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1、2023静脉导管常见并发症临床护理实践指南(完整版)摘要静脉治疗是临床最常用的治疗手段之一。为进一步提升临床护理人员对静脉导管常见并发症的识别与处理能力，指导和规范静脉导管常见并发症的护理行为，有效预防并发症的发生，根据国内外最新的研究成果、临床实际情况及专业人员判断，中华护理学会静脉输液治疗专业委员会制订了静脉导管常见并发症临床护理实践指南，以期为静脉导管常见并发症的临床护理实践提供科学、具体的指导意见，并根据临床最新证据不断更新和完善。静脉治疗是临床最常用、最直接的治疗手段之一，在疾病预防、治疗及挽救患者生命过程中发挥着不可代替的作用。据统计，全球超60%的急症患者需要使用静脉导管进行静脉
2、治疗1。静脉治疗在为患者带来益处的同时,常会发生静脉炎、渗出/外渗、导管堵塞、导管相关性血流感染等一系列并发症，不仅影响静脉导管的功能及治疗效果，甚至危及患者生命安全，因此科学预防和有效应对至关重要。目前国内护理人员处理静脉导管并发症的主要依据来源为2013年原国家卫生和计划生育委员会颁布的静脉治疗护理技术操作规范及美国静脉输液护理学会(InfusionNursingSocietyJNS)发布的输液治疗实践标准。由于我国静脉治疗护理技术操作规范中仅给出静脉治疗相关并发症的处理原则，对于静脉导管常见并发症处置缺少针对明晰的指导内容，而INS相关静脉治疗并发症的评估及处理相关内容由于地域及文化不同
3、，加之语言翻译存在理解性差异,同质化执行存在一定的困难。随着静脉治疗技术的快速发展，不同类别及功能的导管应用于临床，静脉导管常见并发症处置指导的迫切需求日益凸显。近年来，伴随静脉治疗循证护理实践的不断深入，有必要对临床静脉治疗做出更为全面、细致的规范，如各种并发症的处理等2。基于此，中华护理学会静脉输液治疗专业委员会组织制订了静脉导管常见并发症临床护理实践指南（以下简称指南），以期为临床静脉导管常见并发症的护理提供科学、具体的指导意见。一、指南形成1 .成立指南制订团队：指南制订团队由静脉治疗、护理管理、循证护理等12名护理专家及11名临床一线护理人员组成，共23名，其中护理专家均为本科及以上
4、学历、副高级及以上专业技术职称；临床一线护理人员均为从事临床护理工作5年，具有硕士及以上学历。团队成员按照分工分为编写组、共识组和秘书组。编写组成员主要职责为确定指南主题和范围、讨论指南制订流程、制作系统评价，完成证据汇总，形成推荐意见和指南全文。共识组主要职责为评估指南优先主题和结局指标，形成部分问题的推荐意见，对推荐意见达成共识、发表指南。秘书组由具有循证研究经验的护理专业人员组成，主要职责为起草指南制订计划，协调相关事宜，撰写指南全文初稿及做好指南制订全过程的记录。2 .证据检索：以“中心静脉导管/外周静脉导管/经外周静脉置入中心静脉导管/植入式静脉输液港/静脉炎/渗出/外渗/导管堵塞/
5、血栓/导管相关性血流感染/异位/移位/医用黏胶相关性皮肤损伤/评估/风险因素/预防/处理/控制”等为主要中文检索词，以centralvenouscatheter/peripheralvenouscatheter/peripherallyinsertedcentralcatheter/implantedvenousportphlebitisetravasationocclusionthrombosicatheterrelatedbloodstreaminfectionheterotopiamalposition/medicaladhesiverelatedskininjury/assessmen
6、t/riskfactors/PreVention/treatment/COntroI”等为主要英文检索词，检索MedlinevPubMedsEMBASExCochraneLibrary.TheNationalGuidelineClearingHousexSumSearch.BMJ最佳临床实践、JBl循证卫生保健国际合作中心图书馆、加拿大安大略注册护士协会、美国指南网、国际实践指南注册平台（中文）、中国临床指南文库以及中国知网、中国生物医学数据库、万方数据知识服务平台等数据库发表的指南、Meta分析、系统评价、随机对照试验（RCT）、观察研究、病例报告、共识意见等。检索时限为2000年1月1日一
