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1、第八章 心理因素相关生理障碍 患者的护理,定 义,是指一组与心理社会因素有关的以进食、睡眠及性行为异常为主的精神障碍,一、进食障碍,是一组以进食行为异常为主的精神障碍DSM-IV中,包括 神经性厌食症 神经性贪食症男性患病率明显低于女性,1:8-10,病例 1,某女，17岁，中专学生。因少食、消瘦、衰竭于1997年3月入院治疗。患者身高1.63米，体重55千克，身材长相在班上属上乘，特别受到男生“拥戴”。4个月前班上来了另一名女生，身材苗条，在外貌方面比患者优越，患者受到男生“冷落”。为了满足虚荣心并在外表上超越所有女生，患者开始节食。最初拒食肉类食品，后拒食米饭和面食，最近只喝少许菜汤、水果
2、汁，体重下降至33千克，经常感冒发热，月经停止，因极度消瘦无法坚持上学而入院。,神经性厌食症,是以病人自己有意地严格限制进食、使体重下降至明显低于正常标准或严重的营养不良，此时仍恐惧发胖或拒绝正常进食为主要特征的一种进食障碍。,1874年英国Willian Gull医生首先使用这一术语并强调心理因素在该病中起重要作用90-95%的病人为女性发病年龄在青春期,典型年龄在16-19岁之间 主要在中上经济社会阶层人群发病 国外对在校女大学生和高中生的调查结果显示患病率为0.5-1%病死率为10%20%.,（一）病 因,社会文化因素(追求苗条、减肥时尚）家庭心理因素（家中过多谈论减肥、体型美）病人性格
3、特征（追求完美、不成熟性）生物学因素（遗传）,（二）临床表现,1、对“肥胖”的强烈恐惧和对体形体重的过度关注是临床症状的核心2、对进食持有特殊的态度和行为患者采用过度运动、进食后诱吐、服泻药或减肥药以避免体重增加3、抑郁情绪（30-40%）4、女性闭经，性欲减退、第二性征发育停滞等，体重下降并明显低于正常标准,（三）诊断标准,一、故意控制进食量，同时采取过度运动、引吐、导泻 等方法以减轻体重。二、体重显著下降，比正常平均体重值减轻25以上。身高厘米数减105，即正常平均体重的公斤,三、担心发胖，甚至明显消瘦仍自认为太胖，否认患病 四、女性闭经，男性性功能减退，青春期前的病人性器官 呈幼稚型。五
4、、不是任何一种躯体疾病所致的体重减轻，节食也不是 任何一种精神障碍的继发症状。,（四）治 疗,以门诊治疗为主病人出现严重的营养不良、恶液质或有严重的自伤、自杀行为时必须住院强行治疗,1.医学治疗 增加和维持体重 针对抑郁的治疗2.心理治疗 目标:增加体重,恢复正常进食模式 维持体重,促进心理成长行为治疗认知治疗家庭心理治疗,（五）预后,国外：40-50%痊愈25-30%躯体情况改善，仍有进食和心理问题20-25%发展为慢性5-10%死于并发症和自杀,病例2,某女，16岁，学生，一年来进食量剧增无法控制而来就诊。一年前有个同学随便说了句“看你那个胖样！”，说者无意听者有心，她对此话非常在意，从此
5、开始严格控制饮食。当节食不能使体重迅速减轻时，她开始在餐后用手指刺激咽喉以诱发呕吐。有时又抗拒不了每周3-4次的“暴食冲动”，有时一餐可食1斤多米饭，还有肉类、蔬菜、饭后又吃整盒“曲奇”饼干、冰激凌和其他糖果，一直要吃得肚子胀或呕吐为止。患者诉说自己有时突然很想吃，哪怕肚子胀的痛，嘴里还想吃，明知这样贪食不好，怕变胖，想少吃一些，但无法控制自己。她由于对进食感到害臊而不在其他人面前进食，经常吃泻药以防止营养过剩带来的肥胖。最近去看内科医生，未发现有任何躯体疾病。,神经性贪食症,是指以反复发作性地、不可控制地、冲动性地暴食，继之采用自我诱吐、使用泻药或利尿剂、禁食、过度锻炼等方法避免体重增加为主
6、要特征的一组进食障碍,流行病学,主要见于年轻女性患者不停地担忧体形和体重体重一般都保持在正常范围内国外文献报道年轻女性中患病率为1-3%，发病年龄通常在16-20岁，男女比为1：10,（一）临床表现,频繁的暴食发作，有不可抗拒的进食欲望情绪障碍比神经性厌食症更突出体重可以是正常的,（二）DSM-IV 诊断标准,一、发作性不可抗拒的摄食欲望和行为，一次可进大 量食物。每周至少发作两次，且已持续至少三个月 二、有担心发胖的恐惧心理 三、常采取引吐、导泻、禁食等方法，以消除暴食引起 发胖 四、不是神经系统器质性病变所致的暴食，也不是癫 痫、精神分裂症等继发的暴食。,交替出现的经常性厌食与间歇性暴食症
