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1、心内科循环系统疾病健康教育第一章内科系统常规检查健康教育第一节血液检查第二节尿液检查第三节粪便检查第四节腹部超声检查第五节胸部X线检查第六节心电图检查第二章循环系统疾病第一节心力衰竭一、慢性心力衰竭二、急性心力衰竭第二节心律失常一、窦性心律失常二、房性心律失常三、房室交界性心律失常四、预激综合征五、室性心律失常六、心脏传导阻滞第三节冠状动脉粥样硬化性心脏病一、稳定型心绞痛二、急性冠状动脉综合征第四节原发性高血压第五节病毒性心肌炎第六节心肌病一、扩张型心肌病二、肥厚型心肌病第一章内科系统常规检查健康教育第一节血液检查【目的】通过测定血液中各种化学成分的改变，辅助进行疾病的诊断。1.诊断贫血、感染
2、等疾病，血型鉴定及血型抗体筛查。2 .细菌培养及药敏试验，指导临床治疗用药。3 .判断结核、炎症。4 .了解电解质情况及肝肾功能、判断有无酸碱平衡失调，指导临床治疗。5 .了解肝、肾、胰腺、心脏、甲状腺及免疫系统的功能。6 .协助诊断出血及凝血疾病，也可用于术前检查。7 .诊断缺氧情况、呼吸衰竭的性质和程度。8 .血清肿瘤标志物检测。【注意事项】1.根据要求空腹（血生化、肝功能）和非空腹抽取血液标本。9 .采集时，按照要求振荡采血管，避免凝血。10 静脉采血者在标本采集后，穿刺部位稍作按压，避免局部出血，并保持局部干燥，避免感染。11 血培养标本宜在寒战、高热（体温38.5C以上）或使用抗生素
3、前采集，以提高细菌培养阳性率。12 血气分析采血后，压迫穿刺处510分钟，以防出血。第二节尿液检查【目的】1.测定尿液中各项化学定量，了解肾功能。2.协助诊断及疗效观察，安全用药的监护。【注意事项】1.采集时间首次晨尿标本比较浓缩、偏酸性，尿中有形成分不易破坏，最适合常规检查；随机采集尿标本适于门诊、急诊的尿常规检查；12小时或24小时尿标本适于各种定量检查。留尿前72小时避免剧烈运动；女性避开月经期留尿。2.尿液若放置数小时，白细胞被破坏影响检测结果，所以留尿后尽快送检。3.注意标本瓶清洁，避免其他杂物混入尿液中。4.24小时尿标本注意备好清洁、带盖的留尿容器，容量30005000ml;容器
4、上注明床号、姓名、目的和留尿的起止时间；尿液不要被尿道分泌物或大便污染，以免影响检查结果；留尿前了解平日尿量，以免留尿容器过小。5.留取尿培养标本时，留尿标本前必须清洁外阴；尿液留取时注意前段尿排去不要，接取中段尿液，消毒容器口后及时送检。第三节粪便检查【目的】1.早期发现消化系统有无炎症、出血和寄生虫感染等情况。2.协助消化系统疾病的诊断与治疗。【注意事项】1.隐血标本检查，应在检查前3天禁食肉类、肝脏、血类及含大量叶绿素的食物和含铁剂的药物；如有牙龈出血、鼻出血者，勿咽下血性物。2.查寄生虫卵应尽量挑选带血液及黏液的部分；查阿米巴原虫应先用热水将便盆加温，便后连同便器立即送检，因阿米巴原虫
5、在低温下失去活力不易查到。3.培养标本应用无菌棉签挑取粪便的脓血或黏液部分，置于培养容器内立即送检。第四节腹部超声检查1 .健康体检能够早期发现病变，了解各内脏器官功能血流及有无占位。2 .明确病变的性质、类型和分期，以制订合理的治疗方案及评估预后。【检查前准备】1.探测易受消化道气体干扰的深部器官时，需空腹检查或作肠道准备。如腹腔的肝、胆、胰腺的探测前3天需要禁食牛奶、豆制品、糖类等易于发酵产气食物，检查前1日晚吃清淡饮食，晚餐进食后至检查当日需禁食、禁水。3 .如同时做胃肠、胆道X线造影时，超声波检查应在X线造影前进行，或在上述造影3天后进行。4 .如检查膀胱、子宫及其附件、前列腺等脏器时
6、注意分清超声种类，妇科经阴道超声要求排空膀胱;而膀胱、前列腺、妇科经腹部超声检查需保留膀胱尿液，可在检查前2小时饮温开水100OmI左右,检查前24小时不要排尿。第五节胸部X线检查【目的】1.健康查体，早期发现症状不明显的疾病。5 .明确病变部位、性质和范围，有利于胸部疾病诊断。【注意事项】1.婴幼儿、孕妇（尤其怀孕初期3个月内），应谨慎接受X线胸片检查，儿童期使用尽可能低的照射剂量和次数，并注意晶状体、甲状腺和性腺等敏感组织器官的防护。6 .除检查者外，其他人员不宜在检查室内久留。7 .检查前，摘去项链等饰品，避免穿有金属配件的衣物。8 .口袋内去除硬币、手机。9 .检查过程中配合医（技）师
