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1、儿童肺炎诊治流程支气管肺炎临床路径（2010年版，卫生部医政司）一、支气管肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为支气管肺炎（ICD-10：J18.0）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南一小儿内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1 .一般临床表现：起病或急或缓，常伴有发热，热型不定，新生儿或体弱儿亦可不发热。患儿常有烦躁不安、精神萎靡、食欲减退或呕吐、腹泻等症状。2 .呼吸道症状与体征：咳嗽、气促，重症表现为鼻翼扇动、口周和指（趾）端发给及三凹征。部分患儿两肺可闻及固定性细湿罗音。叩诊多正常，但当病灶融合累及部分或整个肺叶时，可出现肺实变体征。3 .其他系统症状与体征：重症肺炎
2、可出现呼吸困难、三凹征及紫缙，并伴发其他系统功能异常，如心率增快、烦躁不安、意识障碍、昏迷、惊厥、肠鸣音消失等临床表现时，警惕在支气管肺炎过程中发生心力衰竭、呼吸衰竭、DIC.中毒性脑病、胸腔并发症等情况。4 .胸部X线：沿支气管分布的小斑片状肺实质浸润阴影，以两肺底部、中内带及心膈角较多，由于细支气管的阻塞，可发生局部肺不张或肺气肿。也可以表现为节段性和大叶性肺部实变或不张。5 .实睑室检查：（1）外周血常规和CRP：细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞增多，CRP有不同程度升高；病毒性肺炎时，白细胞总数正常或减少，CRP正常或轻度升高。（2）呼吸道病原学检测：本病可由不同病原所致，需要进行常
3、见的呼吸道病毒检测、支原体、衣原体、细菌培养和药敏试验。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南一小儿内科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1 .一般治疗：保持适当的室温（1820。C）及湿度（55%）注意休息，保持呼吸道通畅。如患儿烦躁不安，可给适量镇静药物。供给充足水分，给热量丰富、易于消化的食物。2 .支持疗法：病情较重、病程较久、体弱、营养不良者可考虑输血浆等支持疗法，提高机体抵抗力。3 .抗生素治疗：合理选用敏感抗生素，选择最佳给药方案，及时、足量、必要时联合应用。4 .对症治疗：高热者可用物理降温或药物降温；咳嗽者可用止咳祛痰剂；气喘者可用解痉平喘药；有低氧症状者吸氧；腹胀者可
4、用肛管排气、胃肠减压；并发脓胸、脓气胸者进行胸腔抽气、抽脓、闭式引流。（四）标准住院日为10-14天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10：J18.0支气管肺炎编码。2 .当患儿同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第1一2天。1 .必需的检查项目：（1）血常规、CRP.尿常规、粪常规；（2）胸片：(3)呼吸道病毒、细菌病原学检查；(4)血支原体、衣原体测定；(5)血气分析；(6)心肌诲谱及肝肾功能；(7)心电图。2 .必要的告知。入选临床路径、加强拍背等护理、注意观察肺部症状变化。(七)入院后35天。
5、1 .根据患者情况可选择的检查项目：(D复查血常规、尿常规、粪常规；(2)血气分析检查；(3)心电图枪查；超声检查；(4)各种呼吸道病原学复查；(5)肺功能检查；肺CT；(7)支气管镜检查。2 .必要的告知：在支气管肺炎过程中如出现心力衰竭、呼吸衰竭、DIC,中毒性脑病等临床表现，及时退出支气管肺炎临床路径。(八)药物选择与使用时间。抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医发(2004)285号)执行。(九)出院标准。1 .咳嗽明显减轻;2 .连续3天腋温37.5C;3 .肺体征改善；4 .X线胸片示炎症明显吸收。(十)变异及原因分析。1 .难治性肺炎：即对常规抗感染治疗不能控制疾病，包括
