《微量白蛋白尿的基础及临床.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《微量白蛋白尿的基础及临床.ppt（90页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、微量白蛋白尿的基础及临床,慢性肾脏病（CKD）的定义,1.肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可有或无GFR下降，可表现为下面任意一条：病理学检查异常肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2.GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤证据,K/DOQI，2002,前 言,肾脏病领域扩大，强调肾损伤证据和GFR评估 提示早期发现和干预的重要性,慢性肾脏病临床行动计划（K/DOQI）,分期 临床情况 GFR（ml/min/1.73m2)采取措施 1 肾损害 90 诊断和治疗 GFR正常或升高 合并症的治疗，延缓 肾病进展，控制CVD 发生危险因素 2 肾损害，GFR轻
2、度 6089 估计肾病进展的快慢 3 肾损害，GFR中度 3059 评估和治疗并发症 4 GFR严重下降 1529 为肾脏替代治疗作准备 5 肾功能衰竭 15或透析 如果存在尿毒症，则 进行肾脏替代治疗,CKD发生发展及治疗策略,蛋白尿是CKD重要临床表现，是预后指标，并参与肾损伤机制显性蛋白尿微量白蛋白尿（microalbuminuria,MAU）,蛋白尿的评价,尿蛋白排出持续通常提示肾脏损害肾脏疾病的类型决定了尿蛋白排出的种类Alb排泄是DM、肾小球疾病、HT造成的CKD的敏感指标低分子量蛋白排泄是某些小管间质疾病的敏感指标,CKD临床实践指南5,MAU的定义？发生机制如何？MAU的发生率
3、？如何进行诊断？MAU人群有哪些潜在危险？发生MAU的危险因素？MAU相关的循证医学证据？MAU的防治策略？,尿微量白蛋白DM/高血压（HT）/肾小球疾病所致CKD的早期敏感指标 1评价运动后蛋白尿的指标检测方法尿Alb排泄率（UAE）清洁中段晨尿Alb/Cr比率（ACR）24h尿Alb定量,1 K/DOQI，2002,微量白蛋白尿（MAU）的定义,MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平 K/DOQI，2002,常合并心血管危险因子、心血管疾病、糖耐量异常、高胰岛素血症和高血压等,MAU的意义,反映肾脏受血流动力学/代谢因素影响的敏感指标,反映血管内皮细胞损伤
4、,肾小球滤过屏障 孔径屏障正常滤过膜可通过70kD的分子 电荷屏障（带阴电荷）GBM中的硫酸乙酰肝素糖蛋白足突表面的唾液酸糖蛋白,肾脏生理,肾脏与白蛋白,正常情况下：肾小球不易滤过可被近端肾小管以吞饮方式重吸收最终排出30mg/d,MAU形成机制,肾小球内跨毛细血管压力过高肾小球滤过屏障机制障碍，包括滤孔改变或电荷改变肾小球上皮足突细胞代谢障碍,MAU损害肾脏固有细胞,内皮细胞足细胞系膜细胞肾小管上皮细胞,MAU不仅是肾小球损伤的标志，也是肾损害机制的参与者,MAU的定义？发生机制如何？MAU的发生率？如何进行诊断？MAU人群有哪些潜在危险？发生MAU的危险因素？MAU相关的循证医学证据？MA
5、U的防治策略？,MAU在DM中的发病率,DM调查，MAU发生率 1832%AusDiab研究NGT 4.7%IFG level 8.8%IGT 7.6%NDM 10.6%KDM 23.2%MAP研究在中国人占64%的总体中，MAU发生率高达39.8,AJKD,2004;44(5):792-8Kid Int,2004;66:S38-9,2型DM与MAU,n=214例,宁光等.中华肾脏病杂志 1995；11：239,67.8%,MAU 23.4%,8.8%,2型DM,MAU在HT中的发病率,原发性高血压调查，MAU发生率20-30%最大组11343例高血压非DM患者MAU发生率为男性 32%，女性
