心内科体格检查.ppt

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1、,心血管系统体格检查,体表标志,体表标志,体表标志,心血管体格检查包括：心脏视诊 触诊 叩诊 听诊 血管检查,心血管系统体格检查,心脏视诊,胸廓外形：心前区隆起、扁平胸、鸡胸、漏斗胸,心前区搏动：有无,心尖搏动：位置：在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.51.0cm处 范围：直径为2.0-2.5cm,1)心 脏 疾 病：左 室 增 大：心尖搏动向左下移位 右 室 增 大：心尖搏动向左移位 但不向下移位 左右室增大：心尖搏动向左下移位 伴有心界向两侧扩大 右 位 心：心尖搏动在胸骨右缘第 5肋间,1)心脏疾病：左室增大：心尖搏动向左下移位 右室增大：心尖搏动向左移位，但不向下移位 左右室增大：心尖搏

2、动向左下移位，伴有心界向两侧扩大 右位心：心尖搏动在胸骨右缘第5肋间,2)胸腹部疾病：,向健侧移位：一侧胸腔积液或积气心尖搏动向健侧移位向患侧移位：一侧肺不张或胸膜粘连心尖搏动向患侧移位腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，心尖搏动位置上移,心脏视诊,心尖搏动移位原因：,心尖搏动增强：见于左室肥大，甲亢、发热、贫血 心尖搏动减弱：心肌病变，心包、胸腔积液或积气 负性心尖搏动：心脏收缩心尖搏动内陷,心尖搏动程度异常,心脏视诊,1、胸骨左缘第2肋间搏动：见于肺动脉高压 2、胸骨左缘第3-4肋间搏动：见于右室肥大 3、胸骨右缘第2肋间搏动：见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤 4、剑突下搏动：可见于右室肥大或腹

3、主动脉搏动,心前区搏动异常,心脏视诊,心脏触诊,心尖搏动心前区搏动震颤（thrill）：瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道使血流产生漩涡，振动心壁或血管壁传至胸壁所致震颤强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比心包摩擦感：部位在心前区，以胸骨左缘第4肋间明显，收缩期和舒张期皆可触及，收缩期更易触及，坐位前倾或呼气末明显。,心脏触诊方法：检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧(小鱼际)或示指、中指触诊。检查震颤常用手掌尺侧。检查心尖搏动常用2-4指指腹,心脏触诊,心脏叩诊的顺序,先左后右由外向内从下往上,心脏叩诊,正常的心浊音界,左锁中线距胸骨正中线为8-10cm,心脏叩诊,(1)左心室增大：呈靴形

4、,又称主动脉型心。见于主动脉瓣关闭不全、高心病。,心界改变及其意义,（2）左房及肺动脉扩大：呈梨形,又称二尖瓣型心。常见于二尖瓣狭窄。,(3)右心室增大：轻度-绝对浊音界增大 重度-相对浊音界向左右扩大 常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等,心脏叩诊,心包积液：呈烧瓶形，心浊音界随体位改变而变化。,（4）双心室增大：呈球形，心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大型心。常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。,心脏叩诊,心脏瓣膜听诊区（按听诊顺序）,1、二尖瓣区：位于左侧第5肋间锁骨 中线稍内侧2、肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间3、主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋问4、主动脉瓣第二听诊区：在

5、胸骨左缘 第3肋间 5、三尖瓣区：在胸骨体下端左缘,心脏听诊,心脏听诊的内容,心率心律杂音额外心音心包摩擦音,心脏听诊,心 音,心音的组成性质的改变强度的改变心音的分裂,心脏听诊,心音的组成,第一心音：出现在心室等容收缩期，标志着心室收缩的开始 心室收缩，二、三尖瓣突然关闭 室壁和大血管壁的振动 半月瓣的开放 心室肌收缩 第二心音：出现在心室等容舒张期,标志心室舒张开始 主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭 大血管壁振动 房室瓣的开放 心室肌的舒张和乳头肌、腱索振动,心脏听诊,1、心尖部听诊最清楚2、音调较低(5558Hz)，性质较钝3、历时较长(持续约0.1s)4、与心尖搏动同时出现,1、心底部听诊最