7、2020年12月31日。初筛获得17400篇，阅读全文获得3046篇文献,最终纳入110篇文献,其中英文75篇，中文35篇。所有文献使用澳大利亚JBl循证卫生保健中心研究的真实性评价标准（2008）,由2名经过系统培训的课题组成员进行独立评价，出现严重分歧时由第3名成员仲裁决定。证据级别依据美国静脉输液护理学会循证依据分级强度划分3。I级：RCT或包括至少3项设计良好的Meta分析、系统性文献综述、指南；11级：2项设计良好的RCTz2项或更多中心非随机的设计良好的临床试验，或多种前瞻性研究设计的系统文献综述；11!级：1项设计良好的RCTf若干项非随机的设计良好的临床试验或专注于相同问题的准
8、试验设计的若干研究,包括2项或更多的设计良好的实验室研究；IV级：设计良好的准试验设计的研究、病例对照研究、群组研究、相关研究、时间序列研究、描述性和定性研究的系统性文献综述、或叙述性文献综述和心理测量学研究，包括1项设计良好的实验室研究；V级：临床文章、临床/专业书籍、共识报告、统一的指南、描述性研究、设计良好的质量改进方案、理论基础、评审机构和专业组织的建议、产品或服务厂商的使用说明；法规：具有强制执行能力的机构制订的常规或其他准则。推荐意见分级参考循证医学领域Guyatt等4等提出的证据分级系统确定。A类：证据极有效，可推荐给所有临床人员；B类：证据有效，可建议推荐给临床人员；C类：证据
9、在一定条件下有效，研究结果在应用时应谨慎。D类：证据有效性受到相当的限制，只在较窄的范围内有效，应用时有较多限制。3 .编写指南初稿：经系统文献检索，基于文献研究和临床实践，编写组确定指南初稿，包括静脉炎、渗出、外渗、导管堵塞、导管相关性静脉血栓等14个并发症。每个并发症围绕静脉导管临床护理实践中常见问题，问题框架分为评估、处理、预防3个部分。评估部分按照具体识别方法、推荐使用工具，结合并发症风险因素判定及并发症级别顺序撰写。处理部分按照并发症首要处理原则，依次给出推荐意见。预防部分针对不同风险因素给出预防推荐意见。在每个部分推荐意见后，给出循证依据及进一步详实的解释。4 .指南共识：指南共进
10、行2轮专家共识，第1轮共识中每个部分内容选择5名专家发放问卷，问卷中陈述每条推荐意见所基于的证据整合结果及相应的意见描述，专家根据每条推荐意见及其证据来源和证据质量分级判断该条描述是否确切、是否同意其推荐级别。由共识专家投票评分并提出修改意见，调整共识后最终形成指南推荐意见。第2轮共识专家论证会共召开3次，依次汇报共识的背景、目的、适用人群、编写过程及主要内容。针对共识初稿中推荐意见文字描述的适宜性和准确性进行讨论，并提出修改意见；针对每条推荐意见的推荐强度达成共识。现场设记录员并录音，完整记录会议过程及内容，最终确定指南。二、结果1 .指南制订团队一般资料：指南制订团队12名护理专家分别来自
11、北京市、上海市、河南省、河北省、广东省、广西壮族自治区、湖南省、湖北省、江西省、吉林省10个省/自治区/直辖市的综合三级甲等医院。其中，静脉治疗专科护理专家7名、临床护理管理专家3名、循证护理专家2名，均具有正高级技术职称；年龄(52.903.57)岁；本科1名、硕士10名、博士1名；工作年限均20年。2 .共识结果及修改意见：指南最终以“以问题为导向”的格式进行呈现，并发症包含了置管过程中和留置期间的并发症。指南初稿中涵盖了静脉炎、渗出、外渗、导管堵塞、导管相关性血流感染(catheter-relatedbloodstreaminfection,CRBSI),导管相关性静脉血栓、中心静脉管路
12、移位/异位、医用黏胶相关性皮肤损伤(medicaladhesive-relatedskininjury,MARSI)x拔管困难、导管损坏、夹闭综合征、淋巴损伤、神经损伤、空气栓塞14种静脉导管相关并发症。经多轮讨论，专家一致认为指南应结合最新循证依据，切实围绕并发症护理人员可干预范畴，同时避免与国内其他指南相重叠，提升其前沿性和针对性，为此删除拔管困难、导管损坏、夹闭综合征、淋巴及神经损伤、空气栓塞5种静脉导管相关并发症，使指南具有普适性和指导性。其中现有研究文献针对渗出和外渗未做具体区分，且处置多为重合措施，为此合并编写。由于新生儿发育及病理生理存在其特殊性，故不纳入本指南编写范畴。三、形成
