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1、2023结直肠癌相关预防性末端回肠造口部位切口疝研究进展摘要预防性末端回肠造口是一种常用的结直肠外科手段，有助于降低吻合口漏的发生率。但相应的造口还纳术后造口部位切口疝(SSIH)是其不可忽视的远期并发症。SSIH不仅增加二次手术的创伤及额外的医疗负担，亦会降低病人生活质量。SSIH的发生率038.5%,影像学检查可提高检出率。除普通切口疝相关危险因素外，结直肠癌相关SSIH的特殊危险因素还包括肿瘤病程、化疗、合并中线切口疝及造口旁疝、造口还纳时间、手术缝合方法等，值得引起特别关注。SSIH危险因素多、发病率高，并且二次修补手术是唯一治愈方法。因此，有效的预防措施至关重要。造口还纳术同期预防性
2、置入材料!卜片是目前SSIH相关临床研究热点。结直肠癌相关SSIH值得胃肠外科和疝外科医生关注，了解其发病机制、危险因素、治疗和预防方法，降低其发生率具有重要的临床和卫生经济学意义。随着早期检出率的提高，腹腔镜、机器人等手术技术的发展，结直肠癌手术一期吻合以及低位直肠癌保肛手术的比例越来越高。预防性末端回肠造口有助于减少B级或C级吻合口漏发生1o多数研究表明，其能够减轻结直肠癌围手术期应激、尽早恢复肠道功能、加速围手术期康复、降低术后吻合口漏及外科手术部位感染(surgicalsiteinfections,SSI)的发生率2-4O根据病人的个体化治疗方案,预防性肠造口一般会在术后36个月左右行
3、造口还纳。疝与腹壁外科的相关研究结果早已明确，手术切口对腹壁完整性和张力平衡造成的破坏，是切口疝发生的主要原因50而肠造口及造口还纳术造成的腹壁组织缺损，使得其衍生出的造口部位切口疝(stoma-siteincisionalhernia,SSIH)成为胃肠外科医生无法回避的临床问题。随着结直肠癌疗效的不断提高，病人总生存期不断延长，作为预防性肠造口引起的特殊远期并发症，SSIH也逐年增多。SSIH可引起局部疼痛、腹部包块等症状，影响病人的生活质量和美观，同时具有疝内容物嵌顿、肠梗阻等潜在并发症风险。回顾性的数据显示，50%的SSIH病人最终须接受切口疝修补手术治疗6o再次手术不但增加病人的创伤
4、,亦对社会医疗资源造成负担。因此，结直肠癌相关SSIH值得引起胃肠外科、疝外科医生的共同关注。本文将对其发生原因、预防及治疗的最新研究进展进行综述。1 SSIH的定义以Stoma和incisionalhernia作为关键词进行文献检索，发现在1987年美国结直肠外科学者vandePavoordt等7,在针对回肠造口还纳术后并发症的临床研究中，最早提出并关注了造口还纳术后切口疝这一远期并发症。直到近年来，SSIH这一名称才被专门定义并使用，其特指因各种原因实施的临时性肠造口，在造口还纳术后原造口部位出现的切口疝。从腹壁疝的发病机制来看，由于肠造口不可避免地会对局部腹壁组织造成缺损，SSIH的发生
5、风险远超过普通切口疝8-902 SSIH的发生率近年来，SSIH相关研究报道逐渐增多，但由于诊断方法及随访观察时间的不同，其发生率存在较大差异，为O38.5%8z10-11o1.ambrichts等8对33项涉及造口还纳术后SSIH的临床研究进行了Meta分析，共纳入4679例病人,SSIH的总发生率为6.5%单独分析其中11项以SSIH为主要研究终点的临床研究其发生率为17.7%(1.7%36.1%在所有研究中，通过影像学诊断的SSIH发生率为15.3%(12%36.1%),明显高于以临床表现或体格检查等作为诊断依据的SSIH发生率3.7%(O38%1多数研究结果也表明，超声、CT和MRI等
