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1、心律失常的药物治疗,贵港市人民医院心内科徐鸿远,抗心律失常药物的发展史抗心律失常药物分类及作用机制抗心律失常药物用法抗心律失常药物的毒副作用抗心律失常的药物治疗基本原则抗心律失常药物的选择,抗心律失常药物的发展史,20 世纪初奎尼丁。50年代普鲁卡因胺。60年代利多卡因70年代、80年代普罗帕酮、氟卡尼、莫雷西嗪、口服胺碘酮90年代 CAST结果公布,抗心律失常药物分类及作用机制,Vaughan Williams法 I类药物：阻滞快钠通道，降低0相上升速率(Vmax)减慢心肌传导，有效地终止钠通道依赖的折返。Ia、Ib和Ic类。Ia类药物-奎尼丁、丙比胺、普鲁卡因酰胺Ib类药物-利多卡因、苯妥
2、英、美西律、妥卡尼Ic类药物-氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪,类药物：阻滞肾上腺素能受体，降低交感神经反应，减轻由受体介导的心律失常。阻滞1受体-阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阻滞1、2受体-普萘洛尔、索他洛尔。,类药物：基本为钾通道阻滞剂，延长心肌细胞动作电位时程，延长复极时间，延长有效不应期，有效地终止各种微折返。类药-胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺、多非利特、伊波利特,类药物：为 L型钙通道阻滞剂，主要阻滞心肌细胞的兴奋收缩偶联，减慢窦房结和房室结构的传导。类药物-维拉帕米和地尔硫卓，,抗心律失常药物用法,奎尼丁:在房颤与房扑的复律、复律后窦律的维持和危及生命的室性心律失常。首先给.1g试服剂量，观
3、察2H无不良反应，可以两种方式进行复律：(1)0.2g、q8h，连服3d左右，其中有30左右的患者可恢复窦律;(2)第一天0.2g、q2h、共5次，第二天0.3g、q2h、共次，第三天0.2g、q2h、共5次，每天总量不超2g。每次给药前测血压和QT间期，一旦复律成功，以有效单剂量0.2g作为维持量，每6h给药一次，2-3次/天。,利多卡因：对短动作电位时程的心房肌无效，因此仅用于室性心律失常。负荷量1mgkg，3-5min由内iv，继以12mgmin ivgtt维持。5-10min后可重复负荷量l h内最大用量不超过200-300mg(4.5 mgkg)连续应用24-48h后半衰期延长，应减
4、少维持量在低心排血量状态，70岁以上高龄和肝功能障碍者，可接受正常的负荷量。但维持量为正常的一半,普罗帕酮-适用于室上性和室性心律失常的治疗，预激并室上速，房扑、房颤的预防，各类早搏。口服初始剂量100-200mg普罗帕酮3-4次/天，如需要，3-4 d后加量到200 mgq8h。必要时加到200 mg q6h如原有QRS波增宽者，剂量不得150mg q8h。静注可用70 mg，加5%葡萄糖稀释，于10分钟内缓慢注射，必要时10-20min重复1次，一日总量不超210mg。单次最大剂量不超过140mg。,受体阻滞剂-用于控制房颤和房扑的心室率，也可减少房性和室性期前收缩，减少室速的复发口服起始
5、剂量如美托洛尔25 mg、bid，或普萘洛尔10 mg、tid，根据治疗反应和心率增减剂量,胺碘酮：适用于室上性和室性心律失常的治疗，可用于器质性心脏病、心功能不全者，促心律失常反应少.也适用于预激综合征并发的各种快速性异位心律。静注负荷量150mg(3-5 mgkg)，10min注入，10-15min后可重复，随后1-1.5mgmin静滴6 h，以后根据病情逐渐减量至0.5mgmin24h总量一般不超过1.2g，最大可达2.2g主要副作用为低血压(往往与注射过快有关)和心动过缓口服胺碘酮负荷量0.2g、tid、共5-7d，0.2g、bid、共5-7d，以后02(01-03)g、qd维持，但要
6、注意根据病情进行个体化治疗,维拉帕米：控制房颤和房扑的心室率，减慢窦速。口服80-120mg、q8h，可增加到160mg、q8h，最大剂量480mg、qd，老年人酌情减量。静注用于室上速和某些特殊类型的室速。剂量5-10 mg5-10min静注，如无反应，15 min后可重复5mg/5min静注地尔硫卓：用于控制房颤和房扑的心室率，减慢窦速。静注负荷量15-25 mg(O.25 mgkg)，随后5-15 mgh静滴。如首剂负荷量心室率控制不满意，15 min内再给负荷量,腺苷：用于终止室上速，3-6 mg、2s内静注，2 min内不终止，可再以612mg、2s内静注。三磷酸腺苷适应症与腺苷相同