6、 28%,J Hypertens,1996;14:180-4,总人群UAE水平分布,正常 76%0-10mg/l,显性蛋白尿 0.2%200 mg/l,微量白蛋白尿 7.2%20-200 mg/l,正常高限白蛋白尿 16.6%10-20 mg/l,Hillege HL et al.J Int Med 2001;249:519-26,n=40,856,MAU阳性者的病因分布,HT 17%,DM 8%,“健康”人群 75%,Hillege et al.J Int Med 2001;249:519-26,n=2918,青、中年人群MAU患病率调查,19982000年，上海779例，2050y结果：M
7、AU患病率女 5.8%男 2.8%（p0.002）DM 22.2%正常血糖 5.2%（p0.002）高血压 8.9%正常BP 5.3%（p 0.05）高TG/低HDL 8.3%正常血脂 4.3%（p=0.012）,李青等，上海医学，2003；26(1)：7,MAU的诊断,UAE 20-200 ug/min 或 ACR 10-25 mg/mmol3-6月内3次阳性结果影响因素：尿路感染、运动、发热、充 血性心衰、妊娠、饮食往往缺乏临床症状，多需筛查发现筛查对象：有CKD高危因素DM、HT、家族史、自身免疫病、药物等,K/DOQI，2002,尿液检测有关注意事项,尿白蛋白/肌酐比清晨第一次尿比较好
8、，随意尿样也可以与Cr比值校正了脱水引起的尿液浓度变化缺点：女性、老年人Cr排泄低，结果偏高UAE检测24h尿标本一夜尿标本（12h）优点：排除日间活动对尿白蛋白排泄的影响,K/DOQI，2002,MAU的定义？发生机制如何？MAU的发生率？如何进行诊断？MAU人群有哪些潜在危险？发生MAU的危险因素？MAU相关的循证医学证据？MAU的防治策略？,MAU人群有哪些潜在危险性？,心血管疾病总死亡率中风肾脏疾病进展其它,危险性,MAU在DM、HT标志全身血管内皮细胞的损伤,HOPE研究,n=3577MAU发生率：DM 33%非DM 15%MAU vs 非MAU总死亡率 相对危险度）主要心血管事件
9、相对危险度 1.83倍因心衰入院 相对危险度 3.22倍（）,NEJM 2000;342(3):145,2型DM 中MAU与心血管发病率及死亡率的关系,MAU是2型DM死亡率的预测指标,Mattock MB et al.Diabetes 1992;41:736,Ritchie CM et al.Diabetes Med 1995;12(3):261,死亡率,死亡率,28%,4%,47%,21%,P0.01,P0.05,非DM高血压患者横断面团体研究,11,343例，德国平均年龄57y，高血压病史平均69月 MAU vs 非MAU p0.001冠状动脉疾病发病率 31%vs 22%LVH 24%
10、vs 14%脑卒中 6%vs 4%外周动脉疾病 7%vs 5%肾脏预后较差：5年后Ccr为非MAU患者的2倍,J Hypertens 1996;14:223,MAU 的发生与哪些因素有关？,高血糖高血压BMI,吸烟高钠饮食激素应用其它,MAU与DM,DM 90%为 2 型，合并DN的绝对人数远多于 1 型2型DM发生MAU比率与1型相似，但大量蛋白尿和ESRD发生率比1型低一旦出现持续性显性蛋白尿 病情呈进行性发展至ESRDMAU期为防治DN提供了早期诊断和有效治疗，并具有可逆转性的极佳窗口,潘长玉，中华内科杂志2004；43（3）：161,高血糖、高血压是MAU危险因子,与MAU的发生率呈正
11、相关高龄DM病程血糖控制水平 HT病程 HT严重程度,J Hypertens 1996;14:223,MAU与2型DM患者动态血压,32名正常或MAU的2型DM患者（正常BP）24小时动态血压及MAU结果：MAU组 vs 正常对照均伴有自主神经功能异常收缩压较对照组及非MAU组显著夜间/白天血压比值显著,宁光等，上海瑞金医院内分泌科，1996,Verhave J.C.et al.JASN 2003;14:1330-5,UAE与 BMI相关,Verhave J.C.et al for the PREVEND study group,尿钠排泄、BMI与UAE,吸烟与 UAE增加的危险性,Pinto
12、-Sietsma SJ et al.Ann Int Med 2000;133:585-91,0,1,2,3,4,MAU,不吸烟,吸烟,20支/d,20,戒烟,比数比(95%CI),正常高限白蛋白尿,不吸烟,吸烟,20,20,戒烟,激素治疗与MAU 危险性,口服避孕药 第二代 第三代,激素替代治疗 使用 5 年 使用 5 年,绝经前,1.90（1.23-2.93）2.04（1.28-3.25）1.39（0.63-3.06）,绝经后,2.05（1.12-3.77）1.28（0.37-4.50）2.56（1.32-4.97）,MonsterTBM et al.Arch Int Med 2001;16