6、以下几个方面:(1)体温不退、肺炎体征没有明显缓解，需要改用其他抗菌药物。(2)病情进行性加重，出现肺外并发症，需要加用其他治疗方案。(3)肺炎吸收不明显。2 .由于上述原因导致治疗费用和延长住院时间。二、支气管肺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为幺气管肺炎（ICD-10：J18.0）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-14天日期住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作口询问病史及体格检查上级医师杳房上级医师查房收集并追问各类实验室检查报告，向上级医师汇报重要实验室检查结果上级医师查房9医长期医案： 儿内科一级护理常规 饮食 抗生素 祛痰镇
7、咳剂 吸氧 吸痰 压缩雾化吸入 其他治疗临时医事I 血尿便常规CRP 血支原体、衣原体测定 呼吸道病毒、细菌病原检杳 血气分析 心肌离谱及肝肾功能 心电图 胸片 其他检查长期医事： 儿内科一级护理常规 饮食 抗生素 祛痰镇咳剂口吸辄 吸痰 压缩雾化吸入 其他治疗临时医叫 血气分析（必要时）口胸部CT（酌情） 肺功能（酌情） 其他检查长期医事： 儿内科一级护理常规 饮食 抗生素 祛痰剂口吸氧 吸痰 压缩雾化吸入临时医事：口支气管镜（必要时） 血清过敏原检查（必要时） 其他检查主要护理工作 入院护理评估 入院宣教 叮嘱患儿卧床休息，定时测盘体温 观察体温波动 观察咳嗽程度 保持呼吸道畅通，及时清除
8、呼吸道分泌物 协助患儿排痰 观察体温波动 保持皮肤清洁、口腔清洁 鼓励患儿少食多餐，多饮水，保证液体摄入量病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天住院第5-9天住院第10天（出院日）主要诊疗工作 观察患儿病情（体温波动、肺部体征） 分析各项实验室检查结果 详细记录实验室检查结果 根据病情变化给予进一步处理（营养心肌、保护肝脏等）完成病程录，详细记录医嘱变动情况（原因和更改内容）上级医师查房 进行体格检查 完成出院小结 向患儿及其家长交代出院后注意事项，如来院第诊时间、预防交叉感染等要医长期医事： 儿内科护理常规 饮食 抗
9、生素 祛痰镇咳剂 吸氧 吸痰 压缩雾化吸入 其它治疗临时医事： 复杳血清支原体抗体（必要时） 其他长期医事： 几内科护理常规 饮食 抗生素 祛痰镇咳剂 吸氧 吸痰 压缩雾化吸入 保护肝脏、心脏（必要时） 其它治疗临时医累I 梵杳胸片 其他出院医累：出院带药主要护理工作观察体温波动观察药物副作用（皮疹、用肠道反应） 观察患者一般状况 观察体温波动 观察咳嗽程度详细告知各注意事项（勤洗手、减少公众地带活动，如咳嗽加剧等及时就诊）告知药物使用方法出院宣教病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名支气管肺炎诊疗常规支气管肺炎(bronchopn
10、eumonia)系由不同病原体或其他因素所致的以肺小叶受累为主的肺部炎症，是小儿时期最常见的肺炎。诊断要点一、临床表现1 .多数急性起病，发病前数日可有上呼吸道感染。2 .主要临床表现为发热，热型不定、多为不规则发热，亦可为弛张热或稽留热，新生儿、重度营养不良患儿可体温不升或低于正常。3 .咳嗽，早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰。4 .气促，可伴有精神不振、食欲差，轻度腹泻或呕吐等全身症状。5 .重症肺炎患儿可出现面色苍白、呼吸困难、烦躁不安或嗜睡、惊厥、腹胀、四肢凉、皮肤花纹、浮肿、尿少、柏油样便等症状。6 .并发胸腔积液或脓胸时高热不退，呼吸困难加重，胸膜炎时可有胸痛；脓
11、气胸时突然出现呼吸困难、剧烈咳嗽、烦躁不安和面色发组。二、体格检查1 .呼吸增快：40-80次/分，可见鼻翼扇动和三凹征。2 .发州：口周、鼻唇沟和指趾端，轻者可无发绢。3 .肺部啰音：早期不明显，可有呼吸音粗糙、减低，以后可闻及较固定的中、细湿啰音，以背不两测下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更明显。肺部叩诊多正常，病灶融合时，可出现实变体征(语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱或有管性呼吸音)。4 .重症肺炎可见(1)循环系统改变：面色苍白、烦躁不安、呼吸、心率增快、心音低钝、严重者奔马律、肝脏增大、眼睑、双下肢水肿。(2)神经系统前囱隆起、球结膜水肿、瞳孔对光反射迟钝或消失，呼吸节律不齐甚至呼吸停