13、指南（一）静脉炎1.静脉炎如何评估？【推荐意见】（1）应对血管穿刺部位、穿刺静脉及周围局部组织、患者感受进行连续评估并记录（11I,B）。（2）推荐使用静脉炎量表进行评估（IV,A）。见表1。（3）结合发生静脉炎患者的实际情况，全面评估静脉炎的风险因素，以确定采取恰当的干预措施（IV,A）o鼓励患者或照护人员报告血管穿刺部位疼痛或不适感5,当患者穿刺部位及留置导管沿静脉走行出现疼痛/触痛、发红、发热、肿胀、硬结、脓性渗液或者可触及条索状静脉,应考虑静脉炎6,7。进行静脉炎评估时,推荐使用静脉炎量表，因其具备良好的效度和信度，且在临床上切实可行8o一旦确认发生静脉炎,应根据患者情况及静脉炎评估等
14、级，分析其发生原因，以采取合适的干预措施。相关研究证实，静脉炎的风险因素包括：化学性风险因素。高渗溶液：药液中葡萄糖含量10%或渗透压较高（900mOsm/L）;刺激性较大药液：例如氯化钾、异丙嗪、胺碘酮和部分抗生素；不同种类的微粒物质；导管置入前消毒液待干不充分9,10,11/2/3,14,15。机械性风险因素。导管相对血管腔直径过大；导管固定不良或因关节活动导致导管移动；多次穿刺尝试；导管材质及硬度12,13,15,16,17/8,19。细菌性风险因素。紧急情况下置入血管通路装置；无菌操作不严格；导管移动将皮肤上的微生物带入穿刺部位5,12,13。此外，其他相关风险因素包括基础疾病（如糖尿
15、病、感染、癌症及免疫性疾病）、血栓高风险、静脉血管状态差、女性、下肢穿刺（除婴儿）、年龄60岁10,12,15,16。表1静脉炎分级标准量表魏三fea0没有症状1 穿刺部位发红，伴有或不伴有雳B2 穿刺部位疼痛伴有发红和（或）水肿条索状妫形成可融琪到条聚状的静脉4 穿剌雌座痛伴有发j工磨香妥素状物形成可触摸到条案状的静脉.其长度2.54cm嵌液流SJ2.静脉炎如何处理？【推荐意见】（1）发生静脉炎时，应分析确定静脉炎发生的原因，针对不同原因采取适合的干预措施（m,B）。（2）结合患者实际情况，根据导管类型确定是否需要拔除导管（m,B）。（3）应给予患肢抬高，必要时遵医嘱止痛或其他干预措施，以减
16、轻静脉炎相关不适（V,C）。相关的研究及已发布的临床实践指南指出，若发生静脉炎，应确定静脉炎的原因并根据导管类型确定是否需要拔除导管7,12,20,21,22。一旦发生静脉炎，外周短导管应立即拔除。中心静脉导管（centralvenouscatheter,CVC）应根据实际情况予以相应的处理或拔除导管。除透析导管外，不应在穿刺部位使用外用抗生素软膏或乳膏，因其有引起真菌感染和耐药性的风险。不应仅因发热而拔除导管，应采用临床思维判断有无其他感染或发热的非感染性原因5,12。为了减轻静脉炎相关不适，应给予患肢抬高，必要时遵医嘱止痛或其他干预措施12,20,21,22,23。相关研究证实，多磺酸黏多
17、糖乳膏、中药制剂、各种类型的湿性敷料如水胶体敷料，可提高静脉炎的治愈率9,12,23。3.静脉炎如何预防？【推荐意见】（1）规范评估和正确识别静脉炎的风险因素，可有效预防静脉炎的发生（IV,B）。（2）根据患者自身因素、治疗类型和风险因素，合理选择血管通路装置（m,A）。正确识别和有效应对静脉炎的风险因素可预防各类静脉炎的发生，包括：化学性静脉炎：对易引起化学性静脉炎输注药物，建议综合考虑输液时长和预期的治疗持续时间，选择中心血管通路装置；置管之前消毒液充分待干9,10,11,12,13,14,24。机械性静脉炎：满足治疗需要的前提下，选用最小规格的导管；使用固定装置固定导管或使用夹板限制关节
18、活动，以减少导管在穿刺部位的移动；选择聚氨酯材质的导管，利于进针时导管与血管平行谴免在弯曲部位置入导管,如肘窝区域6,12,13,15,16,17,18,19。细菌性静脉炎：在导管置入、给药/输液过程中严格遵守无菌原则；紧急条件下置入的导管应做好标记，以便及时移除并根据需要重新置管；成年人优先选择上肢穿刺，幼儿可选择上肢、下肢和头皮静脉（新生儿或婴儿）穿刺5/2,13。相关研究及已发布的指南指出，应根据患者自身因素、治疗类型和风险因素,合理选择血管通路装置5,9,10,16,24。此外,血管通路装置的选择还有很多因素应该考虑，如输液预期时间、输液的类型和数量、静脉导管的位置、导管的大小、患者静