6、影像学检查有助于发现无症状的微小SSIH,其检出率高于非影像学的临床诊断12-16一项以SSIH为主要研究终点的Meta分析结果显示，SSIH发生率在O36.1%之间。对不同的诊断方法进行分析结果同样显示，以CT或MRl为诊断依据的研究结果中SSIH发生率(11.8%)高于以体格检查(7.3%)和病史(5.2%)为诊断依据的研究结果。同时，对事件时间的分析结果表明，SSIH的发生率与造口还纳术后随访时间成正比10oB本学者Kaneko等11对134例接受临时性回肠造口及造口还纳术的胃肠道W瘤病人进行了观察研究,其中直肠癌占88.1%、结肠癌占11.2%.其他胃肠道肿瘤占0.8%。通过CT影像学
7、诊断SSIH的发生率为23.9%,诊断的中位时间为8(239)个月，而22%的SSIH发生在造口还纳术后1年以上。可见，随着结直肠癌疗效的不断提升，SSIH的发生率将随着预防性造口还纳术后随访时间的延长而上升。另一项纳入34项临床研究的Meta分析结果显示zSSIH的总发生率为7%(0-48%X当对其中3项以SSIH为主要诊断的研究进行单独分析时，发现以临床表现进行诊断的SSIH发生率低于影像学结合临床诊断的发生率(30%vs.35%同时也发现,与结肠造口相比，回肠造口回纳术后发生SSIH的风险较低(10%vs.4%)6o上述关注SSIH发生率的研究数据表明zSSIH检出率取决于多种影响因素，
8、目前仍缺乏SSIH诊断的金标准。但影像学诊断的检出率高于临床表现及体格检查的诊断率，超声检查、CTxMRl等有助于发现微小隐匿疝。因此，推荐CT或MRI等影像学检查作为结直肠癌相关SSIH的评估确诊方法。3 结直肠癌相关SSIH的病因根据腹壁切口疝诊断和治疗指南(2018年版)5,切口疝的主要病因包括以下4点:(1)无法改变或不易改变的病人全身因素。结直肠癌预防性造口病人多为中老年，肿瘤相关的营养不良、免疫功能异常，术前术后放化疗等抗肿瘤治疗，均是可能引起SSIH发生的全身因素80(2)切口缝合关闭技术应用不当和(或)舞合材料选择不当。结直肠癌预防性肠造口本身会造成局部腹壁组织缺损，而造口还纳
9、术又往往使用梭形切口，术中另需切除部分造口周围腹壁组织，势必会引起筋膜缺损而导致的筵合张力过大。另外，造口还纳术一般由胃肠外科医生施行，易忽视减张关闭技术和抗张缝合材料的合理使用，亦是SSIH潜在病因。(3)术后切口局部并发的血肿、感染或愈合不良。造口还纳术为n、In类切口，回顾性研究结果表明，其切口感染、愈合不良的比例相对更高17o（4）术后早期腹胀和腹内压增高。结直肠癌放化疗引起的肠炎及肠道菌群失调18;预防性造口病人常见的旷置性肠炎19;造口还纳术后腹腔SSL炎性肠麻痹、粘连性肠梗阻等,均可引起腹内压增高，导致结直肠癌相关SSIH的发生。4 结直肠癌相关SSIH的危险因素SSIH相关危险
10、因素的研究是近年来的热点。文献报道与普通切口疝相类似的危险因素包括，年龄11,20L性别21-22L高血压11z21L糖尿病8,11I肥胖8,11,20,23-24I切口感染17,20、慢性阻塞性肺病（COPD）11,201低蛋白血症11,20而作为一种特殊类型的切口疝，某些结直肠癌相关SSIH特有的危险因素更值得引起关注。4.1 肿瘤学相关因素肿瘤学临床病理特征和肿瘤学分期较晚可能引起病人的组织合成分解代谢异常，成为切口愈合不良的潜在因素。然而,肿瘤的TNM分期和大小并未显示与SSIH的发生存在相关性。另外，肿瘤位置高（距肛缘7cm）,相应的SSIH发生率增加近20%,但由于这部分病人的比例