12、止。(3)消化系统：腹胀、肠鸣音减弱或消失。(4)休克、DIC：四肢凉、皮肤花纹，脉速而弱，血压下降，皮肤、黏膜出血点、瘀斑。三、辅助检查1 .血常规：细菌性肺炎白细胞升高，中性粒细胞增多，并有核左移现象，胞浆可有中毒性颗粒。病毒性肺炎的白细胞大多数正常或偏低，亦有少数升高者，时有淋巴细胞计数增高或出现变异淋巴细胞。2 .C反应蛋白(CRP)：细菌感染时血清CRP上升，而非细菌感染时则上升不明显。3 .降钙素原(PeT)细菌感染时血清PCT增加，病毒感染时不增加。4 .血气分析对病情重者及时检测判定有无呼吸衰竭、电解质和酸碱平衡紊乱。5 .细菌培养和涂片：采取气管吸取物、肺泡灌洗液、胸水、浓液
13、和血标本作细菌培养和鉴定，同时进行药物敏感试验。亦可作涂片染色镜检，进行初筛试验。6 .病毒学检查：取气管吸取物、肺泡濯洗液进行病毒分离：血清测定病毒特异性IgN抗体。7 .其他病原学检查：血清肺炎支原体(MP)、沙眼衣原体(CD和肺炎衣原体(CP)特异性IgM抗体测定。8 .反复呼吸道感染者检查细胞、体液免疫功能。9 .X线检查(1)胸部X线影像：早期肺纹理增强，透光度减低，以后两肺下野、中内带出现大小不等的点状或小片絮状影，或融合成片阴影。有肺气肿、肺不张，伴发脓胸、脓气胸或肺大泡则有相应X线改变。(2)必要时做胸部CT检查。四、鉴别诊断应与以下疾病鉴别：1 .急性支气管炎2 .支气管异物
14、3 .支气管哮喘4 .肺结核5 .反复发作者，应尽可能明确导致反复感染的原发疾病或诱因，如原发或继发性免疫缺陷病，呼吸道局部、崎形或结构异常，支气管异物，先天性心脏病，营养性障碍和环境因素等。常规检查血、尿、便等常规检查：血病毒抗体及支原体抗体测定：痰培养：ESRsCRP.PCT测定：动脉血气测定；胸部CR片，必要时胸部CT检查。治疗要点一、一般治疗室内通风换气，保持空气新鲜。室温18C-20C为宜，相对湿度60避免交叉感染。保证足够的液体和营养。二、抗感染治疗1 .抗生素治疗（1）根据不同病原选择抗生素： 肺炎链球菌：青骞素敏感者首选者哥素或羟氨节青制素（阿莫西林）；膏常素低度耐药者仍可首选
15、青霉素，但剂量加大，青霉素过敏者选用红霉素类。 流感嗜血杆菌：阿莫西林加克拉维酸（或加舒巴坦）。 金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首选苯理西林或氯哇西林，耐药者选用万古霉素。大肠杆菌和肺炎杆菌：首选头抱曲松或头抱睡两。绿脓杆菌：首选头抱他定或替卡西林加克拉维酸。 肺炎支原体和衣原体：首选大环内酯类抗生素如阿奇霉素、红霉素及罗红霉素。（2）给药途径和方法：急性期可静脉滴注抗生素，每日总量分2-3次应用。重症用广谱或2种抗生素联合治疗。（3）用药时间一般应持续至体温正常后5-7天，症状、体征消失后3天停药。肺炎支原体肺炎至少使用2-3周。葡萄球菌肺炎在体温正常后2-3周可停药，总疗程26周。2 .抗
16、病毒治疗（1）三氮喋核昔（病毒哇）：10-15mg/（kg.d）静脉滴注。（2）干扰素（IFN）:100万U/次，肌注，每天1次，疗程5-7天。三、对症治疗1.氧疗鼻导管给氧（氧流量0.5TLmin,氧浓度不超过40%）,面罩、氧气涵吸氧（氧流量2-4Lmin,氧浓度不超过50-60%）,2 .保持呼吸道通畅雾化吸痰，气管插管机械通气。3 .退热物理降温，口服对乙酰氨基酚或布洛芬。4 .镇静5%水合氯醛lmlkg灌肠，或地西泮（安定）0.1-0.3mgkg肌注。5 .祛痰镇咳氨浪索（沐舒坦）四、并发症及并存症的治疗1 .脓胸和脓气胸穿刺引流或胸腔闭式引流2 .对并存佝偻病、贫血、营养不良者，给