7、的指挥，学会屏气，避免影响检查效果。第六节心电图检查协助心血管疾病的动态观察，及时发现异常，指导临床治疗。【注意事项】1.在情绪平稳的情况下进行检查；检查前1小时内，不能喝浓茶和咖啡等;寒冷季节宜在暖气室内进行检查。2 .监测时应平卧。全身放松，不能随意乱动及用力呼吸，以免产生干扰。3 .保证电极片粘紧皮肤，如松脱，及时更换。第二章循环系统疾病第一节心力衰竭【疾病概述】心力衰竭（heartfailure,HF）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难
8、、体力活动受限和体液潴留。心功能不全或心功能障碍理论上是一个更广泛的概念，伴有临床症状的心功能不全称为心力衰竭（简称心衰）。根据心衰发生的速度分为急性心衰和慢性心衰。一、慢性心力衰竭【疾病概述】慢性心力衰竭（ChroniCheartfaiIUre,CHF）是不同病因引起器质性心血管病的主要综合征，是临床常见的危重症。冠心病和高血压已成为慢性心力衰竭的最主要病因。常见的诱因有感染、心律失常、血容量增加、肺栓塞、过度体力消耗或情绪激动、妊娠和分娩、贫血与出血、输液过多、过快和不恰当停用利尿药物或降血压药等。【临床表现】临床上左心衰竭较为常见，尤其是左心衰竭继发右心衰竭而致的全心衰竭，由于严重广泛的
9、心肌疾病同时波及左、右心而发生全心衰竭者在住院患者中更为多见。1.左心衰竭（1）症状：主要表现为肺循环淤血和心排出量降低所致的临床综合征。1）呼吸困难：是左心衰的主要症状，由于肺循环淤血，肺顺应性降低，患者表现为不同程度的呼吸困难：劳力性呼吸困难：呼吸困难发生在重体力活动时，休息后可自行缓解。夜间阵发性呼吸困难：发生在夜间，患者突然憋醒,并迅速坐起，需要30分钟或更长时间方能缓解。端坐呼吸：平卧几分钟后出现呼吸困难，需要坐位，仍然气喘。急性肺水肿：气喘伴哮鸣，是呼吸困难最严重状态，是急性心衰的表现。2）咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽是较早发生的症状，常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽缓解。咳痰通常为白色泡
10、沫样，痰带血丝或粉红色泡沫样痰。痰带血丝提示肺微血管破损。3）体力下降、乏力和虚弱：左心室排出量降低不能满足外周组织器官灌注，引起乏力等症状；老年人还可出现意识模糊、记忆力减退、焦虑、失眠等精神症状。4）泌尿系统症状：夜尿增多，见于左心衰早期血流再分布。尿量减少、少尿或血肌酊升高，见于严重心衰时心排出量下降、肾血流减少，甚至发生肾前性肾功能不全。（2）体征1）肺部体征：肺部湿性啰音是左心衰的主要体征。劳力性呼吸困难时可闻及肺底少许湿啰音，夜间阵发性呼吸困难时两肺较多湿啰音、可伴哮鸣音及干性啰音，急性肺水肿时两肺布满湿啰音、常伴哮鸣音。间质性肺水肿时，呼吸音减低，肺部可无干湿性啰音。约1/4左心
11、衰患者发生胸水征。2）心脏体征：心尖搏动点左下移位，提示左心室扩大。心率加快、舒张早期奔马律、P2亢进，心功能改善后Pz变弱，见于急性心肌损害，如急性重症心肌炎、急性心肌梗死、急性心衰发作时。心尖部可闻及收缩期杂音，见于左心室扩大引起相对性二尖瓣关闭不全、瓣膜或腱索断裂引起二尖瓣关闭不全。交替脉见于左心室射血分数增加引起的心衰，如高血压、主动脉瓣狭窄、冠心病。3） 一般体征：严重呼吸困难患者可出现口唇发绢、黄疸、颈部潮红、脉压减小、动脉收缩压下降、心率加快。外周血管收缩表现为四肢末梢苍白、发冷、指趾发细、窦性心动过速、心律失常等交感神经活性增高的伴随征象。2 .右心衰竭（1）症状：主要表现为体
12、循环淤血为主的临床综合征。1）消化系统症状：食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、便秘、上腹痛等症状由长期胃肠道淤血引起。右上腹饱胀、肝区疼痛由肝淤血、肿大，肝包膜被牵拉所致。长期淤血可导致心源性肝硬化。2）泌尿系统症状：白天少尿、夜间多尿，见于肾脏淤血引起肾功能减退，可出现少量蛋白尿、透明或颗粒管型、红细胞，血尿素氮升高。3）呼吸困难：单纯右心衰可表现轻度气喘，主要由于右心室扩大限制左室充盈、肺淤血所致。二尖瓣狭窄发生右心衰时，因存在肺淤血，可出现轻度呼吸困难。（2）体征1）颈外静脉体征：肝一颈静脉反流征是轻度右心衰时按压右上腹，使回心血量增加，出现颈外静脉充盈。颈外静脉充盈是右心衰最早征象，有助于与
13、其他原因引起的肝大相区别。2）肝大和压痛：常发生在皮下水肿之前，右心衰短时间迅速加重，肝脏急剧增大，肝包膜被牵拉可出现压痛、黄疸、转氨酶升高。3）水肿：是右心衰的典型体征，发生于颈外静脉充盈和肝大之后。首先出现足、踝、胫骨前水肿，向上蔓延及全身，发展缓慢。早期白天站立后出现水肿，平卧休息后消失；晚期出现全身性凹陷性水肿，长期卧床患者表现为腰舐部和下肢水肿。伴有血浆白蛋白过低时，出现颜面水肿，提示预后不良。4）胸水和腹水：一般双侧胸水多见，常以右侧为甚，也可表现单纯右侧胸水，主要与体静脉和肺静脉压同时升高、胸膜毛细血管通透性增加有关。腹水见于病程晚期，与心源性肝硬化有关。5）心脏体征：心率加快，