13、1:2000-2005,MAU与代谢综合征（1）,澳大利亚，1075例代谢综合征患者：MAU危险性为普通人群的2-4倍MAU发生率：男性 22.2%，女性 26.9%34%女性和42%男性MAU患者伴代谢综合征,Am J Hypertens 2003;16(11 pt 1):952,Diabetologia;2000;43(11):1397,MAU与代谢综合征（2）,美国，6217例，20yMAU和CKD危险性分别5.85和3.19倍肾脏损害机制：可能高胰岛素血症 RAS肥胖高血压高瘦素血症脂代谢紊乱微炎症状态,Ann Intern Med 2004;140(3):167,MAU的定义？发生机
14、制如何？MAU的发生率？如何进行诊断？MAU人群有哪些潜在危险？发生MAU的危险因素？MAU相关的循证医学证据？MAU的防治策略？,循 证 医 学,ARB 研究人群 例数 发表杂志/时间MARVAL 缬沙坦 2型DM/MAU 332 Circulation 2002IRMA2 伊贝沙坦 HT/2型DM/MAU 590 N Engl J Med 2001CALM 赖诺普利/坎地沙坦 2型DM/HT/MAU 199 J Human Hyper 2004 ACEICALM 赖诺普利/坎地沙坦 2型DM/HT/MAU 199 J Human Hyper 2004PREVEND IT 福辛普利 MAU
15、854 AHA 2003,MARVAL,英国，332名2型 DM/MAU,Wheeldon et al.Data presented at ASH 2001,MARVAL,高血压组血压和AER,Valsartan 80mg/dAmlodipine 5mg/d,*P 0.001,*,Wheeldon et al.Data presented at ASH 2001,332名2型DM/MAU,MARVAL,结 论：在血压降低相同程度情况下，Valsartan比Amlodipine在减少2型DM患者的UAE方面更有效,主要事件比例,P=0.09,P=0.004,P=0.001,进展至DN,Parvi
16、ng,Data presented at ASH 2001,IRMA II,多个国家，590例2型DM/MAU/正常肾功能/HT随访2年,9%,-6%,-46%,安慰剂,Irbesartan 300mg,Irbesartan 150mg,白蛋白排泄率,Parving,Data presented at ASH 2001,IRMA II,n=590，随访2年,CANDESARTAN,FELODIPINE单用及联用作用于微量白蛋白尿,双盲、安慰剂对照、交叉试验（治疗4周）n=31,尿白蛋白排泄变化(mg/ml),Morgan et al.Am J Hypertens 2002;15:544-549
17、,-100,-80,-60,-40,-20,0,多中心、双盲、前瞻性、随机对照199患者2型糖尿病/高血压/微量白蛋白尿比较赖诺普利和坎地沙坦的肾脏保护作用,CALM 研究,CALM 研究,CALM 研究,坎地沙坦16 mgn=42,赖诺普利20 mg n=43,坎地沙坦+赖诺普利n=46,坎地沙坦16 mg n=49,赖诺普利20 mg n=46,坎地沙坦+赖诺普利n=49,0-10-20-30-40-50-60,ACR%,P=0.04,DBP,P0.001,P0.001,0-5-10-15-20,治疗24周后尿白蛋白/肌酐比（ACR）及舒张压（DBP）,预防肾脏和血管晚期疾病的干预研究（P
18、REVEND IT）,尿蛋白(%),-31.43*,-29.5*,0-10-20-30,3月 4年,*vs baseline p0.001,AHA 2003 Scientific Sessions,福辛普利治疗MAU,MAU的定义？发生机制如何？MAU的发生率？如何进行诊断？MAU人群有哪些潜在危险？发生MAU的危险因素？MAU相关的循证医学证据？MAU的防治策略？,MAU的筛查,2004年，美国糖尿病学会DM治疗指南：MAU是DN的最早期临床表现，保护肾脏切实可行的措施就是密切监测MAU的发生1型DM病史5年，2型DM确诊即应检测UAE之后仍需每年复查，以早期发现DN发现MAU，应进行积极干