7、状，只诊断为神经性厌食症。,本病的大多数躯体症状源于导泻:引吐引起的口腔前部牙釉质侵蚀和腮腺无痛性肿胀严重的水电解质紊乱,特别是低血钾.极少数情况下,暴食过程中胃穿孔或食道破裂会导致致命的并发症.,（二）治 疗,心理治疗和应用抗抑郁药治疗心理治疗一般是在46个月内安排1520次个别会谈合并采用认知-行为疗法和抗抑郁药要优于单独应用任一种疗法.,二、睡眠障碍,指各种心理社会因素引起的非器质性睡眠与觉醒障碍。本节包括失眠症、嗜睡症和某些发作性睡眠异常情况（如睡行症、夜惊、梦魇）,睡眠的一般知识,规则:1.每日须存入，但是不能累积 2.能透支，但是利息（危害）马上开始 3.太多欠款对生命有危险,睡眠
8、银行,睡眠过程是怎样引起的,网状结构 滤过信息，失去非特异性输入，人就会入睡 中缝核能 五羟色胺，可阻碍网状结构激活上行系统而引起入睡 兰 斑 去甲肾上腺素 参与眼快动睡眠 下丘脑 大脑皮质 决定着睡眠和觉醒状态的周期交替,睡眠结构,正常睡眠周期分5个阶段 非快动眼睡眠(NREM)以浅睡眠和中等睡眠为主，可以伴有少量的深睡眠 快动眼睡眠(REM)以深睡眠为主，心率加快、呼吸急促、全身肌肉放松，往往有鲜明的梦 每个周期90-110分钟 每晚有4-5个周期,不同年龄的人，需求不同：婴儿：几乎整日睡眠 儿童:大于10小时 成年人：78小时 老年人：56小时 80岁：910小时 但个体差异大，成人每日
9、睡眠时间49小时均可。,睡眠的时间：,1.使大脑得到充分休息,提高脑功能。2.消除疲劳,恢复体力。3.增强免疫力,增强抗病力。4.有利于儿童青少年生长发育。5.有利于皮肤的美容。,睡眠的作用是什么,分类,一、失眠症:（一）概念,失眠 失眠主要表现为入眠困难或早醒，常伴有睡眠不深与多梦。失眠是常见的睡眠障碍。,一种持续相当长时间的睡眠的质和量令人不满意的状况。至少每周失眠3次，并至少已1个月。有明显的功能障碍；,失眠症：,（二）失眠的发病率：约25%-45%，平均1/3。2002年中国五个城市调查结果：失眠占40%；全球约有25%的人患有失眠；约有5%的失眠者到医院就诊。,（三）失眠的危害 长期
10、失眠者会导致脑功能下降；失眠者易焦虑抑郁、易怒，人际关系变差；失眠者易免疫力低下，更易发生健康问题；失眠者易发生肥胖；失眠者易导致皮肤不好；,生产力下降：缺勤率升高 工作质量与效率降低事故发生率升高医疗资源消耗增多,失眠发病率高，危害大，但人们不够重视，将3月21日定为全球性的“世界睡眠日”。,你睡够了吗？据统计：我国40%的人睡眠欠佳 50%的中学生严重睡眠不足孩子要尽量睡够,（四）、失眠的原因：1、环境因素：睡眠环境的改变 光线强 噪音 温度：适宜温度为1820。,2、社会心理因素：人际关系冲突 生活发生重大改变 工作繁重、压力大 突然发生非常失望害怕的事情、事件 一些普通人认为是正常的事
11、件,3、个人性格因素：,4、睡眠卫生：过于清醒：临睡前锻炼身体 午夜进行强烈的脑力劳动 睡前喝大量咖啡、茶、可乐，吸烟。卧室光线强，噪音大、太冷或太热。,破坏睡眠节律：每日睡眠没有规律 睡在床上的时间太多 上床太早 白日午睡太多 旅行时差,5、精神因素：1.心理生理性失眠：暂时失眠过分担心、焦虑加重失眠 2.精神疾病：焦虑障碍 抑郁障碍 神经衰弱 一些人格障碍 精神分裂症,6、药物因素：,某些抗生素,扩血管药,激素,抗结核药,抗癌药,甲状腺素,酒精,（六）失眠主要临床表现 入睡困难 睡不深 易醒 早醒 多梦、噩梦 醒后不易再睡 醒后不适感 疲乏及白日困倦,（七）诊断与鉴别诊断,失眠 具有失眠和