14、胸骨下部左缘或剑突下可见明显搏动，提示右心室肥厚和右心室扩大。三尖瓣听诊区可闻及右室舒张期奔马律、收缩期杂音，提示心肌损害、相对性三尖瓣关闭不全。右心衰多由左心衰引起，可见全心扩大征象。6）其他：发期多为外周性，严重、持久的右心衰可有心包积液、脉压降低或奇脉等体征。3 .全心衰竭全心衰见于心脏病晚期，病情危重。同时具有左、右心衰的临床表现，由左心衰并发右心衰患者，左心衰症状和体征有所减轻。【检查指导】1.检查项目血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查、超声心动图检查。2.检查目的及注意事项（1）血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查详
15、见第一章。（2）超声心动图检查1）目的：动态显示心脏、血管的解剖结构和运动。对心功能和血流进行测量和分析。2）注意事项：检查时尽量穿宽松的衣裤，以便暴露检查部位。避免与肺通气同一天做，以免影响检查图像。在行动态心电图前做检查，以免遮挡检查部位。【用药指导】1.血管紧张素转换酶抑制剂包括贝那普利、福辛普利钠等。（1）目的：降压，改善内皮异常功能，抗增生，减轻血管和心脏肥厚基质的增生，减轻心肌梗死后的心室重构。（2）用法：口服。（3）不良反应：干咳、低血压和头晕、肾损害、高钾血症、血管神经性水肿等。（4）注意事项：用药期间需要监测血压，避免体位的突然改变，监测血钾水平和肾功能。若出现不能耐受的咳嗽
16、或血管神经性水肿应停止用药及时告知医师。2. B受体阻滞剂常用药物为酒石酸美托洛尔。（1）目的：降低血压，减慢心率，减弱心肌收缩力。（2）用法：口服。（3）不良反应：体液潴留和心衰恶化、心动过缓和低血压等。（4）注意事项：应注意监测心率和血压，当心率低于50次/分或低血压时，应停止用药及时报告医师。3 .利尿剂吠塞米、托拉塞米、螺内酯（安体舒通）、氢氯噬嗪（双氢克尿唾）等。（1）目的：利尿，减轻心脏负担。（2）用法：口服或静脉注射。（3）不良反应：祥利尿剂和嚷嗪类利尿剂最主要的不良反应是低血钾；嗪类的其他不良反应有胃部不适、呕吐、腹泻、高血糖、高尿酸血症等；氨苯蝶咤的不良反应有胃肠道反应、嗜睡
17、、乏力、皮疹；螺内酯的不良反应有嗜睡、运动失调、男性乳房发育、面部多毛等。（4）注意事项：监测血钾情况，必要时遵医嘱补充钾盐。口服补钾宜在饭后，以减轻胃肠道不适。肾功能不全及高钾血症者禁用氨苯蝶咤。另外，非紧急情况下，利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频影响休息。4 .正性肌力药物洋地黄地高辛、毛花苔丙等。（5）目的：增强心肌收缩力。（6）用法：口服或静脉注射。（7）不良反应：心脏毒性反应、神经毒性反应、胃肠道症状等。（8）注意事项：口服地高辛期间，若脉搏低于60次/分或节律不规则应暂停给药，报告医师。洋地黄用量的个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低钾低镁血症、
18、肾功能减退等情况对洋地黄敏感，使用时严密观察用药后反应。与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物合用，可增加中毒机会，如有上述药物及洋地黄用药史应告知医师。【饮食指导】给予低盐清淡易消化饮食，少量多餐，低蛋白血症者可静脉补充白蛋白。限制钠盐摄入，减少体液潴留，减轻心脏负担。一般食盐（食盐、酱油、黄酱、咸菜等）可限制在每天5g以下，病情严重者在每天2g以下，限制钠含量高的食品如腌制、熏制食品、香肠、罐头、海产品、苏打饼干等。液体入量以每日1.5-2L为宜，可适当根据尿量、出汗的情况进行调整。多食新鲜水果和蔬菜，忌辛辣刺激性食品，戒烟酒及咖啡、浓茶等刺激性饮料。家属需鼓励和督促执行。【出院指导】
19、1.积极干预各种高危因素，包括控制血压、血糖、血脂异常，积极治疗原发病。避免可增加心力衰竭危险的行为，如吸烟、饮酒。避免各种诱发因素，如感染、过度劳累、情绪激动、输液过快过多等。育龄妇女在医师指导下决定是否可以妊娠与自然分娩。2 .应给予积极支持，保持情绪稳定，积极配合治疗。饮食宜低盐、清淡、易消化、富营养，每餐不宜过饱。根据心功能状态进行体力活动锻炼。3 .每天测量体重，当发现体重增加或症状恶化应及时就诊。4 .在活动耐力许可范围内，尽可能做到生活自理。心功能I级：不限制一般体力活动，适当参加体育锻炼，但应避免剧烈运动。心功能II级：适当限制体力活动，增加午睡时间，不影响轻体力劳动或家务劳动