19、脉的状况、患者的偏好等9。（二）渗出/外渗1 .渗出/外渗如何评估？【推荐意见】（1）应通过观察、触压和询问患者主诉等方法评估留置导管患者是否发生渗出/外渗（V,A）。（2）确认发生渗出/外渗，应评估并记录其发生的危险因素、级别及损伤程度（I,A）o（3）发生渗出/外渗后应对局部组织、肢体活动度、患者感觉和肢端血运情况持续评估、记录，监测治疗效果（I,A）。在静脉输液过程中，发现或患者主诉在穿刺部位及周围、导管尖端或整个静脉通路出现任何类型的肿胀、感觉异常（发凉感、麻木感等）、疼痛、灼烧感等症状,应考虑渗出或外渗的发生3,25,26。一旦确认发生，应依据临床表现评估渗出/外渗的级别和组织损伤分
20、期，确认渗出/外渗发生的因素，以采取适合的干预措施。相关研究证实，导致血管通透性改变、导管脱出血管等是渗出/外渗发生的高风险因素。输注pH9、高渗透压、发疱剂或刺激性药物与高压注射、高速注射等特殊的给药方式及操作者技术不熟练、导管固定不当或不牢、穿刺工具和留置部位选择不当等原因导致导管脱出从而导致渗出或外渗的发生。此外，年龄60岁的老年人和10岁的儿童、精神状态或认知能力发生改变的患者、沟通障碍的患者，因感知延迟或无法表达，增加了渗出/外渗的风险；糖尿病、淋巴水肿、系统性红斑狼疮等血管通透性高或血管脆性增大的疾病也使发生渗出/外渗的风险升高3,26,27,28。因此，高输注量、高渗透压、静脉条
21、件差、药物PH值、输注时间长、输注速度快、固定不良、年龄及疾病状态等是渗出/外渗的高风险因素。发生渗出/外渗后，应持续对局部组织皮肤的状况、活动度、感觉和肢端血运情况等进行评估与观察，监测治疗效果。通常情况下,渗出/外渗发生1h内应每15min评估1次，渗出/外渗24h内应每小时评估1次，渗出/外渗24h后，每班次交接时评估1次，直至治愈。评估渗出/外渗的症状和体征的方法主要包括观察、触压、冲管阻力、抽回血以及倾听患者主诉28。2 .渗出/外渗如何处理？【推荐意见】（1）应立即停止在原通路输液，保留导管,尽量回抽外渗药物,抬高患侧肢体，测量标记渗出/外渗范围,观察和记录皮肤的完整性、疼痛水平、
22、感觉和肢体的运动功能（I,A）。（2）可依据药物性质和组织损伤程度给予药膏涂抹或外敷、冷敷、热敷、封闭治疗和外科手术治疗（口，B）。（3）外渗引起的直径0.5cm的水泡，宜在无菌技术操作下抽出疱液，用无菌敷料包扎；新生水泡待水泡皮肤张力降低后再行处理（V,B）。相关临床指南指出，发生药物渗出/外渗后处理流程包括：立即停止输液，断开输液管道，保留导管；尝试用注射器从导管中抽吸残留的溶液及药物（造影剂外渗不建议抽吸）；拔除导管；评估渗出液量,渗出/外渗等级及患者情况,标记外渗部位；抬高患肢；通知医生及减轻疼痛等27,29,30。多数抗肿瘤药物外渗最初都可以通过非药物干预来恰当地控制。在药物外渗后2
23、448h内建议依据药物性质选择干热敷或冷敷,冷敷温度46,热敷温度4060C,儿童患者热敷温度不超过42。（：，每天34次,每次1520min3,27,外敷面积大于渗出面积。意环类、表柔比星等抗肿瘤药物发生外渗应选择冷敷，草酸笆类、长春花碱类抗肿瘤药物发生外渗应选择热敷3,27。遵医嘱使用治疗性敷料外敷或局部药物涂抹，外敷面积大于渗出面积限制外渗范围，防止发生组织坏死3,27。对于外渗到组织中的药液，建议使用适当的解毒剂，可围绕外渗部位进行环形局部封闭或静脉注射3,27,29;若无明确解毒剂时，可在Ih内使用盐水冲洗技术作为解毒剂的替代疗法31。透明质酸酶与干热敷法具有协同作用，多用于长春花生
24、物碱类和紫杉烷类药物的解毒剂3。其使用剂量与外渗范围、药物性质和人群有关，婴儿外渗及小范围外渗用15单位，化疗药物外渗和较大范围外渗用150单位于发生外渗1h内使用3,27。意环类药物发生外渗，于6h内自对侧肢开始输注右丙亚胺，连续静脉输注3d,输注前15minz应停止冷敷；或二甲亚飒12ml用棉签或纱布涂抹在大于外渗面积2倍的皮肤表面，自然风干，每次间隔48h,持续7-14d3o硫代硫酸钠可用于钙剂和顺粕等药物大量外渗的处理，每Ioomg顺粕外渗时使用2ml硫代硫酸钠混合液皮下注射27,32。血管升压药外渗首选酚妥拉明3,510mg酚妥拉明与5ml0.9%氯化钠溶液局部环形封闭；或者使用2%