12、极度关注失眠结果的优势观念 苦恼或社会功能受损 至少每周发生3次，持续1月。,排除其他躯体疾病 或精神障碍导致的继发性失眠,八、失眠的治疗,处理失眠有2种方式：生物学方法（精神药物）和心理学方法（认知和行为）。病因治疗：教育和心理干预：药物治疗：外科治疗；时辰治疗和光照治疗。,（一）、心理治疗：,倾听、支持、解释、开导等 一般的心理治疗。睡眠健康教育。改善心情、培养爱好。,可用森田疗法、家庭治疗、人际关系沟通、认知治疗等各种疗法 来调整病人的性格、心态。行为疗法：长期治疗，60-70%有效，20-30%治愈。,行为疗法,A：刺激控制疗法B：睡眠限制疗法C:变时睡眠疗法D：各种放松治疗,A、刺激
13、控制疗法,必须遵守的规则：(1)只有想睡的时候才躺下睡觉。(2)如果觉得在床上不能入睡，应立即起床，到另一间房间去。(3)如果还不能立即入睡，再重复上述规则。(4)不管晚上睡多少时间，每天应准时起床。(5)白天不能午睡或打盹。,B、睡眠限制疗法,睡眠限制疗法的规则：(1)在过去两周主观平均睡眠总时间的基础上加多15分钟。(2)每天同样时间起床。(3)白天不能有午睡或打盹。(4)每天记录上床、起床时间和估计睡觉总时间。(5)当过去5天睡眠效率达75后，可以允许早15分钟上床睡觉。(6)以上程序反复重复，直到患者睡眠时间达8小时或患者自己理想的睡眠时间。,C、变时睡眠疗法,第1天至第8天，每天比前
14、一天推迟3小时上床睡眠，每天睡够8小时。第8天上床时间为12点，并固定下来。,D：各种放松治疗,气功、瑜伽、太极、全身放松训练、腹式呼吸等。,肌肉松弛法：,渐进性放松法（PR法）自生训练（AT法）,物理疗法,用于慢性失眠水疗法、磁疗法短波、超短波疗法电睡眠疗法强光治疗,（二）、抗焦虑、抗抑郁的药物治疗,1.三环类抗抑郁剂 氯丙咪嗪、阿米替林、多虑平、麦普替林 2.五羟色胺重吸收抑制剂（SSRI）百忧解（氟西汀）帕罗西汀、左洛复、西普妙、氟伏沙明 3.再普乐 抑郁、焦虑、强迫、恐惧的特殊作用，尤其小剂量（2.5mg)、短程(2周）和SSRI合用可在3-5天内迅速改善睡眠和控制抑郁焦虑症状,（三）
15、、镇静催眠药治疗：,短效：（T1/2 6hr）多美康（1.5-2.5hr）;三唑仑（2.2-3.2hr）,适用于入睡困难者，宿醉作用不明显，有依赖性,中效：（T1/2 6-24hr）舒乐安定（17hr）;佳静安定（12-15hr）,适用于维持睡眠困难者，宿醉作用较明显，有依赖,长效：（T1/2 24hr）安定（30-60hr）;氯硝安定（22-38hr）,适用于早醒者，宿醉作用明显,唑吡坦（思诺思）：T1/2短（2.5-3 hr）,适用于入睡困难者，较接近理想的治疗失眠的药，仅有催眠作用，无宿醉作用，治疗时间要4W，可能有小的依赖作用,佐匹克隆（忆梦返）：T1/2短（5 hr）,仅有催眠作用，
16、适用于入睡困难者,扎来普隆（安已辛）：T1/2短（1 hr）,主要用于入睡困难者，无宿醉作用,用安眠药治疗原则（WHO）间断、短期、小剂量、按需要服药 一般用药时间 4 周,停药：2-4小时，可突然停药 时间长时要渐渐减量、停药 对短效药有依赖时，可改为长效 药，然后每2-3天递减总量的10%,依赖：仅少数长期治疗者产生依赖（15%）BZ 成瘾相关因素：长期大量用（6月）药物滥用（40片/日）老年人 精神疾病 高危人群,服安定药期间记忆受影响，停药后可 恢复。特忌：安定类与酒同用，严重影响记忆力!,二、嗜睡症,白天睡眠过多,不存在：睡眠不足 唤醒到清醒延长 附加症状 药物酒精，躯体疾病,原因不明，治疗困难,临床表现,三、睡眠觉醒节律障碍,病人的睡眠-觉醒节律与所在环境大多数人的节律不一致；失眠时相延迟 入睡时间变化不定伴有忧虑或恐惧心理几乎每天发生，持续1月排除继发症状,临床表现,四、睡行症,儿童发病率较高 发生于NREMS的第三、四期 事后遗忘,鉴别：癫痫自行症,治疗：儿童可不治自愈；成年人药物治疗。,五、夜惊,儿童常见，反复发作，睡眠中突醒惊叫；发生于NREMS睡眠时段；事后遗忘,鉴别：器质性疾病 治疗：避免过度劳累、过度兴奋；必要时少量用药。,六、梦魇,儿童多发，噩梦中突然惊醒，心有余悸；发生于REMS；能回忆梦境；偶发正常。,
