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1、最新:脑死亡判定标准与操作规范专家补充意见脑死亡（BD）是神经病学标准的死亡（DNC）,判定过程复杂,既需要专业、熟练的知识与技能，又需要可靠、严谨的分析与证据，以免错判。2020年，国家卫生健康委员会脑损伤质控评价中心（以下简称BQCC）,基于全球脑死亡建议案-脑死亡/神经病学标准死亡的判定和中国临床实践,推出脑死亡判定标准与操作规范：专家补充意见（以下简称专家补充意见），并经BQCC专家工作委员会和技术工作委员会、中华医学会神经病学分会神经重症协作组（CSN/NCC）和中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会（CNA/NCC）讨论通过意见回复98/111人（88%）一、脑死亡判定先决
2、条件补充意见专家补充意见强调：确认脑死亡判定先决条件，需要足够的专业知识和临床经验。（一）实践中的问题1 .如何确定脑损伤不可逆？2 .如何排除可逆性昏迷或混杂因素?3 .何时启动脑死亡判定?（二）专家推荐与建议1 .推荐意见：推荐脑死亡判定前，通过病史、体格检查、辅助检查获取神经病学诊断依据和不可逆昏迷证据，特别是神经影像学证实的颅内压（ICP）增高（脑水肿/脑疝），或卢页内压大于平均动脉压。2 .建议意见：建议脑死亡判定前，符合以下条件：（1）最低核心（血液、膀胱、直肠）体温36.5oCz收缩压90mmHg,或平均动脉压60mmHg（儿童不低于年龄相关目标血压）0（2）纠正严重代谢异常、酸
3、碱失衡、电解质紊乱和内分泌失调。（3）排除导致昏迷的药物（或毒物）影响：怀疑毒物接触史时，应进行毒理学筛查。肝肾功能受损或接受目标温度管理时，药效学和药代动力学特性发生改变，应等待5个药物清除半衰期；药物过量、延迟吸收、延迟消除，或与另一种药物相互作用时，需等待更长时间。连续测量体内（血液/尿液等）药物浓度，确保不超过治疗范围；即使在治疗范围内，也需确保不会对临床检查造成干扰。怀疑或证实酒精中毒时，血液酒精浓度应800mgL0（4）采用肌松检测仪，予以4个成串刺激或连续4次刺激，如果有反应可排除药物性麻痹。若无肌松检测仪，腱反射存在也可排除药物性麻痹。（5）排除其他混杂因素（表1）影响。3 .
4、建议意见：建议脑死亡判定前,在昏迷至判定之间留出足够观察时间。心肺复苏后缺血缺氧性脑损伤至少观察24h其他脑损伤观察时间不确定,应以确认脑损伤不可逆所需时间为准。二、脑死亡临床判定补充意见专家补充意见强调：（1）启动脑死亡临床判定，不应以器官捐赠为目的；（2）神经系统检查是临床判定最复杂的部分，需要相关专业知识、检查条件和操作规范，有时即便经验丰富的临床医师也难免产生疑问和困惑，因此需要不断地实践与完善。（一）实践中的问题1 .如何确认深昏迷？2 .如何确认脑干反射消失？（二）专家推荐与建议1 .推荐脑死亡的深昏迷确认条件：（1）大脑介导的运动反应消失，表现为枕骨大孔以下（胸骨切迹、四肢近端/
5、远端）强烈痛觉刺激时，面部无任何运动反应。（2）脑干介导的运动反应消失，表现为枕骨大孔以上（眶上切迹、颍下颌关节水平的既突）强烈痛觉刺激时，面部和身体其他部位无任何运动反应。（3）脊髓介导的运动反应可能存在（表2）,表现为多样、复杂、自发/刺激诱发的运动反应，包括脊髓反射或脊髓自动反射，但需与肢体自主运动鉴别。（4）尽可能确认运动反应来源，如果不能界定，或患有神经肌肉疾病，或有严重面部创伤/肿胀，须增加确认试验项目。2 .推荐脑死亡的脑干反射消失确认条件：（1）脑死亡的脑干反射消失确认无疑，需要3个条件：被检查者具有被检查的条件，保证获得检查结果；执行检查者的检查方法规范，保证检查结果客观可靠