20、。心功能III级：严格限制一般的体力活动，以卧床休息为主，但应鼓励日常生活自理或在协助下自理。心功能IV级：绝对卧床休息，日常生活由他人照顾。心力衰竭症状改善后增加活动量时，首先增加活动时间和活动频率，然后才考虑增加活动强度。应以有氧运动作为主要形式，包括：走路、踏车、游泳、骑自行车、爬楼梯、太极拳等。运动时间：3060分钟，包括热身运动、真正运动时间及整理运动时间，针对体力虚弱的慢性心力衰竭者，建议延长热身运动时间，通常为1015分钟，真正运动时间为2030分钟。运动频率：每周35次。运动强度以心率为标准确定：最大预测心率（HRa）HRmx=220-年龄（岁）的50%60%开始，之后逐步递增
21、。二、急性心力衰竭【疾病概述】急性心力衰竭（acuteheartfailure）简称急性心衰，是发生在原发性心脏病或非心脏病基础上的急性血流动力学异常，导致以急性肺水肿、心源性休克为主要表现的临床综合征。急性心衰通常危及患者的生命，必须紧急实施抢救和治疗。【临床表现】1.症状发病急剧，患者突然出现严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，呼吸频率达3040次/分，频繁咳嗽，严重时咳白色泡沫状痰或粉红色泡沫痰，患者有恐惧和濒死感。2.体征患者面色灰白、发州、大汗、皮肤湿冷。心率增快、心尖部第一心音减弱、舒张期奔马律、P2亢进。开始肺部可无啰音，继之双肺布满湿啰音和哮鸣音。心源性休克时血压下降（收缩压小于
22、90mmHg,或平均压下降30mmHgX少尿（尿量17mlh）神志模糊。急性右心衰主要表现为低心血量综合征，右心循环负荷增加，颈静脉怒张、肝大、低血压。【检查指导】1.检查项目血液检查（脑钠肽检测、心肌标志物检测）、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查、超声心动图检查。2.检查目的及注意事项（1）血液检查（脑钠肽检测、心肌标志物检测）、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查详见第一章。（2）超声心动图检查1）目的：动态显示心脏、血管的解剖结构和运动。对心功能和血流进行测量和分析。2）注意事项：检查时尽量穿宽松的衣裤，以便暴露检查部位。避免与肺通气同一天
23、做，以免影响检查图像。在行动态心电图前做检查，以免遮挡检查部位。【用药指导】1.吗啡（1）目的：镇静，减少躁动，同时扩张小血管减轻心脏负荷。（2）用法：静脉注射，老年人应减量或改为肌内注射。（3）不良反应：呼吸抑制或心动过缓、血压下降等。（4）注意事项：低血压或休克、慢性阻塞性肺部疾病、支气管哮喘、甲减、神志障碍及伴有呼吸抑制危重患者禁用。2 .利尿剂吠塞米、托拉塞米、螺内酯（安体舒通）、氢氯嚷嗪（双氢克尿噬）等。（1）目的：利尿，减轻心脏负担。（2）用法：口服或静脉注射。（3）不良反应：祥利尿剂和嚷嗪类利尿剂最主要的不良反应是低血钾；嗪类的其他不良反应有胃部不适、呕吐、腹泻、高血糖、高尿酸血
24、症等；氨苯蝶咤的不良反应有胃肠道反应、嗜睡、乏力、皮疹；螺内酯的不良反应有嗜睡、运动失调、男性乳房发育、面部多毛等；低钾、低镁、低氯性碱中毒，可导致严重心律失常，过度利尿导致血容量不足引起低血压，产生肾毒性及加重肾衰竭。定期监测血钾、血镁的变化，准确记录出入量。（4）注意事项：监测血钾情况，必要时遵医嘱补充钾盐。口服补钾宜在饭后，以减轻胃肠道不适。肾功能不全及高钾血症者禁用氨苯蝶咤。另外，非紧急情况下，利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频影响休息。3 .血管扩张剂硝普钠。（1）目的：降低外周阻力。（2）用法：静脉注射。（3）不良反应：头胀痛、面部潮红、恶心、呕吐、出汗、不安或心
25、悸等，长期或大剂量应用会出现硫氟化物蓄积中毒。（4）注意事项：输液泵控制滴速，根据血压调整剂量，维持收缩压在90100mmHgo硝普钠见光易分解，现配先用，避光滴注，溶液的保存与应用不应超过24小时。硝普钠的代谢产物含氟化物，连续使用超过72小时，需检测血中硫氟酸水平，若超过0.12mgml,应停药或减量。肾功能不全、甲减者慎用。4.受体阻滞剂酒石酸美托洛尔。（1）目的：降低血压，减慢心率，减弱心肌收缩力。（2）用法：口服。（3）不良反应：体液潴留和心衰恶化、心动过缓和低血压等。（4）注意事项：应注意监测心率和血压，当心率低于50次/分或低血压时，应停止用药及时报告医师。支气管哮喘者严禁使用受