11、较低，因此其临床指导意义有待进一步研究证实204.2 化疗有相当比例的结直肠癌预防性造口病人需要接受辅助化疗，而传统细胞毒性化疗药物对于病人免疫力及切口愈合能力存在影响，其是否是SSIH发生的独立危险因素尚存在一定争议。Kaneko等11的回顾性研究结果提示，造口还纳术前、术后接受口服或静脉化疗与SSIH发生密切相关。而Brook等25回顾性分析193例回肠造口还纳术病人，单独分析其中102例结直肠癌病人，结果显示接受辅助化疗者SSIH发生率与未接受化疗者差异无统计学意义。4.3 合并中线切口疝及造口旁疝中线切口疝和造口旁疝都会造成腹壁局部肌纤维化萎缩，降低腹壁Jl质应性，上述机制将增加额外腹
12、壁切口疝的风险260在Kaneko等11的研究中，根据欧洲疝协会中线切口疝的诊断标准，观察分析合并中线切口疝与SSIH的相关性，结果表明合并中线切口疝是SSIH发生的危险因素之一。Bhangu等6的研究结果也提示，合并中线切口疝病人的SSIH发生率是无中线切口疝病人的4倍。同样，合并造口旁疝也被多数学者认为是SSIH的独立危险因素。Amelung等21的研究结果显示，合并造口旁疝病人SSIH的发生率增加了5倍。对此，有学者提出，合并造口旁疝的肠造口还纳术相当于造口还纳+切口疝单纯缝合修补术，而SSIH则相当于切口疝缝合修补术后复发27o相应切口疝的研究结果表明，当腹壁缺损直径4cm时,切口疝单
13、纯链合修补术后的复发率显著上升5L4.4 造口还纳时间综合考虑造口相关并发症、病人耐受性、肿瘤辅助治疗等因素，多数学者认为结直肠癌相关预防性肠造应在术后36个月早期还纳1L但如果存在吻合口感染、吻合口瘦、吻合口狭窄、肿瘤进展等原因，造口还纳时机往往需要延迟。KanekO等11的研究结果表明，造口延迟关闭与SSIH发生存在相关性。分析其原因，可能与造口持续时间越长，造口周围肌筋膜组织萎缩更加严重，合并造口旁疝发生率越高有关27-28Jo4.5 其他手术相关因素根据单中心研究报告,围手术期合成代谢状况及营养储备对发生SSIH具有影响。当术后白蛋白水平降低（术后第1天/术前白蛋白比值0.85）,SS
14、IH发生率显著提高（66.7%vs.31.9%此外，预防性造口直径2.5cm也是SSIH的独立危险因素20O与此同时，Khor等22的研究结果表明，美国麻醉医师协会（ASA）麻醉风险等级3或4级的病人与发生SSIH显著相关。该研究结果还显示，首次手术的手术方式（开放或腹腔镜）与SSIH无相关性。另有一些单中心研究分析了其他手术相关因素（包括手术方式、急诊手术、皮肤缝合方法、造口肠段部位、造口腹壁位置选择等）对于发生SSIH的影响，部分结果尚存在一定争议。Brook等25回顾性分析首次手术的手术方式（开放或腹腔镜）以及手术性质（急诊或择期），结果显示两者与SSIH不相关。该研究中还纳入了部分外科
15、医生人为因素，如缝线材料（聚二氧六环与聚丙烯）的选择、皮肤闭合的方法等，结果同样显示与SSIH发生不相关。而Juratli等29比较分析造口还纳术中荷包筵合与单纯间断缝合关闭皮肤的疗效，结果显示皮肤缝合方法可能是发生SSIH的危险因素之一，荷包缝合可降低术后切口感染发生率，减少远期SSIH的可能。由于腹内压的作用，SSIH一旦形成即无法自愈，且腹壁缺损将随着病程延长而逐渐增大。针对SSIH的临床治疗决策,目前缺乏专门的高级别循证医学数据支持。但作为切口疝的一种特殊类型，SSIH治疗仍应遵循基本的腹壁疝治疗原则，即在排除手术禁忌证的前提下，推荐择期行切口疝修补手术50另外，考虑到肿瘤预后的影响，