6、；执行检查者具备相关专业知识，保证分析结果合理准确（表3）。（2）如果脑干反射检查无法获得结果或结果不可靠，须增加确认试验项目。三、脑死亡自主呼吸激发试验补充意见专家补充意见强调：自主呼吸激发试验（AT混脑死亡判定的关键部分，也是实践活动中遇到问题最多的部分，因此需要不断改进与完善。（一）实践中的问题1. AT前是否做好充分准备?2. AT中是否做到合理应对？3. AT失败后是否另有对策?4. AT置于判定最后步骤的考量?（二）专家推荐与建议1. AT实施前准备：（1）除了确认体温、血压、血氧和血二氧化碳值正常外，还需排除呼吸机的误触发。误触发的外部原因包括：呼吸机管路过度冷凝、气管插管漏气、
7、胸部引流管和呼吸机回路随机干扰或噪声；内部原因包括：心源，的辰荡，特别是高血流动力学时；或脊髓反射引起的腹部肌肉收缩。为了减少误触发,推荐脱离呼吸机回路，以确认有无自主呼吸；或在呼吸机自主呼吸模式（压力支持通气）时，设置流量/压力触发水平在误触发的阈值以上。（2）建议对患者呼吸支持条件和肺功能状态进行评估，以便确定是否可以耐受AT。（3）建议对AT失败风险进行预估。对AT可能失败或高风险患者，建议暂缓ATz待具备条件后再启动。（4）建议动脉置管，以提供持续血压监测数据，并方便快速取血（血气检查）。（5）推荐具有丰富复苏经验的人员实施AT,以便应对AT过程中各种失代偿风险。2. AT实施中的应对
8、：（1）建议脱离呼吸机后，采用人工气道内置入吸氧管，氧流量6Lmin,吸入氧浓度（FiO2）=1;或持续气道正压通气（CPAP）zFi02=1;以防肺泡塌陷和心功能不全导致的肺水肿。（2）建议AT判定的阳性标准为:PaCo260mmHg或高于基线20mmHg以及pH7.30o（3）建议脱离呼吸机Wmin内,如果可在床旁快速检测动脉血气且生命体征稳定每隔23min采集动脉血气一次直至PaCO2和PH达标。（4建议采用无创二氧化碳监测如呼吸末二氧化碳ETC02）监测，或经皮二氧化碳（TcC02）监测，以指导脱机持续时间，但仍需以动脉血气PaC02检测结果为判定依据。（5）建议终止AT条件：观察到自
9、主呼吸；动脉血压下降（收缩压10OmmHg或平均动脉压60mmHg,儿童低于相应年龄组低限值）：氧饱和度下降（85%）;出现不稳定性心律失常。（6）建议参考AT流程图实施ATo3. AT失败后的对策：（1）如果AT因自主呼吸出现而终止，而其他临床检查符合BD标准，建议24h后重复ATo（2）如果AT未达标，但试验期间肺功能和血流动力学稳定,建议在氧合、二氧化碳和PH恢复至基线状态后重复AT,除了采用上述相同的技术和参数外，还需适当延长脱机时间。（3）如果AT因生命体征不平稳而终止，建议采用替代方法：氧扩散法：通过呼吸机管路在气管插管管口予以高流量吸氧（4060Lmin）,FiO2=1（CPAP
10、设置为0,或关闭呼吸机并与呼气过滤器断开）；CPAP法：呼气末压力IOCmH20,FiO2=1;通过流出端带有CPAP阀的T管由呼吸机直接提供氧气,或通过带有可折叠储气袋和可调节流出阻力的T管系统提供氧气。气管内增加二氧化碳法：使用T管连接气管插管或带有呼气末压力滴定的充气麻醉袋，将二氧化碳或碳合气吹入气管内。但这一方法不适合年幼儿童/婴儿/新生儿，因为二氧化碳易被冲出。4. AT置于脑死亡判定最后步骤的考量：（I）AT过程中断开呼吸机，可因生命体征变化而影响后续确认试验；如果放置在确认试验之后,可节省判定总体时间。（2）如果确认试验发现生存迹象，可暂不实施AT,从而避免高碳酸血症导致的颅内压