25、外用硝酸甘油外敷在外渗部位上23cm区域,根据临床表现每8小时重复1次。严重的外渗或保守治疗后效果不佳或出现组织坏死、慢性溃疡，可进行清创治疗、负压创面治疗、皮瓣置入术等外科手术治疗33,34,35。外渗后发生组织坏死，应立即清除坏死组织，每2天进行1次清创，持续到获得健康组织。清创后,3%硼酸适用于所有开放性伤口以改善肉芽组织形成33。对于暴露于重要结构皮下组织的药物外渗创面，宜进行皮瓣重建术34,35。另外，采用湿性愈合的方法配合外科清创，也可以获得较好的效果。根据创面不同时期选择恰当的湿性敷料，创面在湿润环境能加快表皮细胞迁移速度，无结痂形成，促进伤口愈合36。放射性药物发生外渗较为常见
26、，标记性化合物的外渗一般不需特殊干预，但其他诊断性放射药物导致严重的软组织损伤时考虑手术干预37。对于渗出/外渗引起的直径超过0.5cm的水泡，建议在水泡张力降低时无菌操作下将疱液抽吸干净，之后使用地塞米松湿纱布加压包扎，也可联合使用水胶体敷料38。CVC外渗后药物通常积聚在纵隔、胸膜、胸部或颈部的皮下区域，最常见的症状是急性胸痛,可结合胸部CT扫描等影像学技术进行诊断。外渗的处理措施包括通过停止输液和尽可能回抽外渗药液，可使用抗生素，静脉注射糖皮质激素、镇痛药和其他方法来控制由外渗引起的纵隔炎或胸膜炎引起的症状3,27,32,39,40。3 .渗出/外渗如何预防？【推荐意见】（1）规范评估和
27、教育培训可降低患者发生渗出/外渗的风险（I,A）。（2）选择合适的静脉导管和留置部位可有效减少患者渗出/外渗的发生（I,A）。相关研究显示，通过规范输液流程和加强输液全过程安全监管，能够有效降低渗出/外渗的发生。每次输液前后应对外周和中心血管装置的穿刺部位进行评估，并对患者和照顾者进行健康教育，包括有关渗出/外渗的发生症状、应采取的处理措施以及随访3,27,39。2016版INS输液治疗实践标准建议静脉导管的评估频率：中心静脉通路装置及中等长度导管应至少每天评估1次；外周静脉短导管应至少4h检查1次；危重症/镇静患者或有认知障碍的患者应12h检查1次；输注腐蚀性药物时检查频率应更高3。同时也推
28、荐采用冲管和抽回血的方法来检测导管的功能,经外周静脉导管（peripheralvenouscatheter,PVC）输注药物前宜通过输入0.9%氯化钠溶液确定导管在静脉内；经外周静脉置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC）、CVCx输液港（PORT）输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内32。如果发疱剂通过PVC给药时，静脉推注25ml药液时或每输注510min宜评估并确认静脉回血，总输注时间不超过1h32o护士通过置管前评估患者的血管状况选择最佳静脉、静脉导管，插入前选择合适的静脉位置，是有效降低患者渗出/外渗的发生风险的措施3
29、7。通常与渗出/外渗有关的外周部位是手部、腕部、足部、踝关节和肘窝22。进行化疗的工作人员均应接受风险鉴定、外渗预防和管理等培训，告知患者外渗的风险并指导其报告注射部位的任何疼痛、灼热或感觉变化25。对护理人员进行渗出及外渗预防和处理知识的培训，可有效降低患者渗出/外渗的发生率39。药物渗出与外渗分级标准见表2,药物外渗损伤分期（WHO）见表3o表2药物渗出与外渗分级标准嬲fi三0没有症状1 皮肤发E,水师定国的最大地直径26cm,皮陕冰京，伴有或不伴有度覆2 皮肤发E,水星忘国的最大处置径在2.5150cm,友联水凉,伴有或不伴有密83 支膝发臼，半透明状.ZX肿定国的最小处亶径15.0cm
30、,皮次:水深，会到=得程度3：癌癌，可能有麻木感4 支族发E,半透明状，发肤紧继，Wa.可凹性水肿,友肤支色.有淤斑.肿胀.水养.福国最、处直径150cm,循步潼用.中度到重具跖表3药物外渗损伤分期（WHo）IWaat一BB（局能用饮性反应期）局部皮肤发红.肿膜.发热.9!,无水泡知坏死IM静拉炎性五立期）局部皮下坦织出血或水泡形成水=虹三3形度法表浸与11qaw）WWggaHgWLWaLaawWLg.wgff（三）导管堵塞1 .导管堵塞如何评估？【推荐意见】（1）应通过观察输液流速、输液泵堵塞报警、导管抽吸和（或）注射阻力对导管的通畅性进行连续评估（11,A）o（2）当发生导管堵塞，应首先评