17、予相应治疗。五、支持疗法1 .重症或不能进食者可静脉补液。2 .注意纠正酸碱失衡和电解质紊乱。3 .输血浆或丙种球蛋白适用于营养不良、贫血或免疫功能低下者。六、重症肺炎的治疔1 .心力衰竭(D西地兰:饱和量2岁0.02-0.03mgkg,首次给饱和量的1/2,余量分两次，按q6h肌注或静注。维持量为饱和量的1/4,qd肌注或静脉注。(2)地高辛：饱和量2岁0.03-0.04mgkg,首次服总量的1/2,余量分4-6次，每4-6h给1次。维持量为总量的1/4,qd口服。或开始即给于维持量每日0.01mgkg,分qd次或ql2h口服。对肺炎并有先天心脏病心衰的患儿用快速毛地黄病情好转后，可改用地高
18、辛口服。(3)利尿剂：速尿每次L2mgkg,肌注或解注。(4)血管扩张剂的应用：开博通(卡托普利)2 .中毒性脑病(1)镇静止抽：5%水合氯醛ImlAg灌肠，或地西泮(安定)0.3mgkg肌注或静注。(2)降颅压：20%甘露醇每次0.5Tmgkg,静注，每4-8小时可重复。速尿每次l-2mgkg,静注。(3)地塞米松：每次0.25-0.5mgkg,静脉滴注。(4)保护脑细胞:能量合剂10%葡萄糖20ml中加ATP20mg,Co-AlOOU.VitC2g或细胞色素C15mg,静滴。(5)头部降温。3 .中毒性肠麻痹(1)腹部热敷、胃肠减压。(2)酚妥拉明每次0.3-0.5mgkg加5%葡萄糖20
19、ml静脉滴注。出院前监测指标血常规、胸部X线片及异常化验结果复查。出院标准不发热，无咳嗽、气喘，肺部啰音消失或明显减少，胸部X线片阴影吸收或部分吸收。出院医嘱必要时口服抗生素3-7天，一周后门诊免查，增强机体抗力，防止呼吸道感染。肺炎链球菌肺炎一、疾病概述肺炎链球菌肺炎是肺炎链球菌引起的急性肺部感染，是社区获得性细菌性肺炎中最常见的一种0虽然在诊断、治疗和预防等方面有了很大进步，但全世界仍有较高的发病率和死亡率.肺炎球菌性肺炎之前常有上呼吸道感染。通常以突发短期寒战开始。紧接着出现发热、呼吸时患侧疼痛（胸膜炎）、咳嗽、呼吸困难及咳痰。痛痛可为放射性，当病变在下叶时，可误诊为腹腔内脓毒感染，如胰
20、腺炎。体温迅速上升至38.0、40.5匕、脉搏通常达1004O次/min、呼吸加快到2045次/min。其他常见症状为恶心、呕吐、周身不适和肌肉痔痛。咳嗽一开始可能无痰，但一般逐渐变成带脓性、血；或设锈痰液.这些特点是在健康状态发生肺炎球菌性肺炎的典型表现.体格检查听诊可闻及粗的湿啰音，常并发菌血症和胸膜炎，但极少出现像葡萄球菌肺炎那样的脓肿形成.肺炎链球菌肺炎的诊断：根据病史、临床表现、胸部X线改变、适当标本的培养和革氏染色、英膜肿胀反应可作出初步诊断。确切诊断则需证明胸膜液、血液、肺组织或经气管吸出物中有肺炎链球菌。血液检查常可见白细胞增多并核左移。胸部X线检查都会显示肺浸润。但在最初数小
21、时可表现不明显或难以发现。随若病情进展，肺泡内充满炎性渗出物.表现为大片炎症浸润阴影或实变影。但实变同限于一叶的大叶性肺炎伴典型支气管征是肺炎球菌感染的特殊表现。肺炎按病程分类可分为急性：病程在I个月以内：迁延性：病程在1-3个月：慢性：病程在3个月以上。按病情轻重分为：轻症：呼吸系统症状为主：重症：除呼吸系统症状以外,并发心力衰竭、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血、超高热或体温不升、中毒性脑病或伴有较严重的先天性心脏病。二、治疗原则和目标小儿肺炎应采取综合疔法，积极有效地控制嫌染，缓解症状，改善通气功能。对重症肺炎要重视对心力衰竭，中毒性脑病，水、电解质紊乱及酸碱平衡失调等给予及时处理。抗生素的使
22、用原则：根据病原学及病情轻重选择敏感抗生素，宜早期、足量、联合用药，选择合适的给药途径，疗程要足。三、常规治疗方案1.一般对症治疗：保证病儿的休息和合理饮食，防止呛咳窒息。防止院内那染，对重症、贫血或营养不良以及病程较长的病儿，要维持足够的入液量，补充各种维生素和钙剂，注遨加强营养。环境安静整洁：保证休息，室内经常通风换气，室温（1820C左右）及湿度（相对湿度55%60%）.注意隔离，防止交叉那染。喘憋童者应抬高头部与胸部，减少呼吸困难。退热：推荐酷犯酚（扑热息痛）作为解热首先药。用法：每次1075mgkg,口服4-6小时1次，每日可用2-3次。幼儿次最大剂量不超过250mgo阿司匹林作为解
