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1、心律失常的射频消融治疗,南华附一 心内科王刚 副主任医师,正常心脏起搏点及传导系统,心律失常的分类,按病理生理分类,临床心率变化分类,冲动起源异常,冲动传导异常,快速型心律失常,缓慢型心律失常,心律失常的分类-按其发作时心率的快慢分,心律失常的症状评估,心悸胸闷气短疲乏活动耐量降低心衰,头晕眼花眩晕黑朦晕厥抽搐精神错乱,心律失常治疗,病因学治疗,药物治疗,非药物治疗,药物治疗,可逆性,不可逆性,心律失常,非药物治疗,对症治疗,心律失常的治疗,1.药物治疗 2.非药物治疗（1）兴奋与刺激迷走神经（2）电学：起搏器：根治缓慢性 治疗快速性 除颤：体外手动：DC 体外自动：AED 穿戴式：WCD 体
2、内自动：ICD 消融术：射频、冷冻、超声.根治某些快速心律失常（3）外科,心律失常的治疗,药物治疗,心律失常的治疗,药物治疗,心律失常的药物治疗,抗心律失常药物Vaughan Williams分类法,药物治疗心律失常，至今仍是各种心律失常最广泛应用的治疗方法；但药物研发、应用与社会和医学对抗心律失常药物的渴望、需求相比：相形见绌，远远落后。,心律失常的药物治疗,1.抗心律失常药物的安全性令人忧心忡忡,各种抗心律失常药物几乎都有心脏副作用、致心律失常作用、程度不同的心外副作用。最令人担心的是其能增加用药者总死亡率。,CAST试验：心律失常药物抑制试验 正式试验（1987-1992年）药物:英卡胺
3、、氟卡胺、乙吗噻嗪 结果：（1）入组人数：1455例（2）CAST I：（英卡胺和氟卡胺）死亡率7.7%vs 3%，英卡胺、氟卡胺停止试验（3）CAST II：（乙吗噻嗪）死亡率2.3%vs 0.3%，乙吗噻嗪停止试验 结论：I 类抗心律失常药物能有效控制心梗后室早，却明显增加死亡率,类抗心律失常药物受到质疑,CAST试验影响与评价：（1）CAST试验的意外结果震惊中外，是心脏病学史的里程碑。（2）药物增加死亡率的机制至今不清，可能与负性 肌力、致命性心律失常有关（3）美国FDA规定：I类药物不能用于心梗后无症状的室性心律失常患者，仅限于治疗威胁生命的恶性室性心律失常 抗心律失常药物，尤其是I
4、类药物临床应用的安全性受到了质疑与挑战,类抗心律失常药物受到质疑,CAST试验后的几项药物试验结果相似IMPACT试验：美西律治疗心梗病人心律失常时，随访12个月中死亡率7.6%，明显高于安慰剂组（4.8%）。提示：1.评价抗心律失常药物的疗效不仅要看 急性短期疗效，还要重视远期预后（死亡率等）。,种类多时间长经验多,2.药物治疗的天平似乎向类抗心律 失常药物倾斜,类抗心律失常药物受到质疑,2.抗心律失常药物开发进展缓慢抗心律失常药物与2030年前临床应用的几乎一样，除个别药物外，几乎没有新药出现；目前口服与静脉抗心律失常药物的总数不超过20个品种；随国内目前已经不再生产如：奎尼丁、普鲁卡因酰
5、胺等疗效不错、至今在2006年国际抗心律失常治疗指南中尚属重要的药物，中国医生在临床可以选择的抗心律失常药物的种类，不但没有增加，反而明显减少了。,3.没有一个十分理想的新药横空出世,目前仍和20年前一样，几乎所有的抗心律失常药物，都有不同程度地抑制心脏的自律性、传导性及收缩性；几乎所有抗心律失常药都有致心律失常的副作用。这些药物临床应用后对患者预后及疾病病程“净效应”是有益还是有害，仍然是个谜。,4.新研发的类药物令人失望,CAST试验后，类抗心律失常药威信下降；人们把希望寄托到类抗心律失常药（钾通道阻滞剂）；几种新的类抗心律失常药物已经应用到临床，包括：依布利特、多菲利特、阿齐利特经证实，