11、增高及其继发性脑损伤。四、脑死亡确认试验补充意见专家补充意见强调：虽然脑电图（EEG）、短潜伏期体感诱发电位（SLSEP）和经颅多普勒超声（TCD）具有床旁、无创、简便、经济等优势，但亦存在易受环境电磁干扰（EEG和SLSEP）,易受镇静、低温、中毒和代谢紊乱影麻EEG抵抗影响小于SLSEP）,易受高颈段或脑干病变影响SLSEP）,易受声窗穿透不良和检查者经验不足影响（TCD）等，脑死亡判定执行者需要了解和熟悉这些技术的优势和劣势，合理规避混杂因素干扰。（一）实践中的问题1 .部分颅骨切除减压术后，选择何种确认试验技术？2 .声窗穿透不良时，选择何种确认试验技术？3 .幕下检测技术受限，选择何
12、种确认试验技术？4 .各种外界或体内因素混淆，选择何种确认试验技术？5 .新的确认试验技术出现，是否可替补或替代？（二）专家推荐与建议1 .部分颅骨切除减压术后，脑血管血流阻抗下降，TCD检测可能存在血流信号（假阴性），此时推荐EEG和SLSEP检测，如果颅骨缺失部位显示的脑电静息或诱发电位主波（Pl4、N18和N20）消失，与非卢页骨切除部位一致，即可判定为脑死亡。2 .声窗穿透不良时，TCD可出现类尖小收缩波,或血流信号消失，从而导致脑死亡误判（假阳性），由此建议：（1）选择准确性更高的数字减影血管造影技术（DSA）或单光子发射计算机断层显像技术（SPECT）。DSA显示颈内动脉和椎动脉（
13、4支动脉）进入颅底部位没有造影剂充盈,而颈外动脉循环畅通时，符合脑死亡判定标准。SPECT显示颅内缺乏同位素时，符合脑死亡判定标准。但这两项技术均存在患者转运安全隐患、增强剂致敏以及肾损伤风险。（2挺择神经电生理检测技术EEG和SLSEP）o3 .EEG对幕下病变敏感度和特异度不高（不能代表基底节和脑干功能）；SLSEP对幕上病变敏感度和特异度不高（不能代表大脑半球功能）；由此推荐：（I）EEG与SLSEP结合,证实全脑电活动消失。（2）选择TCD或DSA或SPECT,证实全脑血流停止。4 .排除混杂因素时，推荐合理选择确认试验技术：（1）不能排除环境电磁干扰，不能确认镇静/麻醉、中毒、内分泌
14、/代谢紊乱是否属实或发挥作用，不能除外诱导低温/非计划低温以及高颈段病变等混杂因素干扰时，选择脑血流检测技术，而不是神经电生理技术。（2）严重颅骨骨折、放置脑室外引流管和婴儿户页骨膨胀时，TCD等脑血流检测技术受限,此时选择神经电生理技术。5 .对近些年来新出现的确认试验技术，尚需高质量临床研究证据：（1）计算机断层血管造影（CTA）具有检测快速简便，操作人员依赖性低，无肾功能影响证据等优势，但鉴于图像采集标准的一致性和有效性未达成共识，判定的可靠性和准确性不够明确（敏感度52%97%）,建议参考使用并列为临床研究项目。（2）其他确认试验技术尚有待进一步临床研究，建议暂不用于脑死亡判定。五、E
15、CMO治疗与脑死亡判定专家补充意见强调：（1）ECMO和其他形式的体外呼吸循环支持，可使脑损伤和脑死亡风险增加；（2）ECMO治疗期间，脑死亡判定仍需遵循原有基本原则3）顺利完成AT和正确判断脑血流结果成为新的挑战。（一）实践中的问题1. ECMO的脑损伤或脑死亡风险？2. ECMO的死亡/脑死亡判定？3. ECMO的AT操作？（二）专家推荐与建议1. ECMO分为静脉-静脉ECMO（V-VECMO）和静脉-动脉ECMO（V-AECMO）两种方式，前者为难治性低氧血症患者提供呼吸支持，后者为严重心脏和（或）血流动力学衰竭伴或不伴难治性低氧血症患者提供呼吸、循环双支持。推荐接受ECMO治疗,特别