6、清楚 2、音调较高(62Hz)，性质较S1清脆 3、历时较短(0.08s)4、在心尖搏动之后出现,S1听诊特点,S2听诊特点,心脏听诊,鉴 别 点 S1 S2最响部位 心尖区 心底部声音强度 响 弱S1和S2间距离 较短 较长 与心尖搏动关系 一致 不一致,心脏听诊,S1、S2的鉴别,第三心音：出现在心室快速充盈期，心室快速充盈，室壁振动。,1、心尖部及其内上方听诊较清晰2、S2之后0.12一0.18s3、音调低(50Hz)、强度弱4、持续时间短(0.04s)5、仰卧位或左侧卧位清晰,心脏听诊,听诊特点：,第四心音：出现在舒张晚期，与心房收缩有关。听诊特点：1、出现在心尖部及其内侧 2、在S1

7、之前约0.1s 3、低调沉浊,心脏听诊,包括强度、性质改变、心音分裂三种强度改变：S1强度改变 影响因素：心室充盈与瓣膜状况，心室收缩力与收缩速率等,心音改变,心脏听诊,S1增强：1、二尖瓣狭窄：左室充盈减少，二尖瓣位置低垂，收缩时间缩短，左室内压上升迅速，二尖瓣关闭 振动较大 2、心室收缩力加强及心动过速(运动、发热、甲状腺功能亢进),S1减弱：1、二尖瓣关闭不全 2、心室肌受损S1 强弱不等:1、心房颤动 2、室性心动过速 3、完全性房室传导阻滞(大炮),心脏听诊,S2强度改变：,A2增强：由于主动脉内压力增高所致。主要见于高血压、主动脉粥样硬化。A2减弱：由于主动脉内压力降低所致。主要见

8、于AS、AI、主动脉瓣粘连或钙化。P2增强：由于肺动脉内压增高所致。见于MS、MI、左心衰竭、左至右分流的先心病。P2减弱：由于肺动脉内压力降低所致。主要见于PS、PI等。,心脏听诊,S1 S2同时改变：,S1 S2同时增强：见于心脏活动增强 S1 S2同时减弱：见于心肌严重受损、休克、心包胸腔大量积液、肺气肿、胸壁水肿,心脏听诊,通常分裂,特点:A2在前，P2在后，深吸气更清楚。见于:肺动脉瓣关闭明显延迟，如RBBB、PS等。主动脉瓣关闭提前，常见于MI、VSD等。,心脏听诊,反常分裂(逆分裂)特点：P2在前A2在后，呼气时分裂加宽。见于：完全性左束支传导阻滞、AS等。固定分裂:特点：S2分

9、裂几乎不受呼吸气影响。见于：房间隔缺损。,心脏听诊,舒张期额外心音：,额外心音,1)舒张期奔马律：概念：由出现在S2之后的病理性S3或S4，与原有的S1、S2组成的节律，在心率100次min时，极似马奔跑时的蹄声故称奔马律。种类：按出现时间的早晚，可分为早期、晚期、中期三种。,心脏听诊,产生机制：-由病理性S3与S1、S2所构成的节律，又称S3奔马律。-舒张期心室负荷 过重，在舒张早期心房血液快速注入心室，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致，也称室性奔马律。,舒张早期奔马律,心脏听诊,听诊特点：-心尖部最清晰-出现在S2后-音调较低、强度较弱-左室奔马律呼气末明显,室性奔马律,心脏听诊,S3与

10、舒张早期奔马律的鉴别,生理性 S3 舒张早期奔马律背景:健康人 器质性心脏病 心率：100次min特点：距S2较近，声音较低 距S2较远，声音较响,临床意义：反映左室舒张期负荷过重，心肌功能严重障碍。见于心力衰竭、急性心肌梗塞、心肌炎、扩张型心肌病、二尖瓣关闭不全等。,心脏听诊,发生在S1前0.1s，故称为收缩期前奔马律。由病理性S4与S1、S2所构成的节律，也称为第四心音奔马律。产生机制：左室压力增高，左房加强收缩，也称房性奔马律。,晚期奔马律,心脏听诊,房性奔马律,听诊特点：-在心尖区稍内侧最清晰-音调较低，强度较弱-额外心音距S2较远，距 S1近-呼气末最响临床意义：反映心室收缩期负荷过