26、体阻滞剂。5.洋地黄类药物：地高辛、毛花苔丙等。（1）目的：增强心肌收缩力。（2）用法：口服或静脉注射。（3）不良反应：心脏毒性反应、神经毒性反应、胃肠道症状等。（4）注意事项：口服地高辛期间，若脉搏低于60次/分或节律不规则应暂停给药，报告医师。洋地黄用量的个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低钾低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄敏感，使用时严密观察用药后反应。与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物合用，可增加中毒机会，如有上述药物及洋地黄用药史应告知医师。急性心肌梗死（尤其发病24小时内）、急性心肌炎、低钾血症、房室传导阻滞（二度以下者）、甲状腺功能低下者禁用。【饮食指导
27、】饮食宜低盐、清淡、易消化、富营养，每餐不宜过饱。【出院指导】1.避免诱因过度劳累和体力活动、情绪激动和精神紧张等应激状态；感冒、呼吸道感染及其他各种感染；擅自停药、减量；饮食不当，如食物偏咸等；液体摄入过多；未经专科医师同意，擅自加用其他药物，如非铅体消炎药、激素、抗心律失常药物等。2 .知晓反映心衰加重的一些临床表现，如疲乏加重、运动耐力降低、静息心率增加21520次/分、活动后喘憋加重、水肿（尤其是下肢）再现或加重、体质量增加等。3 .学会自我判断需去就诊的情况心衰症状加重、持续性血压降低或增高（1308OmmHg）、心率加快或过缓（/55次/分）、心脏节律显著改变从规律转为不规律或从不
28、规律转为规律、出现频繁期前收缩（早搏）且有症状等。4 .今后在静脉输液前主动说明病情，便于在输液时控制输液量及速度。第二节心律失常【疾病概述】心律失常（CardiaCalThythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。按其发生原理，可分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。按照心律失常发生时心率的快慢，可分为快速性与缓慢性心律失常两大类。一、窦性心律失常【疾病概述】窦性心律失常（SinUSarrhythmia）是一组以窦房结自律性异常和窦房传导除碍为病理基础的快速性和缓慢性心律失常，前者表现为窦性心动过速、后者表现为窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞。窦性心律失
29、常的治疗要针对病因，病态窦房结综合征药物治疗无效者应进行心脏起搏治疗。1 .窦性心动过速(SinUStaChyCardia)成人窦性心律的频率超过100次/分，称为窦性心动过速。常见于健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时。某些病理状态，如发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭以及应用肾上腺素、阿托品等药物亦可引起窦性心动过速。窦性心动过速通常逐渐开始和终止，频率大多在100150次/分之间，偶有高达200次/分。刺激迷走神经可使其频率逐渐减慢，停止刺激后又加速至原先水平。窦性心动过速的治疗应针对病因和去除诱发因素，如治疗心力衰竭、纠正贫血、控制甲状腺功能亢进等
30、，必要时受体拮抗剂或钙通道阻滞剂可用于减慢心率。2 .窦性心动过缓(sinusbradycardia)成人窦性心律的频率低于60次/分称为窦性心动过缓。常见于健康的青年人、运动员与唾眠状态。其他原因包括颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸、应用拟胆碱药物、胺碘酮、B受体拮抗剂、钙通道阻滞剂或洋地黄等药物。窦房结病变和急性下壁心肌梗死亦常发生窦性心动过缓。无症状的窦性心动过缓通常无需治疗。如因心率过慢,出现心排血量不足症状，可应用阿托品或异丙肾上腺素等药物，但长期应用效果不确定，易发生严重副作用，应考虑心脏起搏治疗。3 .窦性停搏或窦性静止(SinUSPaUSeOrSinUSar