7、，10mg、2s内静注，2min内无反应，15mg、2 s再次推注。此药半衰期极短，1-2min内作用消失。,洋地黄类:用于终止室上速或控制快速房颤的心室率。毛花甙C 0.4-0.7 mg稀释后静注，可以再追加，24h内不应1.2mg；或地高辛、qd口服洋地黄类适用于心功能不全患者，缺点起效慢，对体力活动等交感神经兴奋时的心室率控制不满意。必要时与受体阻滞剂或钙拮抗剂联合使用，但要注意调整地高辛剂量，避免过量中毒。,抗心律失常药物的毒副作用,奎尼丁：晕厥或诱发扭转型室速多发生在服药的最初3 d，复律宜在医院内进行,同时应注意心电监护。复律前应纠正心衰、低血钾和低血镁，且不得存在QT间期延长。利
8、多卡因：毒性反应表现语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕和心动过缓。美西律：与食物同服，以减少胃肠道不良反应。神经系统副作用也常见，如眩晕、震颤、运动失调、语音不清、视力模糊等，,心律平：抑制窦律，室内传导障碍加重，QRS波增宽，出现负性肌力作用，诱发或使原有心衰加重，进而室速、室颤。故窦房结功能不良、心肌缺血、心功能不全和室内传导障碍者相对禁忌或慎用。胺碘酮：甲状腺功能亢进或减低-定期甲功；肺纤维化-定期摄胸片；服药期间QT间期均有不同程度的延长，不是停药的指征。窦性心率50次分者，宜减量或暂停用药。其他还有日光敏感性皮炎，角膜色素沉着，但不影响视力。,索他洛尔：副作用与剂量有关，随剂量增加，
9、扭转型室速发生率上升。电解质紊乱如低钾、低镁可加重索他洛尔的毒性作用。用药期间应监测心电图变化，当QTc0.55s时应考虑减量或暂时停药。窦性心动过缓、心衰者不宜选用。地尔硫卓：静注地尔硫卓应监测血压及心电图，尤其是老年患者，有时可出现明显窦缓及房室结传导减慢。,抗心律失常药物的毒性作用,对无基础心脏疾病患者 对有基础心脏疾病患者 II 类 II 类 I b 类 I b 类 I c 类 索他洛尔 索他洛尔 胺碘酮 I a 类 I a 类 胺碘酮 I c 类（不宜用）风险的增高顺序-由低到高,抗心律失常的药物治疗基本原则,尽可能避免抗心律失常药物要有明确的治疗目的 尽可能积极采取有效措施降低抗心
10、律失常药物的危险 药物选择必须个体化,抗心律失常药物的选择,抗心律失常药物的疗效（以疗效递增为顺序）,房性过速性心律失常 房室结参与的过速性心律失常 室性过速性心律失常 I a 类 I a 类 II 类 索他洛尔 地高辛 I b 类 I c 类 II 类 I a 类 胺碘酮 维拉帕米（p.o)I c 类 索他洛尔 I c 类 胺碘酮 维拉帕米(i.v)腺苷,房性和室性心律失常的药物选择（依首选至次选顺序）,无基础心脏疾病 有基础心脏疾病 房性心律失常 室性心律失常 房性心律失常 室性心律失常 Ic类 II类 索他洛尔 胺碘酮 索他洛尔 Ib类 胺碘酮 索他洛尔 Ia类 索他洛尔 Ia类 Ia类
11、 Ic类 Ia类 胺碘酮,阵发性室上性心动过速急性和慢性的治疗,急性发作的终止目的：终止心律失常的发作步骤1：迷走神经策略如瓦氏动作（在寻求药物治疗前，患者可以尝试）步骤2：静脉腺苷或维拉帕米治疗经抗心动过速起搏或直流心脏电复律终止发作（极少需要）慢性治疗目的：预防复发（发作极少或极易终止一般无需特殊治疗）治疗选择：电生理检查及射频消融术消融折返环路药物治疗：一 种或几种药物联合应用,房颤的主要结果,心房收缩的丧失左室顺应性差的患者（心室肥厚患者）有重度血流动力学受累正常左室顺应性的患者有轻度或中度的血流动力学受累左室顺应性增加的患者（扩张性心肌病患者）有轻微或轻度的血流动力学受累心动过速症状
12、（心悸、冠心病存在时的心肌缺血）明显心动过速性心肌病（由慢性心动过速引起的心室扩大、室壁变薄）血栓形成卒中或其他血栓栓塞疾病,阵发性房颤房扑的治疗,yes,no,慢性房颤的治疗,yes,no,持续性快速性室性心律失常的治疗,经验性药物治疗埋藏式除颤器折返环路的消融,评估和治疗基础心脏疾病,评估相对危险,I类 II类 III类,ICD 胺碘酮经验应用 个体化治疗,总 结,对于各种心律失常患者：首要的是查明各种病因和可能的诱发因素药物选者要个体化权衡利弊，合理用药严密监测药物不良反应,抗心律失常药物的联合应用,不适宜或禁忌：IA+IA，胺碘酮+异搏定，胺碘酮+普奈洛尔，IA+IC，奎尼丁+苯妥英钠有效而不太安全：胺碘酮+IA，异搏定+普奈洛尔有效而安全：IA+IB，IC+IB，I+受体阻滞剂，I+钙离子拮抗剂，胺碘酮+IB，受体阻滞剂+洋地黄，钙离子拮抗剂+洋地黄,
