺达肝癸钠治疗的患者行PCI时，建议术中一次性静脉推注普通肝素85U/kg或在联合应用GPI时推注普通肝素60Ukgo估算的肾小球滤过率（eGFR）20mlmin-1173m-2时，禁用磺达肝癸钠。（4）比伐芦定肝素诱导的血小板减少症患者，可使用比伐芦定。PCI时比伐芦定（静脉推注0.75mg/kg,然后以1.75mgkg-1h-1术后静脉滴注维持34h）可作为普通肝素联合GPI的替代治疗。急
9、性期后，无卒中/TIA、高缺血风险,有低出血风险的NSTEMI患者,可停用肠外抗凝药接受阿司匹林、氯口比格雷或低剂量利伐沙班（2.5mg、2次/d）治疗约1年。3 .非瓣膜病房颤患者冠脉介入术后的抗栓药物应用非瓣膜病房颤患者需要长期口服抗凝药（OAC或NoAC）,冠脉介入术后需要加用抗血小板药。应根据缺血风险和出险高低，调整抗凝药和抗血小板药的联合应用。对急性冠脉综合征合并心房颤动患者，如HAS-BLED评分2分,口服抗凝药物(O)加阿司（八）IOomg/d、氯口比格雷(C)75mgd(三联O+A+C)6个月，然后口抗凝药物加阿司匹林100mg/d或氯哦格雷75mgd(双联OAorC)持续至1
10、年。对HAS-BLED评分3分需口服抗凝药物的冠心病患者,口服抗凝药物(O)加阿司匹林（八）IOomg/d加氯毗格雷75mgd(C)三联(O+A+C)至少1个月，然后改为口服抗凝药物加阿司匹林IoOmg/d或氯口比格雷75mgd(OAorC),持续至12个月。停用抗血小板药后,应继续使用口服抗凝药。参考文献：1中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，等.非ST段抬高型急性冠状动脉综合征基层诊疗指南(2019年).中华全科医师杂志,2021z20(01):6-13.2.2中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016)
11、.中华心血管病杂志,2017,45(05):359-376.3RoffiM,PatronoC1ColletJRetal.2015ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation:TaskForcefortheManagementofAcuteCoronarySyndromesinPatientsPresentingwithoutPersistentST-SegmentElevationoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ.2016Jan14;37(3):267-315.