16、相较于一般切口疝，应更加重视结直肠癌相关SSIH病人二次修补术前肿瘤复发、转移的评估。腹腔镜手术在疝外科中广泛应用。根据指南，对于直径15cm的疝，推荐使用腹腔镜修补手术，以减少切口感染和切口并发症的发生风险。在减少术后并发症方面，传统开放手术与腹腔镜手术在文献中并没有一致意见30o单纯缝合修补术和使用材料的加强修补术是两种临床常用的SSIH手术方法。根据指南,单纯缝合适用于腹壁缺损直径4cm的切口疝，并且推荐使用不可吸收缝线以维持更长时间的切口张力和强度，以减少复发5o对于腹壁缺损较大的SSIH,多数学者推荐使用材料加强修补术30o由于预防性肠造口部位多选择在下腹部经腹直肌或腹直肌外侧，其相
17、应的SSIH修补术材料放置层次，等同于该部位的普通切口疝，可分为：(1)腹壁肌前(onlay);(2)腹壁肌后(sublay);(3)腹腔内腹腔内补片修补术(IPOM)或underlayo6结直肠癌相关SSIH的预防随着对SSIH较高发病率的重新认识，如何预防此种特殊类型切口疝是近年来的研究热点。相关临床研究多围绕造口还纳术同期预防性置入补片的疗效和安全性问题。大样本多中心随机对照试验ROCSS的研究结果表明,在肠造口关闭时预防性置入生物补片，能有效降低2年内SSIH的发生率(9%vs.21%)31o一项纳入7项研究、共1716例病人的Meta分析结果显示，造口还纳术预防性置入材料补片可降低S
18、SIH发生比例(7.8%vs.18.1%而围手术期安全性指标分析结果显示，相较于传统造口还纳术，预防性补片置入手术时间更长，但是SSL切口血清肿、吻合口漏、住院时间等差异均无统计学意义。该研究进一步对不同修补材料进行分析,结果表明生物补片的切口血清肿发生率更低，但其对预防SSIH的疗效较聚丙烯材料稍差。止匕外，还纳术同时预防性置入材料补片，对于降低回肠造口(7.0%vs.17.7%)与结肠造口(10.8%vs.19.2%)相关SSIH的发生率均有重要作用。上述临床研究结果表明，造口还纳术同时行补片置入似乎是一种安全、有效的SSIH预购昔施32L但也有学者提出，盲目地对所有肠造口还纳病人预防性置
19、入补片难免存在过度治疗的嫌疑。因此，根据前述SSIH的高危因素，筛选出潜在高发人群并进行预防性补片置入，可能更符合卫生经济学要求。江志鹏等27报道一项小样本回顾性研究，针对合并造口旁疝的病人在造口还纳术中一期使用生物补片，结果显示对该部分SSIH高危人群取得了一定的预防作用，同时未出现补片感染等手术并发症。笔者单位也在前期结直肠癌相关SSIH危险因素回顾性研究20的基础上，尝试通过影像组学、机器学习建模等方法，筛选出SSIH高危人群，以期进行精准的预防干预措施。总之，结直肠癌相关SSIH是一个被严重低估的临床问题，随着肿瘤学疗效的提高及低位保肛技术的发展,预防性肠造口引起的SSIH将更为常见。
20、除一般切口疝的常见发病原因外，肿瘤原发病、化疗、造口还纳延迟、合并正中切口疝或造口旁疝等都是SSIH发生的潜在危险因素。判断并筛选出高危人群，在造口还纳术同时进行预防性生物补片置入，可能是一种安全、有效、符合卫生经济学的SSlH预防措施。参考文献1李乐平,靖昌庆.普通外科著名专家学术沙龙(29)纪要J.中国实用外科杂志,2019,39(1):96-99.2楼征，张卫.肠造口的规范化实施及造口旁疝的预防策略J.中国实用外科杂志,2022,42(7):734-736,742.3AmbePCKurzNR,NitschkeC1etal.IntestinalOstomy:Classification,i
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