31、估和纠正机械性导管堵塞，排除机械性堵塞后再评估导管堵塞的其他原因。包括机械性堵塞、药物性堵塞和血栓性堵塞（n,A）。（3）评估应使用抽有0.9%氯化钠注射液的10ml注射器以抽吸和注射的方法判断导管的通畅性和导管堵塞程度（11,A）。当出现输液速度减慢或停止、输液泵堵塞报警频繁、导管抽吸和（或）注射阻力增大、穿刺部位漏液或疼痛时，应考虑发生导管堵塞41,42。当出现导管堵塞时，应该立即评估导管功能，快速识别导管堵塞程度及原因，以采取适合的干预措施。根据堵塞程度可将导管堵塞划分为完全性堵塞和不完全性堵塞；根据堵塞原因可分为血栓性导管堵塞和非血栓性导管堵塞，后者又可分为机械性堵塞和药物沉淀物堵塞。
32、临床评估和处理导管堵塞时应首先评估和纠正机械性堵塞。评估从输液袋到穿刺部位的所有输液管理,检查可能存在的外部机械因素，如导管扭曲、夹闭、缝线过紧、过滤器或接头堵塞等。必要时使用影像学检查评估可能存在的内部机械因素，如夹断综合征、纤维蛋白鞘、导管前端移位贴壁等43。药物或矿物沉淀引起的堵塞原因：输注2种或2种以上的不相容的药物和液体产生药物结晶和微粒，输注胃肠外营养液后的钙磷矿物沉淀和脂质残留可以引起导管堵塞；应根据输入药物和溶液性质及其相容性，查看输液装置和导管中有无肉眼可见沉淀物41,43。回顾性研究指出血栓性堵塞的因素包括患者血液成分异常如血小板计数过高、纤维蛋白原升高44;中心静脉压升高
33、和患者咳嗽、烦躁、抽搐等均增加血栓性导管堵塞发生风险。此外，冲封管不规范及没有按无针接头的类型实施断开及夹闭顺序，均会引发血栓性导管堵塞42z45o2 .导管堵塞如何处理？【推荐意见】（1）应依据导管堵塞原因及类型，采取适当处理措施。对于双腔及多腔导管，即使仍有通畅的导管腔也必须积极处理堵管的管腔(IV,B)。(2)应与医生和药剂师合作商讨有效恢复导管功能使用药物的品种、剂量及浓度(11,B)。(3)溶栓剂在管腔内停留30-120min后回抽血液,如果导管通畅,将溶栓剂和分解产物全部抽出并丢弃，然后用09%氯化钠注射液脉冲式冲洗导管；如果导管仍不通畅可以重复操作(I,A)。药物性的堵塞应根据药
34、物的酸碱性来选择溶栓剂，处理沉淀物的原则是通过改变管腔内的PH值来增加沉淀物的溶解度；当怀疑为碱性药物沉淀(PH9-12)造成堵塞时，使用8.4%NaHC03或NaOH(0.1N),给药量应为导管内容积，在导管内停留60min后吸出。当考虑为酸性沉淀(pH15造成堵塞时,使用HCI(0.1N)z给药量应为导管内容积，在导管内停留可大于60min后吸出。磷酸钙沉淀物使用HCI(0.1N)或I-半胱氨酸处理。70%乙醇溶液主要用于脂质沉淀，当脂质沉淀合并纤维蛋白时，70%乙醇溶液无效，需使用NaOH(0.1N床溶解41。处理注射70%乙醇溶液前应查看导管使用说明书。多项临床研究和综述显示对于血栓性
35、导管堵塞多通过溶栓剂尿激酶(5000U/ml)和阿替普酶(1mg/ml)恢复导管功能。对于高凝状态患者升高溶栓用尿激酶浓度会相应提高溶栓效果46。使用尿激酶和阿替普酶在对癌症患者CVC的溶栓治疗是安全有效的，阿替普酶更具疗效优势47。溶栓剂在导管内停留时间30120min,随着停留时间延长，导管内血栓清除率也升高48。3 .导管堵塞如何预防？【推荐意见】(1)执行正确的冲封管操作(I,A).(2)在同一导管同时或序贯输注2种或2种以上药物时，应评估药物间的相容性（I,A）。（3）规范使用合适的终端过滤器，可降低输注中药制剂引起的导管堵塞发生率（V,C）。执行正确的冲封管操作是保持导管通畅的关键
36、，包括正确的冲管时机、冲封管溶液类型、浓度及液量、冲管时的压力及冲封管技术49,50。输液前评估药物的相容性，药物之间采用盐水一药物一盐水一肝素技术以防止不相容药物沉淀。肝素具有抗凝血作用，不能使导管腔内血栓溶解，因此不能用于导管溶栓49。可用IOU/ml肝素钠盐水封管预防CVC堵塞发生，其效果优于普通0.9%氯化钠注射液49,51。有临床随机和双盲研究显示,对于非透析中心静脉管路使用0.9%氯化钠注射液与100U/ml肝素盐水封管对预防导管堵塞的效果相同50z52o规范使用合适的终端过滤器，可降彳氐输注中药制剂引起的导管堵塞发生率53。（四）导管相关性静脉血栓1.导管相关性静脉血栓如何评估？
37、【推荐意见】（1）可通过观察、测量和询问患者主诉及彩色多普勒影像学检查方法，评估是否发生导管相关性静脉血栓（I,A）。（2）发生血栓后，应对患者导管相关性静脉血栓发生的风险因素进一步评估，以便采取恰当的干预措施（I,A）。（3）基于现有证据，不建议使用超声对所有患者进行导管相关性静脉血栓的筛查（IV,D）。导管相关性静脉血栓是指穿刺或导管机械性损伤血管内膜和患者的自身状态等原因，使导管所在的血管或导管外壁形成的血栓凝块。部分导管相关性静脉血栓无主观症状及客观体征，还可能出现置管侧肢体、颈部、肩部、胸部和（或）颜面部水肿症状或体征，伴或不伴浅静脉、头臂静脉（也称无名静脉双上/下腔静脉血栓形成,伴
