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住院患者导管滑落危险因素评估记录单科室:床号:姓名:性另I:年龄:住院号:诊断：入院/转入日期:评估项目分值评估日期I类导管气管插管/气管套管3脑室引流3T管3动脉置管3胸腔闭式引流管3311类导管深静脉置管(PICC/CVC)2腹腔双套管/腹腔引流管2造疹管2伤口引流管2引流管接负压引流2前列腺及尿道术后的导尿管22用类导管尿管1胃管1输液管1氧气管11意识状态清醒但不合作2轻度烦躁3中度烦躁4重度烦躁5沟通一般能理解1差、不配合3呃逆/呛咳2评估总分护理措施1、导管固定2、告知病人/家属导管重要性3、悬挂标识牌4、巡视、观察5、使用约束带6、床边交接预防效果未发生导管滑落发生导管滑落护士签名评估说明：1、凡有导管者即填写此表(单纯输液管/氧管者可不填写此表)；2、评分栏请填写导管数量，如有多根同样导管，应将分数重灾计算；3、清醒患者累计分值叁12分、意识有改变患者累计分值三4分，挂防管道滑脱标识牌；4、专科有特殊引流管者，根据导管I、II、In类分类，填写在相应的导管空白栏内:5、危险因素有变动者，应及时评估。拔管时在相应分值栏内用“0”表示；6、此表留存病历归档。