31、TeSt)是指在规律的窦性心律中，在一段时间内窦房结停止发放激动，心电图上见规则的PP间距中突然出现P波脱落，形成长PP间距，且长PP间距与正常PP间距不成倍数关系。窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律。患者可出现黑朦、短暂意识障碍或晕厥，严重者可发生AdamS-StokeS综合征，甚至死亡。窦性停搏多见于窦房结变性与纤维化、急性下壁心肌梗死、脑血管意外等病变以及迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏。应用洋地黄类药物、乙酰胆碱等药物亦可引起窦性停搏。治疗参照病态窦房结综合征。4 .病态窦房结综合征(Sicksinussyndrome,SSS)简称病窦综合征，是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综
32、合表现。患者可在不同时间出现一种以上的心律失常，常同时合并心房自律性异常，部分患者同时有房室传导功能障碍。患者出现与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症状,如发作性头晕、黑朦、乏力等，严重者可发生晕厥。如有心动过速发作，则可出现心悸、心绞痛等症状。若患者无心动过缓的症状可不必治疗，定期随访观察即可。对于有症状的病窦综合征患者，应接受起搏器治疗。慢快综合征患者发作心动过速，单独应用抗心律失常药物治疗可能加重心动过缓。应用起搏治疗后，患者仍有心动过速发作，可同时应用抗心律失常药物。【检查指导】1.检查项目血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查、动态心电图检查。2.检
33、查目的及注意事项（1）血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查详见第一章。（2）动态心电图检查1）目的：24小时连续心电图记录，评估治疗效果。2）注意事项：评估胸部皮肤，避开皮肤损伤部位，胸前毛发重者需备皮。记录期间注意避免牵拉导线，尽量减少出汗，并避免到强磁场、强电场、强噪声的场所，以免干扰记录心电图。防止电极脱落，不洗澡、少出汗、经常按压前胸所贴电极，唾觉时应平卧。如自我感觉有任何不适，如胸闷、心悸、头昏、心前区不适等请记在手册内。记录器不得私自打开，以免数据丢失。请爱护仪器，不要沾水，不要碰撞，不能靠近火源。【用药指导】无症状者常无须治疗。【饮食指导】少食多餐
34、，避免过饱。饮食过饱会加重心脏负担，加重原有的心律失常。禁烟酒、浓茶，少食咖啡及辛辣食物。【出院指导】1 .对症状明显者，应卧床休息，尽量减少机体耗氧。对于偶发、无器质性心脏病的心律失常，不需卧床休息，可做适当活动，注意劳逸结合。对有血流动力学改变的心律失常者应适当休息，避免劳累；严重心律失常者应绝对卧床休息，至病情好转后再逐渐起床活动。2 .按时服药，一旦发生用药不良反应，应及时就诊。3 .学会自测脉搏的方法，一旦发现心跳不齐或脉搏增快，及时就诊。二、房性心律失常【疾病概述】房性心律失常主要包括房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动和心房颤动,是常见的快速性心律失常。房性期前收缩多为良性心律失
35、常，多不需特殊治疗;房性心动过速、心房扑动和心房颤动对血流动力学有明显的影响，控制心室率和转复窦性心律是主要的治疗原则，持续性心房颤动需预防血栓栓塞。1.房性期前收缩(atrialprematurecontractions)又称房性早搏简称房早，是早于基础心律(多为窦性心律)而提前出现的房性异位搏动。心脏结构和功能异常是房性期前收缩的常见原因，如心脏瓣膜病、高血压心脏病、冠心病和肺源性心脏病、甲状腺功能亢进等。部分房性期前收缩见于心脏正常者，易发生在紧张、焦虑或饮酒后。【临床表现】常见症状是心慌、心悸、心跳停顿，部分患者可无任何不适，心脏听诊闻及心律不齐，提前出现的心搏伴有第一心音增强，之后出
36、现较长的间歇。【出院指导】房性期前收缩应重视病因治疗和消除诱因，通常无需治疗。吸烟、饮酒与咖啡均可诱发，应劝导戒除或减量。症状明显、房性期前收缩较多或诱发房性心动过速甚至心房颤动者，可使用抗心律失常药物治疗。2 .房性心动过速(atrialtachycardia)简称房速，为连续发生的3个或以上的快速心房激动，其频率多为120220次/分。房速的发生机制多为房内折返、自律性增多和触发活动，房速起源部位涉及病变心房肌、特殊解剖部位(如心耳、分静脉口部)、手术瘢痕或补片。器质性心脏病是房速的常见病因。心脏瓣膜病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心肌炎、慢性心包炎、肺源性心脏病等导致心脏高压、扩大、慢