23、热药不推荐给婴幼儿。小于2个月的婴儿原则上不予解热药，以免因退热而掩盖病情，延误诊断与治疗。温水擦浴有时可作为解热治疗的辅助措施。拍背吸痰、祛痰止咳：在清除鼻内分泌物的基础上，可适当应用祛痰剂稀稀痰液。对小婴儿的频咳或体质衰弱小儿的干咳应予止咳处理。镇静平喘：喘憋发作时可用异丙嗪或氯丙嗪缓解支气管痊挛，如烦躁明显，可加用水合氯酹加强镇都效果,如效果仍不明显，可以用氢化可的松或地塞米松静脉点滴。林疗：若患儿血气饱和度W92%,应考虑给利。原则是以尽可能低的吸氧浓度，达到提高血氧分压而不引起毒副作用为目的。严重贫血的患儿缺氧不一定出现吉紫，必须监测血气分析、呼吸频率及呼吸方式、心率、体温等指标。,
24、营养支持疗法：机体处于急性应激状态时，体内能量消耗过多也可导致营养不良，进一步使肺通气功能和机体免疫功能下降，患儿易发生二重感染及全身衰竭。在营养治疔中，以不额外加重呼吸系统的负担为保证供能比例为糖类50%60%,蛋白质15Q20%,脂肪20%30%a必须注意两点：过量触摄入可增加二氧化碳生成，增加呼吸功：过量蛋白质摄入会使中枢的通气驱动作用增强，即机体对二氧化碳的通气反应明显增加，每分通气量增大，增加呼吸负荷，不利于患儿的恢复。在营养支持中应注意微量元素及维生素的供给，有意识地根据病情需要补充适量的氨基酸和（或）脂肪乳剂。儿一一呼吸科诊疗常规一一肺炎筠液体疗法：注意保持水、电解质和酸碱平衡。
25、液体址维持，对于进食困难儿童，可静脉补充液体，总液量以60v80mlZ(kgd)为宜，选用1/3-1/5张为宜，静滴速度应控制在5nl(kgh)以下。纠正酸碱平衡紊乱：单纯呼吸性酸中毒以改善通气为主；当血pH低于7.20,合并代谢性酸中毒时，可在保证通气的情况下，适当补充碱性溶液，使pH达到7.25即可，主要保证组织灌注良好。肺部理疗：肺部湿罗音多或经久不吸收者,可用超短波或红外线照射，每日1次，疗程为5-7日。2.抗生素治疗：育舞素敏感者(MKXO.lug/InD首选青蠹素G或羟氨苦青霉素：青森素低度耐药者(MlC:0.1TUg/ml)仍可首先青霉素G,但剂量要加大，也可选用第1代或第2代头
26、抱黄素，备选头抱曲松或头抱睡后或万古雅素。吉舞素高度耐药(MIC叁2ugml)或存在危险因素者首选万古寿素或头抱曲松或头抱嘎防。肖毒素常用剂量为5-10万U(kgd),或每日给60-100万U或更多，分4次肌注或静脉给药。青彝素过敏的患儿可静脉注射红霉素100mg(kgd),好转后可改为口服。治疗应持续1-2周，或完全退热后3-5天。如青霉素用药后2-3日病情未见好转，应考虑偶见的抗青霉素菌株而改用其他抗菌药物。可根据咽拭子或痰培养出的肺炎链球菌敏感试验结果而改用其它药物。四、特殊治疗方案1 .肾上腺皮质激素：一般肺炎不需要用，对明显呼吸道梗阻，有严重中毒症状包括惊厥、昏迷、休克、40C以上的
27、持续高热等，可以短暂静脉应用激素.用药一般不超过35天，可选用氨化可的松5IOmg/(kgd)静滴，地塞米松0.5mg(kgd)静滴或泼尼松2g(kgd)口服。2 .经支气管镜行支气管冲洗与引流及局部注药治疗下呼吸道那染严重肺部感染如急慢性肺脓肿、支气管扩张症.囊性肺纤维化、重在肺炎等，由于血一支气管屏障，组织包裹、脓液的理化性痂等因素，以及呼吸道局部解剖结构及功能的改变，黏膜水肿及脓性分泌物增加，加之有的患者体质衰弱，无力排痰，引流支气管易被痰液阻塞而致肺不张等原因，全身用药局部难以达到有效药物浓度，而造成疗效不佳，感染难以控制。用支气管镜插入病灶局部或引流支气管可在直视下吸引分泌物及管腔内
28、的阻塞物，再通过支气管冲洗或BAL,将支气管、肺泡内的分泌物、滞枳物通过稀糅、吸引，迅速排除，实际上起到了类似外科清创、引流排脓的作用,能促进炎症的吸收，在操作过程中利用生理盐水对局部黏膜的刺激,增强咳嗽反射，可解除局限性肺不张，改善肺通气功能。若同时需要采用抗菌药物进行保留灌注时，应在抽吸完毕后将药物注入，常用药物有甲硝嘤、庆大霉素、阿米卡星、哌拉西林、救羊西林、阿莫西林-克拉维酸、头抱曲松钠等。适应症：严重肺部感染经全身用药全身中毒症状明显，高热不退。呼吸机相关性肺炎，痰液引流不佳。各种原因引起的吸入性肺炎。结构性肺疾患并感染，不能排痰或痰液引流差，如支气管扩张、囊性肺纤维化、纤毛不动综合
