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1、医院感染质量与安全管理医院感染质量与安全管理持续改进一、成立医院感染质量管理委员会（一）人员组成组长：副组长：成员：护理部主任兼任医院感染管理科主任（二）组织管理要求1 .医院感染实行三级管理，即医院感染管理小组、医院感染管理科和临床科室院感质控员。各部门、人员职责明确，并落实。2 .医院感染管理工作在主管院长及医院感染管理委员会的直接领导下，由医院感染管理科按照医院感染管理办法组织实施。各职能部门担负相关工作。各临床（医技）科室负责人为本科室医院感染管理第一责任人，负责组织开展科内医院感染管理工作。（三）工作职责1 .医院感染管理委员会的职责：（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规
2、范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、操作流程和应急预案、医院感染诊断标准并定期修订和监督实施；（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见;(4)研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；(5)研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；(6)根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；其他有关医院感染管理的重要事宜。2 .
3、医院感染管理及其他只能部门职责：(1)对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；(2)对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；(3)对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医务人员的手卫生、医疗废物管理等工作提供指导；(4)对传染病的医院感染控制工作提供指导；(5)对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；(6)对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；(7)对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；(8)参与抗菌药物临床应用的管理工作；3 .临床(医技)科室院感质控员的职责
4、(1)根据医院感染管理制度，结合本科室主要医院感染特点，对科室预防和控制医院感染措施的落实情况进行检查和指导；(2)对科室的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医务人员手卫生、职业卫生安全防护及医疗废物管理等工作进行检查与指导。(3)定期监测科室医院感染发生情况，按规定向医院感染管理科报告医院感染病例；发生医院感染暴发事件时立即报告并积极配合有关部门的调查、严格执行控制措施。(4)组织学习医院感染防控知识与技能，熟知本部门、本岗位医院感染管理工作制度及要求，对本科室医务人员进行预防和控制医院感染知识的培训和考核。督促科室医务人员执行抗菌药物临床应用管理的相关规定。二、医院感染管理持续改进方案(
5、一)医院感染管理工作目标(见下表)序号项目目标值1医院感染发生率7%2常规器械消毒灭菌合格率100%3消毒物品合格率100%4卫生学监测合格率90%5医院感染漏报率20%6一人一针一管执行率100%7法定传染病报告率100%（二）医院感染管理质量考核方案1 .考核目的督促落实医院感染管理各项制度，预防和控制医院感染的发生，全面提升医疗质量，保障医疗安全。2 .考核的指导原则：本着公平公正、突出重点、全面检查、奖罚结合的原则，考核医院感染管理质量的全过程。3 .考核方法：院感质量管理委员会成员每月考核一次，采取定期检查与不定期抽查相结合的方式。4 .考核标准：XX市基层医院感染管理质量考核细则、院感管理质量控制标准5 .考核小组成员：6 .具体实施细则：7 ）每月由考核小组成员进行考核，并将考核结果反馈给科室，及时提出整改意见，进行质量跟踪与持续改进，考核实行双签名。8 ）将院感管理工作作为医疗质量管理的重要内容，纳入医疗质量的考评；院感质量考核实行百分制，考核结果与绩效工资挂钩。9 ）重点部门院感考核权重所占比例要稍高于普通科室（如妇产科、手术室、供应室、检验科等）。4）单项奖励：对医院感染病例、传染病、死亡病例报告实行单项奖励，每报告一例奖50元。