38、或不伴受累部位疼痛、皮温升高、浅表静脉显露、颈部或肢体运动障碍、肢体红斑或麻木感等表现。经彩色多普勒或数字减影血管造影、CT和MRl等影像学检查可确诊54o导管相关性静脉血栓的发生是多个危险因素叠加的结果，需要考虑的危险因素主要包括：（1）患者相关。年龄、活动能力、深静脉血栓史、与高凝状态相关的慢性疾病（如癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肥胖、炎症性肠病等）；（2）诊疗相关。导管类型、导管直径、穿刺方法、留置时长、化疗次数、导管功能、抗凝药物使用等；（3）血液生化指标。血小板、D-二聚体、纤维蛋白原、活化部分凝血活酶时间（APTT）等。年龄60岁、PICC置管史及导管相关血栓史的患者发生导管相
39、关性静脉血栓的风险更高54;有深静脉血栓史、活动性癌症、白细胞计数12109/L、携带其他CVC的患者更易发生导管相关性静脉血栓55。与CVC带管患者相比，重症、恶性M瘤及小儿PICC带管患者有较高的血栓发生风险3,55。耐高压双腔PICC导管会导致患者出现较多的导管相关性无症状静脉血栓56;PICC导管直径和血管外径的最佳比例为45%,比例越大,血栓发生率越高57;置管血栓症状发生在置管后100d内，随着时间延长,发生率增加58。化疗患者血栓形成是非化疗患者的3.074倍59。研究显示血小板升高会增加PICC相关性静脉血栓发生的风险60。纤维蛋白原与PICC相关性静脉血栓的形成密切相关，纤维
40、蛋白原含量4g/L患者静脉血栓发生率高于纤维蛋白原含量4g/L的患者61。血浆纤维蛋白原含量增高，可使血液粘度增高，从而使血液处于高凝状态，促进血栓形成。通过超声筛查发现的无症状中心静脉置管附壁血栓，导致症状性肺栓塞的风险低危，无需特殊处理，因此不建议使用超声无差别地对所有患者进行筛查55。2.导管相关性静脉血栓如何处理？【推荐意见】（1）有症状血栓，应根据治疗对导管的依赖程度、重新建立静脉通路的可能性及血栓的进展等情况，综合考虑保留或选择拔管时机（11,B）。（2）无症状、主诉及客观体征，单纯影像检查发现的血栓，不建议采取抗凝、拔管等处理措施（V,D）。（3）确需拔除导管时，应根据血栓发生情
41、况，先进行常规抗凝治疗，并在拔除前进行超声筛查血栓（IV,B）。（4）保留导管者应遵医嘱进行药物治疗及物理疗法，并连续监测干预效果（IV,B）。目前公认的拔管指征包括治疗结束不需要该导管、导管功能丧失、导管位置异常、合并导管相关性血流感染3。不建议对无症状血栓的患者采取包括抗凝在内的积极治疗措施，或者包括拔管在内的消极处理措施56;在发生症状血栓后不建议常规拔除导管。若出现导管相关性血栓，只要CVC尚未拔除，建议继续抗凝，直到导管拔除后3个月57。避免在血栓病程急性期拔除导管是降低血栓脱落引起肺栓塞发生的简单有效的措施，同时接受一段时间抗凝治疗之后再拔管有利于血栓的稳定，也可以降低拔管时血栓脱
42、落引起肺栓塞的风险58。同时对于发生血栓的患者拔除深静脉置管前进行彩超筛查血栓可有效保证置管患者的安全，防止因盲目拔管导致血栓脱落引发意外59。经抗凝治疗3个月后，无再次出现静脉血栓、静脉血栓栓塞复发、导管功能受损或血栓扩展，才移除导管60。已经发生PICC相关性血栓患者,需要抬高患肢20-30o61;静脉血栓形成后，遵医嘱积极处理，每日测量双侧肢体同一部位的臂围，对比观察患者消肿情况，并观察患侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况62;深静脉血栓与浅静脉血栓均需考虑使用抗凝或溶栓药物引发的出血风险63,密切观察患者有无出血倾向，一旦发生出血，报告医生予以及