29、征等。药物毒性大，而患者肾功能差，不能耐受全身用药者。某些具有明显结构改变的肺部病变如肺脓肿、坏色性肺炎、支气管扩张、肺囊肿以及慢性支气管炎等患者，经痰液引流及全身用药而疗效不佳者或患者因体质虚弱不能采用体位引流，同时无支气管院检查禁忌者。禁忌证：经高浓度吸氧，pO：仍60unHg或SalOK90%。有严重心肺疾患不能耐受支气管镜检查者。3 .呼吸支持：重症肺炎患者可导致呼吸衰竭，往往需要进行呼吸支持。常规机械通气：初期可予FiOI为100%,以后再逐渐降低Fi(常用模式为同步间歇强制通气(SIMV)或辅助通气/控制(A/C)模式，给予恰当的呼吸频率。据低氧血症的严重程度和肺顺应性下降的情况来
30、选择PEEPo无创伤性通气：对于中等程度低氧血症的患者，可行无创通气治疗，模式有持续气道正压(CPAP)、双水平正压气道(BiPAP)以纠正低氧血拉。应用无创伤性通气时，应该进行持续的呼吸监护.侧卧位通气：单侧肺炎的患者，可将患侧的肺部位置朝上，而他侧向下，通过调整患者在床上位置，使儿一一呼吸科诊疗常规一一肺炎筠重力作用增加键侧肺叶的血流灌注，从而达到通气和灌注的最佳比例，改善氧合作用。五、并发症、合并症的处理1 .心力衰竭的治疗：休息，镇静，吸氧，液量的限制：强心、利尿、血管扩张剂强心：选用快速洋地黄制剂，静脉用药。毛花甘C饱和量：2岁：0.03-0.0如以网：2岁：O.O2-O.O3mgk
31、g首剂给饱和量的1/2,余下的1/2分2次给予，每个4-6小时一次。应用时可加在10%GS10-20ml静脉缓推。一般不用维持量，若伴有先天性心脏病，常需以地高辛维持用药。注意事项：避免与钙剂同时使用；未成熟儿及2周以内的新生儿按婴儿剂量减少1/2-1/3；有心肌炎者按常规量减去3且饱和时间不宜过快.在用洋地黄制剂的过程中一旦出现脉搏缓慢，婴儿低于100次/分，幼儿低于80次/分，儿童低于60次/分，而不能作其他解择时，多是洋地黄过量先兆，应及时调整剂量并作心电监测，防止发生洋地黄中毒。扩血管：解除小动脉拄挛，减轻心脏后负荷。常用酚妥拉明，每次0.5-lmg/kg（最大剂量不超过Iow）+10
32、%GS20ml静脉点滴，每2-6小时1次至心力衰竭症状缓解时停用.应用时要注意血压.利尿：应用强心药前应先用昧塞米利尿以减轻心脏前负荷。2 .脑水肿治疗：主要是纠正缺氧：保持呼吸道通畅,面罩给氧，高乐氧舱治疗脱水剂的应用：甘露醇1-L5gkg次可静脉点滴激素的应用：地塞米松0.5Tlngkg天：氢化考的松4-8mgkg大能量合剂TP+Co:改善脑细胞代谢及脑微循环3 .腹胀的治疔：多为感染所致的动力性肠捶阻（麻痹性肠梗阻），应禁食，作胃肠减压，不见效时可联用酚妥拉明每次0.5mgkg及阿拉明每次0.25mgkg溶于10%GS5-10ml中，铮脉滴注，必要时30分钟T小时后重组使用，每次3-4次
33、。对低钾血症所致的腹胀，可口服10%氯化钾溶液，约每剂0.5mlkg,每日3-4次。4 .弥漫性血管内凝血（DIC）的治疗：包括治疔原发病，消除诱因：改善微循环；抗凝治疗，如肝素疗法或抗血小板聚集药物（潘生丁或阿司匹林等）：抗纤溶治疗：血小板及凝血因子补充；溶栓治疗等。在积极治疗肺炎、纠正映氧酸中毒、改善微循环、注意补充液量的同时，可应用潘生丁（IOlng，每6小时1次肌注）或肝素（每次50Ukg,每4-6小时I次静脉应用），亦可用豆方丹参等活血化激药物。5 .感染性休克的治疗：补充血容量：静脉滴注生理彘水和低分子右旋糖酊；血管活性物质应用：输液中加入适址血管活性物质如多巴胺等；控制感染：糖皮
34、质激素的应用：将上述治疗不能控制时，静脉滴注氢化可的松或地塞米松：纠正水、电解质和酸喊紊乱：氧化。六、不良反应的处理方案1 .肾上腺皮质激素：作用机制：抗炎平喘作用；抑制免疫和抗过敏作用；抗毒抗休克作用。剂型特点及选择：静脉点滴：急性重症期和危重症的治疗。药物静滴后般4-6小时达作用高峰，应用时宜早期足量，但不宜常用。3-5天后或病情缓解后应逐步减量，并改口服或吸入。口服：用于疗程长的情况或静脉用药减班后。对持续口服激素应谨慎.为尽量减少激素不良反应，提倡1日或隔日顿治.气道吸入：尤其用于哮喘的长期治疔和预防发作。吸入后需注意漱口，以防止咽膜口腔的真菌感染。不良反应：库欣样综合征：与激素的剂量