37、性缺血和炎症瘢痕是房速发生的重要机制。外科手术中心房切开或补片是术后房速发生的重要原因。部分房速发生于心脏结构和功能正常者，房速常位于心房的特殊部位，如肺静脉口部、心耳、KOCh三角和冠状静脉窦。【临床表现】房速的临床表现取决于心动过速的心室率、持续时间以及是否并存器质性心脏病。短阵发作者多表现为阵发性心慌、胸闷；持续发作、心室率快或并存束支阻滞者，有明显的血流动力学影响，除心慌、胸闷、血压下降外，重者可引起心绞痛，诱发或加重心功能不全；持续无休止发作的房速可引起心动过速依赖性心肌病，表现为心脏扩大、射血分数下降和慢性充血性心功能不全。3 .心房扑动（atrialflutter）简称房扑，是一
38、种心房激动频率达250350次/分的快速房性心律失常。房扑可表现为阵发性和持续性发作，部分患者房扑和心房颤动交替出现，称为不纯性房扑。【临床表现】症状主要与房扑的心室率相关，心室率不快时，患者可无症状；房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。房扑有不稳定的倾向，可恢复窦性心律或进展为心房颤动，但亦可持续数月或数年。持续房扑可形成附壁血栓，进而引起体循环栓塞。体格检查可见快速的颈静脉扑动。当房室传导比例发生变动时，第一心音强度随之变化，有时可听到心房音。4 .心房颤动（atrialfibrillation）简称房颤,是一种心房激动频率达350600次/分的快速性心律失常。根据房颤的发
39、作特点分为初发（首次发作）、阵发（反复发作、可自行终止）、持续（经过治疗可转复窦性心律）和永久（难以转复和维持窦性心律）性房颤。一般将房颤发作在72小时以内者称为急性房颤，超过72小时则称为慢性房颤。【临床表现】房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。心室率超过150次/分，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭。心室率不快时，患者可无症状。房颤时心房有效收缩消失，心排血量比窦性心律时减少达25%或更多。房颤并发体循环栓塞的危险性甚大。栓子来自左心房，多在左心耳部，因血流淤滞、心房失去收缩力所致。非瓣膜性心脏病者合并房颤，发生脑卒中的概率高，二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并房颤时，脑栓塞的发生率更高。急性房颤心
40、室率较快，心慌、胸闷、急促等症状明显，并存器质性心脏病者，可诱发或加重心功能不全，甚至诱发急性肺水肿。急性房颤很少发生附壁血栓而引起血栓栓塞。慢性房颤心室率不快者症状较轻微，可有心悸、胸闷、运动耐量下降，并存器质性心脏病者，可诱发或加重心功能不全。慢性房颤易形成左房附壁血栓而引起血栓栓塞，尤其是脑栓塞是重要的致残和致死的原因。心脏听诊心率快慢不一、心音强弱不等，节律极不规则。心率快于脉率（脉搏短细）。【检查指导】1.检查项目血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检查、胸部X线检查、心电图检查、经食管超声心动图、动态心电图检查。2.检查目的及注意事项（1）血液检查、尿液检查、粪便检查、腹部超声检
41、查、胸部X线检查、心电图检查详见第一章。（2）经食管超声心动图1）目的：确定心房内是否有血栓。2）注意事项：禁食禁水至少46小时。检查过程需家属陪同。（3）动态心电图检查1）目的：24小时连续心电图记录，评估治疗效果。2）注意事项：评估胸部皮肤，避开皮肤损伤部位，胸前毛发重者需备皮。记录期间注意避免牵拉导线，尽量减少出汗，并避免到强磁场、强电场、强噪声的场所，以免干扰记录心电图。防止电极脱落，不洗澡、少出汗、经常按压前胸所贴电极，睡觉时应平卧。如自我感觉有任何不适，如胸闷、心悸、头昏、心前区不适等请记在手册内。记录器不得私自打开，以免数据丢失。请爱护仪器，不要沾水，不要碰撞，不能靠近火源。【用
42、药指导】1.华法林（1）目的：慢性房颤者若过往有栓塞病史、瓣膜病、高血压、糖尿病等或是老年患者，均应接受长期抗凝治疗。（2）用法：口服。（3）不良反应：可能导致各种出血，可出现皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、尿血等。刷牙出血是最早、最常见的出血表现。出血可发生在任何部位，特别是泌尿道和消化道，最严重的是颅内出血。（4）注意事项：用药期间必须测定INR,维持在2.03.0之间。住院患者每天或隔日监测INR直至达标，以后每12周监测1次,稳定后每4周监测1次。酗酒可增加出血发生率，应戒酒。保持稳定的膳食结构，某些富含维生素K的食物，虽能降低抗凝药效，但只要平衡饮食，不必特意偏食或禁食此类食物。如出现华