19、预,早发现、早干预,MAU的防治策略,控制体重限制蛋白质摄入控制血压、血糖、血脂ACEI/ARB阿司匹林其他,限制蛋白饮食DM出现肾损伤，蛋白摄入即应 0.8g/kg/d戒烟血糖和血压控制是DN 防治的基础治疗措施HbA1c目标：7%降压靶目标：130/80mmHg 注意夜间/白天血压比！降脂治疗,MAU的防治策略,ADA，2004,夜间高血压的监测与治疗,夜间BP及BP节律紊乱是MAU的重要危险因素BP正常的DM患者，应进行动态血压评估，早期发现夜间高血压及血压节律紊乱血压控制情况的评估应包括动态血压夜间高血压患者，通过夜间给药更好控制血压,ACEI、ARB是目前唯一有大量循证医学证实的DN
20、防治的有效干预措施！,ADA(美国糖尿病协会)治疗指南,1型DM伴不同程度蛋白尿不论有无HT，首选 ACEI 治疗延缓肾病进展2型DM伴高血压患者伴MAUACEI/ARB均可延缓进展至大量蛋白尿2型DM伴HT、大量蛋白尿、肾功能不全ARB可延缓肾病进展如果一类药物不能耐受，可选择另一类替代,Diabetes Care，2004,CKD患者高血压治疗策略,推荐所有CKD患者改进生活方式控制BP、减低心血管事件发生对DN和伴蛋白尿的非DN患者，ACEI/ARB为首选药物加用其他药物来降低心血管事件发生率和控制BP需遵循JNC VII指南CKD患者药物治疗并发症较普通人群高，应加强监测除血压外，还应
21、监测尿蛋白来评估降压药的疗效,NKF K/DOQI，2004,ACEI和ARB的应用,ACEI和ARB可安全地应用于大多数CKD患者 两者在降压/蛋白尿/延缓肾功能衰竭方面疗效相当 中至大剂量使用或两者联用肾脏保护作用主要副作用为低血压、GFR及高血钾GFR患者应加强监测并进行评估 监测频率取决于患者基础状况及随访情况,NKF K/DOQI，2004,降低系统高血压 降低球内高压（间接作用）扩张出球小动脉扩张入球小动脉 降低球内高压（直接作用）,肾保护机制1.有效降低肾小球内高压,A 改变肾小球滤过膜孔径屏障 增加大孔物质通透性ACEI 阻断A生成 减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过,肾保护机制2
22、.改善肾小球滤过膜选择通透性,A刺激肾小球细胞ECM产生 A刺激PAI生成 纤溶酶及基质金属蛋白酶（MMP）ECM 降解 ACEI 阻断A生成，减少ECM,肾保护机制3.减少肾小球内细胞外基质(ECM）蓄积,阻滞ACE途径，抑制Ang 作用 抑制所有AT1、AT2受体效应 加强KKS作用，BK降解 Ang-(1-7)扩血管，降压，血管保护，调节水钠平衡 长期应用有ACE-escape现象,ACEI,ARB,完全阻断 Ang II与AT1受体结合的效应增强AT2受体结合后效应激肽释放酶活性，BK,在肾病中参数比较,参数 ACEI ARB蛋白尿 尿酸*肾小球滤过率 高钾血症?血压下降 AT2 受体
23、刺激,*Occurs only with losartan,ACEI+ARB 联合应用,RAS非经典途径产生大量Ang长期ACEI治疗发生“ACE-escape”现象Ang II及醛固酮水平恢复到治疗前水平肾脏局部RAS阻断比系统RAS阻断更重要,更完全阻断RAS途径,理论上ACEI 与 ARB 对RAS和缓激肽系统有协同作用循证医学已证实ACEI与ARB联合治疗肾脏病的有益结果,K/DOQI，2004,常用药物及剂量,ACEI及AT1RA与蛋白结合率,巯基类 培垛普利 20%卡托普利 30%西垃普利 24%羧基类 贝那普利 97%依那普利 50%次膦酸基类 雷米普利 60%福辛普利 95%,
24、氯沙坦及 缬沙坦 94-97 E-3174 99%伊贝沙坦 90%,ACEI/ARB 使用注意事项,ACEI副作用,咳嗽 GFR下降 血钾升高 其它 过敏反应（神经血管性水肿、皮疹）血象异常（白细胞减少等）,脱水患者禁用 孕妇禁用 与促红细胞生成素合用，可影响其疗效 与NSAIDs 合用时，可影响ACEI降压疗效，并致SCr异常升高 使用中注意测量立卧位血压,ACEI注意事项,透析病人ARB/ACEI选择,蛋白结合率高的药物不易被血透清除，无需调整剂量福辛普利（95%）、贝那普利（97%）氯沙坦（99%)、伊贝沙坦（90%）、缬沙坦（94-97%）蛋白结合率低的药物透中/透后可能发生血压波动卡