11、重，心肌顺应性下降，见于高血压病，肥厚性心肌病等,心脏听诊,中期奔马律：,又称重叠奔马律：即舒张早期和舒张晚期奔马律重叠存在。当心率减慢而不重叠时，听诊呈四个音响，称为四音律。临床意义：常见于心肌病、心衰。,心脏听诊,心包叩击音,见于缩窄性心包炎，心包增厚粘连，在S2后约0.1s，较响的短促声音。,心脏听诊,概 念：是指心音之外的持续时间较长，性质特异的声音。产生机制：各种原因使血流由层流变为湍流(骚动 血流)，进而形成旋涡(vortices)，撞击 心壁、瓣膜、腱索或大血管壁使之产生 振动而发出声音。,心脏杂音,心脏听诊,1）血流速度加快，72cm/s时2）瓣膜口狭窄 器质性狭窄如MS、AS

12、、PS等相对性狭窄见于心室腔或主、肺动脉根部扩大引起的瓣膜口相对狭窄。3）瓣膜口关闭不全 器质性关闭不全如MI、AI等相对性关闭不全如左室大引起的MI、右室大引起的TI等。4)异常通道：如室间隔缺损、动脉导管未闭、动静脉瘘等。5)心腔内飘浮物：由于乳头肌或腱索断裂，断端在心腔内摆动干扰血流,产生旋涡而引起杂音。6)血管腔扩大或狭窄：血液流入扩张狭窄部位时发生漩涡，产生杂音。,产生原因,心脏听诊,1）最响部位：一般说来，杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变在该区相的瓣膜。2)时期：按心动周期的变化一般分为三种-收缩期杂音(systolic murmur SM)：在收缩期出现-舒张期杂音(diastl

13、ic murmur DM)：在舒张期出现-连续性杂音(continuous murmur CM)：从收缩持续到舒张期。,听诊要点：,心脏听诊,按杂音的早晚和持续时间长短，分为早期、中期、晚期、全期杂音。AI杂音：出现在舒张早期。AS PS杂音：常为收缩中期杂音。MS杂音：出现在舒张中、晚期。MI杂音：可占据整个收缩期称全收缩期杂音。,心脏杂音,心脏听诊,性质：吹风样：如MI在心尖区出现的吹风样杂音隆隆样：如MS在心尖区出现的杂音，是MS的特征叹气样：见于主动脉瓣区，为AI的特点机器样：主要见于动脉导管未闭，杂音如机器声样粗糙乐音样：见于感染性心内膜炎、梅毒性心脏病等鸟鸣样：(鸥鸣、鸽鸣、雁鸣)

14、：可见于风湿性心脏瓣膜病,心脏听诊,传导：MI(收缩期)杂音：向左腋下、左肩胛下区传导。MS(舒张期)杂音：较局限。AS(收缩期)杂音：颈部、胸骨上窝。AI(舒张期)杂音：沿胸骨左缘向心尖传导。TI(收缩期)杂音：向心尖部传导。,心脏听诊,强度：杂音的强度取决于：狭窄程度：一般来说狭窄越重杂音越强；但极度狭窄时，则 杂音反而减弱或消失。血流速度：速度越快，杂音越强 压力阶差：狭窄口两侧压力差越大，杂音越强 心肌收缩力：心力衰竭时，杂音减弱；心衰纠正后杂音增强,心脏听诊,6）分级：（Levine 6级分法）1 级:极轻,需仔细听诊才能发现 2 级:较轻,不太响亮 3 级:中度,较响亮且粗糙 4

15、级:响亮,粗糙传导 5 级:很响,粗糙传导广泛 6 级:极响,震耳听诊器离开胸壁仍能听到舒张期杂音仍参考上述6级分级法,心脏听诊,体位、呼吸对杂音的影响：体 位：左侧卧位：可使MS的舒张期杂音更明显 坐位前倾：可使AI的舒张期杂音更明显 仰卧位：可使MI、TI和PI的杂音更明显 呼 吸：凡来自右心病变的杂音在深吸气时增强。如TS、TI、PI、PS增强。凡来自左心病变的杂音在深呼气时增强。如MS、M、AI、AS增强。,心脏听诊,生理性 器质性 相对性 年龄 青少年多见 不定 不定 部位 心尖区 不定 不定 性质 柔和 粗糙 不定 时间 短促 常为全收缩期 多短促 强度 多3/6级以下 多3/6级