43、法林的漏服，应及时通知医师，如漏服时间在4小时之内，可遵医嘱即刻补服，如漏服时间大于4小时，应复查INR,根据结果调整药物剂量。2 .达比加群酯（1）目的：新一代口服抗凝药物。（2）用法：口服。（3）不良反应：出血、贫血、腹痛、腹泻、消化不良、恶心、肝功能异常。（4）注意事项：不推荐肝酶增高2ULN者、使用人工心脏瓣膜者、18岁以下人群服用。出血风险增高时应慎用。发生严重出血、急性肾功能衰竭应停药、接受外科手术治疗时可能需暂时停药，并进行抗凝监测。3 .胺碘酮（1）目的：为In类抗心律失常药物，是目前常用的维持窦性心律的转复药物。（2）用法：静脉推注、持续泵入及口服。（3）不良反应：低血压、心
44、动过缓、静脉炎、肝功能损害等，偶见皮疹、皮肤色素沉着。（4）注意事项：注意穿刺部位有无疼痛主诉，一旦发生穿刺部位疼痛立即通知医护人员。对碘过敏者对本药可能过敏。对诊断有干扰：多数不良反应与剂量有关，故需长期服药者尽可能用最小有效维持量，并应定期随诊，用药期间应注意随访检查：血压、心电图、肝功能、甲状腺功能、肺功能和眼科检查，口服时应特别注意QT间期；肝功能。本药口服作用的发生及消除均缓慢，临床应用根据病情而异。本药半衰期长，故停药后换用其他抗心律失常药时应注意相互作用。用药期间应避免过度日照。4 .伊布利特（1）目的：为HI类抗心律失常药物，可用于转复窦性心律。（2）用法：缓慢静脉推注。（3）
45、不良反应：室性心律失常，特别是致Q-T延长的尖端扭转性室性心动过速。（4）注意事项：用药前连接心电监护，监测电解质，注意有无低血钾表现。5 .B受体阻滞剂（1）目的：控制心室率。（2）用法：静脉泵入或口服。（3）不良反应：低血压、心动过缓、诱发或加重心力衰竭。（4）注意事项：用药期间注意监测心率及血压变化，心率低于50次/分或低血压时，发现异常及时通知医护人员。支气管哮喘者严禁使用受体阻滞剂。心室率控制的目标为静息时心率维持在6080次/分，轻微活动后控制在100次/分以内。【饮食指导】少食多餐，避免过饱。饮食过饱会加重心脏负担，加重原有的心律失常。禁烟酒、浓茶，少食咖啡及辛辣食物。多食纤维素
46、丰富的食物，保持大便通畅。保持稳定的膳食结构，某些富含维生素K的食物，虽能降低抗凝药效果，但只要平衡饮食，不必特意偏食或禁食此类食物。【出院指导】1.劳逸结合、生活规律，保证充足的休息与睡眠；保持乐观、稳定的情绪；戒烟酒，避免摄入刺激性食物如咖啡、浓茶等，避免饱餐，避免劳累、感染，防止诱发心力衰竭。2 .多食纤维素丰富的食物，保持大便通畅。保持稳定的膳食结构，某些富含维生素K的食物，虽能降低抗凝药效果，但只要平衡饮食，不必特意偏食或禁食此类食物。3 .学会自测脉搏的方法以利自我检测病情。4 .心房颤动者按时随诊。三、房室交界性心律失常【疾病概述】房室交界性心律失常包括房室交界性期前收缩、房室交
47、界性逸搏或逸搏心律、非阵发性房室交界性心动过速和房室结折返性心动过速。房室结折返性心动过速发作时症状明显，静脉注射腺甘、维拉帕米或普罗帕酮可有效终止其发作，射频消融是有效的根治方法。1 .房室交界性早搏(atrioventricularjunctionalprematurebeats)简称交界性早搏，是早于基础心律(多为窦性心律)而提前出现的房室交界区的异位搏动，亦称房室交界性期前收缩(atrioventricularjunctionalprematurecontractions)o冲动起源于房室交界区，可前向和逆向传导，分别产生提前发生的QRS波与逆行P波。逆行P波可位于QRS波之前、之中或之后。交界性期前收缩较少见，可发生于心脏病患者，如缺血性心脏病、风湿性心脏病、心衰患者发生洋地黄中毒、低血钾等。无器质性心脏病表现的患者也可发生交界性期前收缩。除原发病相关的表现外，交界性期前收缩一般无明显症状，偶有心悸。2 .房室交界性逸搏(Avjunctionalescapebeats)或逸搏心律(AvjunctionaIescaperhythm)是严重缓慢心律失常(窦性心动过缓和高度或完全性房室传导阻滞)时出现的延迟搏动或缓慢性心律，是房室交界区次级节律点对心动过缓或停搏的替代反应，常不独立存在。一般无明显症状，查体颈静脉搏动可出现大的a波，第一心音强度变化不定。一般无须治疗，必要时