25、托普利（30%）、依那普利（50%）、西拉普利（24%）大剂量ACEI可影响EPO疗效,出现GFR下降时的处理及监测,K/DOQI，2004,ACEI/ARB使用后GFR急剧下降时需考虑的可能原因,药物性损害：血液动力学效应（ACEI，ARB等）过敏反应 肾毒性作用 快速进展的肾脏病：肾小球肾炎 系统性血管炎 多发性骨髓瘤,肾灌注减少（肾前性）：低血压 细胞外液减少 心衰 肝脏疾病泌尿道梗阻：尿路结石 盆腔肿瘤 前列腺增生 后腹膜纤维化,肾动脉疾病 高血压危象,K/DOQI，2004,ACEI/ARB的使用,除降压外，更重要是肾脏保护作用ACEI/ARB单药翻倍或两者联用的肾保护作用得到循证医
26、学证实使用中注意监测肾功能及血钾水平BP下降不宜过快，尤其对于DM患者使用后注意测立卧位BP,K/DOQI，2004,MAU的进展及预后,DM出现MAU后转归的报道6-14年内6085%发展至临床蛋白尿（回顾性研究）10年30-45%进展至临床蛋白尿，更有30%可消退对MAU的早期筛查、危险因素的认识及干预措施的加强对改善预后可能发挥作用,Acta endocronol,1982;100:555Diabetes Care,2001,24:1972,386例持续MAU 1型DM，随访6年进展至显性蛋白尿19%6年累积MAU消退发生率 58%MAU消退标准：连续两个2年期之间，UAE50%与MAU
27、消退相关因素：-MAU持续时间短-糖化血红蛋白8%-SBP115mmHg-TG、Tch,NEJM,2003.348(23)：2285,1型DM中MAU的消退,小 结,MAU反映肾小球损害，也是全身血管内皮受损的标志MAU往往缺乏临床症状，需筛查发现对CKD高危人群，尤其DM、HT应重视MAU的早期筛查一旦出现MAU，应评估其危险因素并进行积极干预，以降低DN临床蛋白尿发生和心血管疾病相关死亡率若能够早期发现、及时干预，MAU并非不可逆,反映早期慢性肾功能损伤指标：缺乏理想的指标肾功能指标：经典、常用：同位素GFR、Scr、Ccr公式计算Ccr：Cockcroft-Gault公式 MDRD公式新
28、建指标：Iohexol-GFR、血Cystatin C浓度测定,各种指标的敏感性、特异性有待于进一步比较确定,肾小球滤过率（GFR）,同位素法检测GFR的金标准放射性污染、价格、设备等因素限制了临床应用血清肌酐（Scr）受多因素决定及影响单纯Scr指标不能用来评价肾功能(K/DOQI)内生肌酐清除率（Ccr）Ccr过高估算了GFR,随肾功能这种偏差需留取24h尿，病人依从性差，样本误差大,公式法校正GFR,通过建立数学模型，从Scr推算GFR或Ccr MDRD公式考虑年龄、性别、种族等因素及部分血清指标模型建立于肾病患者人群，不一定适用于所有人群不同实验室检测指标检测差异影响公式结果Cockr
29、oft-Gault（CG）方程 缺点：建立于肾功能正常者，评价CRF时可能高估,MDRD公式,GFR（ml/min/1.73m2）=170（Scr）0.999（年龄）0.176（白蛋白）0.318（0.762女性）（1.180黑人）CockcroftGault方程 Ccr（ml/min）=(140-年龄)体重（0.85女性）/（72Scr）,网上计算GFR:,http:/http:/www.kdqi.org/,Cockcroft-Gault 公式,(0.85，女性),0.81 SCr(umol/l),女性，47岁，62kg，Scr115umol/L,简化MDRD公式 估计GFR(ml/min/
30、1.73m2)186(SCr)-1.154(Age)-0.203(0.742，女性)(1.210，美国黑人),GFR(ml/min/1.73m2)170(SCr)-0.999(Age)-0.176 BUN-0.170Alb0.318(0.762，女性)(1.180，美国黑人),Units:Scr mg/dl,BUN mg/dl,Alb g/dl,MDRD 公式,女性，47岁，62kg，Scr115umol/L，BUN6.0mmol/L,Alb34g/L,MDRD 简化公式,年龄或身材大小极端情况 严重营养不良或肥胖 骨骼肌疾病 截瘫或四肢瘫痪 素食 肾功能快速变化，如ARF对经肾排泄有毒性药物进行剂量调整,需测24h尿Cr清除率评估GFR,谢 谢！,