16、是接受V-AECMO治疗患者,或CPR后接受ECMO患者：（1）加强生命体征监测，防治多器官系统并发症。（2）加强床旁脑功能和脑血流（TCD）监测，防治脑损伤并发症。2. 在无任何有效或自主心输出量情况下，V-AECMO或左心室辅助装置（LVAD）可提供体外循环。而在体外循环支持下，对死亡的判定只能依赖脑死亡判定，因此推荐：（1）成人和儿童接受ECMo治疗患者遵循原有脑死亡判定标准。（2）对无自身心肺功能和连续血流的V-AECMO患者，在非搏动性血流期间，TCD对脑血流判断的准确性受到质疑，确认试验可选择EEG和SLSEPo3. ECMO患者脑死亡判定遵循原有AT原则，但AT操作流程更为特殊、
17、复杂，由此推荐：（1）通过呼吸机和ECMO氧供气流进行预氧合。（2）通过CPAP模式输入氧气（Fi02=1）。（3）通过减少ECMO氧供气流量提高PaC02,直至达到AT所需目标值。（4）按ECMO-AT操作流程（表4）实施AT。六、TTM与脑死亡判定专家补充意见强调：（1）严重脑损伤早期常常选用治疗性低温，并实施TTM,但体温下降和抗寒战药物均可影响脑死亡判定的可靠性和准确性。（一）实践中的问题1. TTM对脑死亡判定的影响？2. TTM结束后需要新增哪些评估项目？3. TTM结束后脑死亡判定的条件与时机？4. TTM混杂因素存在时的确认试验选择？（二）专家推荐与建议1 .TTM（3336）
18、可使脑干反射暂时减弱，抗低温寒战药物（镇静剂、麻醉剂、肌松剂）可使神经系统检查失去真实性。此外，在低温状态下，药效学和药代动力学发生改变，药物消除时间延长；特别在肝肾功能障碍时，药物滞留体内时间更长。由此推荐：（1）临床医师需接受TTM对药物清除和脑死亡判定影响的培训。（2）核心体温恢复正常（36.5oC）后，方可实施脑死亡判定。（3TTM结束后（核心体温恢复正常并持续至少24h）和脑死亡判定前，建议增加评估项目：（1）神经影像学检查，评估脑水肿和脑疝与卢页内压增高的一致性。（2）血药浓度检测，评估近期用过的中枢神经系统抑制药物在体内的残留量（低体温、镇静剂、麻醉剂可使代谢减慢）。（3）肝肾功
19、能检测，评估药物半衰期与体内药物清除的一致性。2 .TTM结束后脑死亡判定的条件与时机：（1）如果近期用过中枢神经系统抑制药物，影像学显示脑水肿和脑疝与颅内压增高一致，建议至少5个药物消除半衰期（如果肝肾功能异常，半衰期需相应延长）后，或确认血药浓度低于治疗水平后，实施脑死亡判定。（2）如果近期未用过中枢神经系统抑制药物，影像学显示脑水肿和脑疝与颅内压增高一致，建议即刻启动脑死亡判定。（3）如果影像学未显示与颅内压增高一致的脑水肿和脑疝，建议不启动脑死亡判定。3 .如果存在低温、药物等不确定混杂因素，推荐采用脑血流检测技术进行确认试验。4 .建议参照TTM脑死亡判定流程（表5）。表5TTM的脑死亡判定流程步骤操作说明1接受低温治疗患者，临床判定提示脑死亡，且患者存在明确的可能导致不可逆性脑损伤病因满足步骤1,进入步骤22复温至N36.5至少24h进行神经影像学检查3确认神经影像学检查结果与临床颅内压增高的脑水肿和脑疝一致满足步骤3,进入步骤4不满足步骤3,则不启动脑死亡判定，继续密切监溺4确认近期中枢神经系统抑制剂使用情况使用过，进入步骤5未使用过，则启动脑死亡判定5评估肝肾功能，根据血药浓度或药物半衰期确定脑死亡评估时间至少5个最长药物消除半衰期或更长6满足上述条件后启动脑死亡判定确认试验需增加脑血流检查项H