6、这些新药对终止心房扑动，对心房颤动的治疗有一定的突破，其应用后所产生的心外副作用比胺碘酮低；但这些药物引起的致命性尖端扭转性室速（Tdp）发生率不低于胺碘酮抗心律失常药物的安全性受到极大的冲击。,5.药物仅治标不治本，而且不降低猝死率,抗心律失常药能改变心脏的电生理特性、改变传导、降低自律性，起到抑制心律失常的作用；但针对心律失常的致病原因，其作用几乎为零；治疗心律失常的过程中，药物需持续应用到致病因素减弱或消除后，心律失常才能被药物“根治”；病因不去除而患者过早的停药后可能出现心律失常反跳；多项大规模的循证医学证实，现有抗心律失常药物，除受体阻滞剂之外，尚无一个抗心律失常药物能够降低有猝死高
7、危因素患者的死亡率和猝死率。,6.多项循证医学的资料证实，对心肌或心脏特殊传导系统没有直接电生理作用的药物，不仅能有效的治疗房颤，而且能有效的预防猝死,降低总死亡率。主要包括：ACEI、ARB、降脂药、螺内脂、抗栓药、溶栓药等。,心律失常的治疗,非药物治疗：射频消融术及心内电生理检查,高位心房电极-股静脉右室尖部电极-股静脉希氏束电极-股静脉冠状窦电极-头静脉或 左锁骨下静脉大头消融电极-股动静脉HALO电极-股静脉,常规电生理导管介入部位,导管在心内的安放位置,正常心脏起搏点及传导系统,心脏射频消融术是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性
8、坏死，达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。,直接损伤区,热传导损伤区,射频消融术（RFCA）,一、房室折返型心动过速（预激综合征）二、房室结折返型心动过速（双径路）三、心房扑动（房扑）四、房性心动过速（房速）/期前收缩（房早）五、室性期前收缩（室早）六、室性心动过速（室速）/室颤：包括特发性、束支折返性和疤痕性室速等七、心房颤动(房颤),射频消融术适应征：所有快速性心律失常,一：房室折返性心动过速,一：房室折返性心动过速,成功率：99%，复发率1%,二：房室结折返性心动过速,二：房室结折返性心动过速,成功率：99%，复发率2%,二：房室结折返性心动过速,三维射频消融术,二维：X
9、线下透视 呈平面图,三维：心脏立体重建 零X线或少X线,三维射频消融术,三维射频消融术原理,美国强生公司,美国圣犹达公司,CARTO 3 磁电双定位的定位机制,使用应用内置磁场感应器的导管，精度达到(+/-1mm)不受生理因素影响,将磁场与电场技术相结合，使每个电极都能达到1mm精度的标测,利用电场可显示金属的特性,CARTO 3 保持标测的高精确性磁电双定位,36,CARTO 3 磁电双定位的定位机制,非接触式标测系统ENSITE3000,靶点图,出口处提前31ms,非接触式标测系统ENSITE3000,建模-如同建房,三维建模,右心房模型,左心房模型,标测,可以看到最红的区域是异位激动的起
10、源点，也就是消融的靶点,三：心房扑动,三：心房扑动,三：心房扑动,四：房性心动过速,四：房性心动过速,五、室性期前收缩（室早）,颠覆传统观念,频发的室性早搏会诱发心肌病,单纯消除室性早搏可逆转心肌病的治疗效果证实 频发的室性早搏会诱发心肌病,治疗病例1 26岁女性以心悸，易疲劳以及心功能低下入院；2D 心脏彩超显示扩张性心肌病及LVEF：43%；心脏监示：24小时有25000到56000个室性早搏。室性早搏起源于右室流出道间隔部的室性早搏(左束支传导阻滞,inferior axis)3,3.Chugh et al.JCE 2000;11:328-329,单纯消除室性早搏可逆转心肌病的治疗效果证