43、时处理，保障患者用药安全。接受抗凝治疗的急性期导管相关性血栓患者，应审慎的评估置入滤器的必要性。常规抗凝溶栓过程中，下腔静脉过滤器不能减少血栓形成后并发症发生风险。下腔静脉过滤器使用与否在血栓患者中血栓复发、出血、死亡发生率方面对比，差异无统计学意义。而上腔静脉过滤器的使用存在心脏填塞、主动脉穿孔和复发性气胸的风险，存在安全隐患64。3.导管相关性静脉血栓如何预防？【推荐意见】（1）可采取物理预防措施减少血栓形成，在条件允许时，鼓励使用非药物措施预防血栓（V,B）。（2）穿刺和维护时应严格遵守无菌操作原则，减少中心静脉置管感染机率（II,A）。（3）在进行PICC置管及PORT置入时,推荐在B
44、超引导下联合改良赛丁格技术进行穿刺（I,A）。根据留置导管患者相关情况、诊疗相关情况及血液生化指标等方面，对患者发生导管相关性静脉血栓风险进行全面评估，以便采取适合的干预措施，预防导管相关性静脉血栓的发生。对置管患者应进行宣教，鼓励患者置入导管的肢体进行早期活动，可进行正常日常活动和轻微的肢体锻炼以及补充足够的水分o经历过感染的患者易发生血栓65;置管前推荐使用B超对预穿刺血管进行评估,依据血管条件选择合适的导管类型及型号54。超声引导下置管，可提高一次性穿刺成功率，避免反复穿刺，减少静脉内膜损伤。推荐B超联合改良赛丁格技术置管，以降低静脉血栓发生率。（五）CRBSI1 .CRBSI如何评估？
45、【推荐意见】（1）应通过观察、监测、血培养和询问患者主诉等方法评估留置导管患者是否发生CRBSI（IzA）o（2）确认发生CRBSI,应进一步评估确定其发生感染类型及严重程度,确定是否拔除或保留导管（I,B）。（3）发生CRBSI后应对置管局部和肢体、患者症状改善情况持续评估并记录（I,A）。（4）对患者进行CRBSI风险因素全面评估，以便采取适合的应对措施（I,A）。带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38oC）x寒战或低血压等感染表现,除外血管导管无其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示，外周静脉血培养细菌或真菌阳性或者从导管段和外周血培养出相
46、同种类、相同药敏结果的致病菌66,可确认发生了CRBSIo留置CVC期间，每班及每次更换敷料时,应评估患者穿刺点及置管周围皮肤与导管通畅情况，观察有无红肿、触痛、渗液及导管通畅性不良等情况以便发现早期感染征象。如患者主诉穿刺部位刺痛与不适时，应立即去除敷料，进一步排查有无局部感染征象并做好相关记录3,5,67,68。当患者出现不明原因发热、寒战等，或输注药物、液体后出现无明显诱因的反复发热，应进一步评估有无CRBSl发生5,69。若怀疑发生CRBSI,应采集外周静脉血培养和导管血培养各一套，结合半定量表面培养和外周静脉血培养进行筛查，用差异定量血培养进行确诊70,71。此外，对于多腔静脉导管，
47、每个腔都应采集一套血培养样本71。当确认发生CRBSI后,应通过观察患者体温变化及临床表现,结合化验及血培养结果进一步确定感染微生物种类及感染程度，以便采取针对性措施69。多项指南和研究证实72,73,CRBSl的独立风险因素包括住院时间长、带管时间长、颈内静脉置管、成人股静脉置管、置管部位大量微生物定植、导管接口有大量微生物定植、糖尿病、中性粒细胞减少、全肠外营养、血液制品的输注等。此外，研究发现紧急置管、院外置管、较长住院时间是导管细菌定植和局部感染的独立危险因素74。延长置管时间、紧急情况下置管会增加CRBSI危险75。在紧急情况下置入导管,无法保证无菌技术操作时，应尽早拔除导管5。针对
48、患者评估引发CRBSI风险的因素，以便有采取针对性措施。2 .CRBSI如何处理？【推荐意见】（1）应根据导管类型、感染微生物以及重新建立血管通路的条件，确定是否拔除导管或保留导管的必要性与风险（I,A）。（2）对于不能被拔除而保留的导管，应遵医嘱给药，严密观察局部与全身改善情况并记录（印，B）。外周静脉导管出现CRBSl症状或体征时应立即拔除。对于CVC,不单纯凭体温升高作为拔管依据，需要通过临床鉴别，排除其他感染或感染性因素，在尚未确诊CRBSI之前应先行保守治疗3,68。对长期留置CVC、多次CRBSl感染史、感染高风险及采取预防措施仍不能控制CRBSl发生的患者,宜在医生指导下使用抗菌封管液。若怀疑CRBSI,应尽早开始抗菌治疗，尤其是与脓毒症或脓毒性休克有关的感染患者，可疑CRBSl患者推荐使用万古霉素经验性治疗,考虑凝固酶阴性葡萄球菌的存在，不推荐使用替考拉宁作为经验性治疗71o当CVC置管部位出现局部感染症状如红斑或出现脓性液体等