35、、疗程、给药方法等有关.一般哮喘可选用吸入型激素治疗，当长期吸入800ugd,方出现全身不良反应。并发感染或感染扩政：应警惕结核、化脓菌、真菌等感染的发生.精神失常：以地塞米松相对多见。泼尼松80mgd可出现失眠、兴奋、焦虑、抑郁、甚至自杀倾向.减量停药可消失。消化性溃疡出血、穿孔：可予以制酸，保护胃粘膜药物预防和治疗.其他：肌病肌痛、骨坏死件软化，低钾血症，伤口愈合不良，诱发儿童糖尿病等。停药综合征：因肾上腺皮质功能在用激素时受抑制，停药和停药后一段时间均需注意应激反应。若已发生需迅速补充激素，防止肾上腺皮质危象，长期用激素必须缓慢逐步递减或每H用药过渡为隔IJ给药，不可骤停。2 .抗生素的
36、不良反应及相互作用（见“金黄色葡萄球菌肺炎”）七、国内外治疗的最新进展疫苗接种是预防肺炎链球菌感染的有效手段。美国等国在广泛接种肺炎链球用疫苗后，不仅肺炎链球菌侵袭性疾病率下降，还由于现有疫苗血清型涵盖主要耐药克隆的血清型，减少了耐药克隆在人群的传播，无论疫苗接种者或非疫苗接种者中分离的致病株和携带株耐药率均下降。尽管今年美国报道由于肺炎链球菌“血清型漂移”出现非疫苗血清型菌株感染率和耐药率上升趋势，但相对血清型菌株感染和耐药率的下降仍是微不足道。目前使用的S.p疫苗1 .多糖英膜疫苗：PPV23含有23种S.p血清型荚膜多糖.造成90%侵袭性肺炎链球菌感染的病原具有英膜多糖，该疫苗对所覆盖血
37、消型的S,p感染具有一定的保护作用，但有其不足之处：（I）S.p多糖英膜疫苗的保护作用不是T细胞依赖性的，对免疫系统发育不完善的2岁以下小儿保护性弱，而这些儿童又是侵袭性感染和粘膜感染的高发年龄组：（2）对某些患儿提供的保护作用是有限的，如免疫缺陷和血液系统恶性肿瘤的儿童：（3）不降低粘膜肺炎链球菌的带菌率。2 .荚膜-蛋白质结合疫苗：该疫苗是将荚膜与蛋白质载体相结合，增加多糖荚膜的免疫原性，激发T细胞参与反应，产生免疫记忆，增强免疫效能。7价肺炎链球的联合疫苗-PCV7,含有7个纯化的肺炎链球菌英膜多糖，其保护作用不仅增强，而且对2岁以下幼儿也具有免疫保护作用，并能诱发免疫记忆。研究中的S.
38、p疫苗1. S.p蛋臼质（多肽）疫苗的研究：有些抗原，如肺炎链球菌溶菌素、肺炎链球菌表面蛋白A（PSPA）和肺炎链球菌表面粘附素A（PSaA）均属奋力因子，已在动物模型中证实可诱发保护性免疫力。这些抗原可用为载体蛋白或作为与细胞因子融合蛋白的一部分，其本身也可作为蛋白疫苗。蛋白质疫苗有以下的优势：（D生产成本低，能够在发展中国家大规模使用：（2）蛋白质疫苗对各年龄组的人群均能产生保护作用，并诱发免疫记忆：（3）应用1保守的蛋白质疫苗接种，可以产生非血清型依赖的保护作用，保护作用的程度和型别依赖于疫苗中蛋白质的功能。2. 含多种S.p毒力蛋白的联合疫苗：这条思路的着眼点是将S.p蛋白多肽疫苗研究
39、中的候选因子混合在一起，增强保护效能。3. DNA疫苗的研究：S.p的DNA疫苗减少了蛋白质在体外的分离、纯化步骤，更节省时间。DNA疫苗是链球菌疫苗研究的新思路.八、出院后建议吃易消化而富于营养的食物，忌食辛辣油胭食物，发热时应吃流质或半流质，发热和气喘增加体内部分消耗，使痰液粘稠不易排去，应注意适当多喝水，鲜果汁更好。卧床休息，保证充足的睡眠，呼吸困难时取半卧位，可用枕头垫背部抬高上身，以利呼吸。衣若要宽松，盖被不宜太厚，过热会使患儿发燥而诱发气喘，增加呼吸困难。室内保持安静清洁，空气流通、新鲜、室温最好维持在18-2（C,湿度60%较为适宜，可向地面洒水或用湿布拖地增加室内湿度，防止干燥
40、空气刺激气管。室内不要吸烟。及时消除鼻腔及口腔分泌物，并经常拍背翻身，尽量鼓励患儿将痰咳出，以保证呼吸道通畅。观察病情变化，每日测体温、呼吸、脉搏，病情加重应即刻到医院治疗。九、陵后和预防预后：尽管绝大多数肺炎病儿经及时治疗都能完全恢复健康,预后良好，但肺炎仍是我国5岁以下儿童死亡的第一位原因。影响本病预后的因素有：（1）机体免疫力：月龄小于3月，营养不良，免疫功能低下：（2）血培养阳性；（3）病变位国超过1叶；（4）周国血白细胞计数5OX1（9L;（5）有其他疾病存在（如肝硬化、心力衰竭、免疫抑制、血内丙种球蛋白缺乏、脾切除或脾功能丧失、尿毒症）；（6）某些血清型（尤其是第3型和第8型）的病