11、实 频发的室性早搏会诱发心肌病,进行射频消融治疗后，室性早搏的数目显著减少（每天1100 至1800个）。6个月后随访，该女性心悸及易疲劳的临床症状消失，扩大的左心室恢复正常，LVEF：58%3,3.Chugh et al.JCE 2000;11:328-329,单纯消除室性早搏可逆转心肌病的治疗效果证实 频发的室性早搏可诱发心肌病,治疗病例2 34岁女性以心悸,易疲劳以及头晕入院；2D心脏彩超显示扩张性心肌病及LVEF：40%；心脏监示：24小时有40300个室性早搏。室性早搏起源于左室侧间隔部的室性早搏(右束支传导阻滞,superior axis)4,4.Blaauw et al Neth
12、 Heart J 2010;18:493-8.,单纯消除室性早搏可逆转心肌病的治疗效果证实 频发的室性早搏可诱发心肌病,进行射频消融治疗后，室性早搏的数目显著减少。2个月后随访，LVEF：45%。6个月后随访，该女性心悸及易疲劳的临床症状消失，扩大的左心室恢复正常，LVEF：59%4,4.Blaauw et al Neth Heart J 2010;18:493-8.,室性早搏心肌病的可能机制,任何情况下的改变,如心室起搏，室性早搏，甚至完全左束支传导阻滞以及预激综合症可导致扩张性左室心肌病及功能下降,室性早搏心肌病的临床特征,第二个临床特征：有频发室早症状的患者在若干年（约4-8年）之后会发
13、生室性早搏性心肌病室性早搏导致心肌病只占少数室性早搏越频发，风险越高；室性早搏 20000/天是一个界限,室性早搏性心脏病的临床特征,第三个临床特征：左束支传导阻滞 似乎更容易造成 心肌损害5,5.Gertie et al:Europace 2008:10,9981003.,室早消融指征,频发室早1万/24hHolter有明显自觉症状/药物无效或不愿服药希望根治消融无症状性室早以预防或治疗心动过速性心肌病（IIb）非频发的室早、无症状者不属适应征,流出道室速、室早,流出道室速、室早,左室特发性室速,室早（束支折返性）,左室特发性室速,室早（束支折返性）,中后间隔,特发室颤室早,致心律失常右室心
14、肌病,心肌梗死后室速、室颤,心电图P波消失，代之以紊乱的f波R-R间期绝对不等,六：房颤,射频消融 VS.药物治疗,维持窦性成功率 50%-65%1年后35%复发5年内30%以上因副作用停药,药物治疗,PAF:1st 7080%;10%recur.2nd 90%;CAF:1st 60-80%;30%recur.2nd 80-85%,射频消融,导管消融治疗阵发性房颤房颤的机制 The key report on the PV story,Haissaguerre M et al.N Engl J Med 1998;339:659-666,起源于肺静脉的异位激动触发房颤的发生,“城乡结合部”学说,Saito et al JCE 2001,肺静脉腔,肌纤维,LA,内膜,PV,外膜,LA,PV,解剖学基础,以PV隔离为核心的消融策略,指南中关于手术策略的推荐,2010ESC房颤指南提到肺静脉是阵发性房颤维持的基础：2012ESC房颤指南则明确指出房颤导管消融的目标是肺静脉隔离（IIa，A）关于导管术式的建议,房颤导管消融指征拓宽,74,房颤的消融治疗,成功率70-90%手术时间:2-4h,心房颤动,成功率70-90%手术时间:2-4h,射频消融术,冷冻球囊隔离肺静脉,冷冻球囊隔离肺静脉,冷冻球囊隔离肺静脉,谢 谢！,