16、以上 多2-3/6级 传导 无 广泛 不定 震颤 无 3/6级以上者有 无 心脏大 无 可有 有,杂音意义,心脏听诊,收缩期杂音：功能性：常见。可见于发热、轻中度贫血、甲亢等 相对性：见于扩张型心肌病、贫血性心脏病、高血压性心脏病等 器质性：见于二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、乳头肌功能失调等,二尖瓣区杂音,舒张期杂音：器质性：见于风心病MS。相对性：见于AI引起的相对性MS，又称Austin Flint杂音,心脏听诊,收缩期杂音：器质性：主要见于主动脉瓣狭窄 相对性：见于主动脉粥样硬化、主动脉扩张、高血压病等舒张期杂音：器质性:如风湿性AI、梅心病,主动脉瓣区杂音,心脏听诊,舒张期杂音：相对性:

17、常见于二尖瓣狭窄、肺源性心脏病、原发性肺动脉高压等 引起的肺动脉张。此杂音称为Graham-Steell杂音。器质性:偶见于肺动脉瓣器质性关闭不全。,肺动脉瓣区杂音,收缩期杂音：功能性：多见，尤以健康儿童或青少年常见 相对性：见于肺动脉高压，肺动脉扩张 器质性：见于先天性PS,心脏听诊,动脉导管未闭-主动脉肺动脉间隔缺损-动静脉瘘及主动脉窦瘤破裂,连续性杂音,心脏听诊,收缩期杂音：相对性：多见，大多数是由于右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全产生杂音。器质性：三尖瓣器质性关闭不全极少见，舒张期杂音：偶见于三尖瓣狭窄。,三尖瓣区杂音,心脏听诊,收缩期杂音：36级以上 伴有震颤者见于室间隔缺损、室间隔穿

18、孔,心脏听诊,胸骨左缘第3、4肋间杂音,1）心前区均可听到，以胸骨左缘 3、4肋间最响2）性质粗糙，呈搔抓样3）与心跳一致，声音呈三相即心房收缩心室收缩心室舒张均出现摩擦。4）屏住呼吸时心包摩擦音仍然存在（与胸膜摩擦音的区别）,心包摩擦音,常见于心包炎(结核性、非特异性、风 湿性、化脓性)。-也可见于急性心肌梗塞、尿毒症和系统性红斑狼疮等。,临床意义：,心脏听诊,产生机制：是由于左室排血量减少所致。正常人吸气时，回心血量增多，肺循环血量增多，而肺静脉血流进入左室的量较呼气时无明显改变，左室搏出量亦无明显变化，故吸气呼气时脉搏强弱无显著变化。心包积液、缩窄性心包炎时，心室舒张受限，吸气时肺循环容

19、纳血量虽增加，但体静脉回流受限，右室排入肺循环血量减少，致使肺静脉回流亦减少，故左室搏出量锐减，脉搏减弱。,血管检查,奇脉,2、脉搏消失(pulseless)又称无脉症。见于：严重休克多发性大动脉炎3、交替脉(pulsus alternans)指节律正常而强弱交替出现的脉搏。一般认为系左室收缩力强弱交替所 致，见于：左室衰竭。,血管检查,4、脉搏短绌(pulse deficit)：指脉率少于心率，见于心房颤动、频 发室早5、脱落脉(dropped puLse):度房室传导阻滞时,心房的激动不能下传 心室，使心搏出现脱漏，脉搏亦相应脱落 脉律也不规则，它与短绌脉有根本区别,血管检查,1.高血压：

20、140/90mmHg 多见于原发性高血压，亦可见于继发性高血压，如肾脏疾病、肾上腺皮质和髓质肿瘤、肢端肥大症、甲状腺功能亢进、颅内压增高等。2.低血压：9060mmHg 常见于休克、急性心肌梗塞、心力衰竭等，也可见于极度衰弱者。,血压变动意义：,血管检查,3、两上肢血压不对称：指两上肢血压相差大于10mmHg(1.3kpa)主要见于多发性大动脉炎、先天性动脉畸形、血栓闭塞性脉管炎、主动脉夹层等。4、上下肢血压差异常：袖带法测量时，下肢血压应较上肢血压高2.65.3kPa(2040 mmHg)如果上肢血压，则提示相应部位动脉狭窄或闭塞。见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎、闭塞性动脉硬化、髂动脉或股动脉栓塞，腹主动脉夹层等。,血管检查,脉压增大(40mmHg)：见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲状功功能亢进和严重贫血、老年主动脉硬化等。脉压减小(30mmHg)：见于主动脉瓣狭窄、心力衰竭、低血压、心包积液、缩窄性心包炎等。,血管检查,谢谢！,