41、原体以及发生肺外并发症（如脑膜炎或心内膜炎3接受治疗较早的轻型病人，一般在2448小时内体温下降：但病情严重的病人，特别是具有上述预后不良病症的病人，往往需4天或4天以上才能退热。如果临床症状逐步改善。而且病因明确，不应改变治疗方针。当病人仍无好转时.需考虑以下因素：（1）病因诊断错误：（2）药物反应不良：（3）疾病已属晚期或重第感染：（4）有关的疾病使病人抵抗力低下：（5）非住院病人用药方法不符要求：（6）致病的肺炎链球菌菌株有耐药性：（7）有并发症（如脓胸）而需要矶流或有转移那染灶需加大青毒素剂量（如脑膜炎、心内膜炎、脓律性关节炎）。预防：1 .加强护理和体格骰炼：婴儿时期应注意营养，及时
42、赠添辅食，培养良好的饮食及卫生习惯，多晒太阳。防止佝偻病及营养不良是预防重症肺炎的关键。从小锻炼身体，室内要开窗通风，经常在户外活动或睡眠，使机体耐寒及对环境温度变化的适应能力增强。2 .预防急性呼吸道爆染及呼吸道传染病：对婴幼儿应尽可能避免接触呼吸道郴染的病人。注意防止容易并发严重肺炎的呼吸道传染病，如百日咳、流感、腺病毒及麻疹等.尤其对免疫缺陷性疾病或应用免疫抑制剂的患儿更要注意.3 .预防并发症和继发感染：已患肺炎的婴幼儿抵抗力弱，易染其他疾病，应积极懂防可能引起严重预后的并发症，如脓胸、脓气胸等。在病房中应将不同病原的患儿尽量隔离。帙第期及新入院的患儿也应尽量分开。医务人员接触不同患儿
43、是，应注意消毒隔离操作。金黄色葡萄球菌肺炎二、疾病概述金黄色葡萄球菌肺炎是由金黄色葡萄球菌引起的肺部急性炎症，病情较重，常伴有化脓性并发拉，病死率较高。该病多见于新生儿和婴幼儿，年长儿也可发生，冬春季节发病较多。随若抗生素的广泛应用，致使耐药性金黄色前萄球菌株增多，发病率也有增多趋势。金的球阑肺炎的临床表现轻重不一，无特异性表现。血源性金的球菌肺炎为败血症的一部分，中毒症状严重，而咳嗽、咯痰症状可以较轻，但由于肺内常为双侧多发性炎性渗出性痛变，故常有呼吸急促、青紫和心动过速，容易并发呼吸衰竭、感染中毒性休克和迁徒性脓肿，可有脑膜、关节、骨髓等处深部脓肿，早期表现不典型易误诊。X线征象：原发性肺
44、炎可有肺叶或多发性肺段炎性变化：血源性肺炎则呈两肺广泛斑片影，常形成多发性小脓肿(2cm)和散在的实变病灶。原发性肺炎和血源性肺炎均可出现空洞或蜂窝状透亮区，炎症阴影周围出现气囊影迅速增大或消失，常见胸腔积液或液气胸。肺浸润、肺脓肿、肺气囊和脓胸、脓气胸是金葡球菌肺炎的四大X线征象。病变表现为易变、多变、快变。-天之内肺浸润范困、肺气囊数目和肺脓肿的出现均可有相当变化。金葡球菌肺炎的诊断依据包括：多数有不规则高热，常表现为弛张热：中毒症状盘，少数病儿可发生中毒性休克，可能出现多种易变性皮疹(猩红热或麻疹样皮疹等)：肺部以外彳i金黄色葡葡球菌病11:一般情况下血白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高
45、，少数病例血白细胞计数明显降低：X线检查可能在短时间内发现肺大疱或肺脓肿；肺炎伴有脓胸，穿刺液培养或涂片证明有金黄色葡荀球菌。二、治疗原则和目标同“肺炎链球菌肺炎”.三、常规治疗方案1 .一般对症治疗：同“肺炎链球第肺炎”2 .抗生素治疗使用原则：使用宜早：一旦明确诊断，应立即选用敏感抗生素：剂量要足：应能够维持血药浓度处于高水平，防治重要脏器受细菌侵入：疗程要长：在症状好转，体温正常后，应至少继续用药两周以上，有并发症者还应延长，过早停药，易引起更发：联合用药：采用不同作用机制的两种敏感抗生素，以发挥协同作用：应选择静脉用药途径：不宜轻易变换抗生素：金黄色葡萄球菌感染在敏感抗生素治疗后，至少
46、5-7日体温才能下降，故观察疗效需1周时间，不宜急于调换其他抗生素。甲氧西林敏感金黄色葡萄球的(MSSA)、甲氧西林敏感表皮的荀球前(MSSE),首选苯晚育费素或氯晚育霉素，备选第一代、第二代头抱菌素。可用青彝素10万-50万U(kd),肌注或静滴。对耐甲氧西林金黄色箱囱球菌可选用万古寄素(10-20mgkg次)或联用利福平。对有黄疸的新生儿，不用苯理西林，以免加重黄疸。万古热素的肾毒性较大，用药中应注意毒副作用。四、特殊治疗方案1 .清除病灶：有化脓病灶应切开排脓,有脓胸或脓气胸时应多次胸腔穿剌或闭式引流。2 .对有严重毒血症者，在足量有效抗生素应用的同时，可短期使用糖皮质激素。3 .重症病儿酌情给予输血、血浆、白蛋白或丙种球蛋白。及时纠正水
