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1、降低住院患者口服药品单剂量调剂错误主题选定：口服用药是住院患者药物治疗的重要组成部分。调查表明，95%以上的住院患者曾经或正在使用经胃肠给药的药物治疗。口服药调剂的正确性是药物管理与使用的一个重要管控点等级医院评审时要求住院药房实行单剂量调剂(Unitde)SediSPenSingSyStem,UDDS)o近年来，越来越多的医院引入了全自动片剂摆药机，以提高口服药单剂量调剂的品质。我院药剂科病区药房也于20XX年1月启用全自动片剂摆药，相比过去人工手摆包药的调剂模式，明显提高了摆药的速度和准确性。但是在实践与同行交流中发现，全自动片剂摆药仍存在较多类型的内部差错。现况把握与原因分析：全自动片剂
2、摆药包药机通过一台独立的电脑与医院的操作系统相连，经这台电脑的管理与控制。院内所有病区的口服单剂量给药医嘱信息被收集后传输到包药机，包药机在芯片的控制下，机器内相应的智能药盒就会按要求数出药粒数，输送到小药袋中.该药袋通过包药机的下部装置.自动进行封口。药袋上打印有基本信息。包括二维条码、患者姓名、病区床位、住院号码、药品名称列表、相应药品数量、服药时间、途径等，药品以流水排列的药包形式从设备中送出医嘱中非整片的药品，可根据系统提示的加药信息（药品名称、数量及DTA加药位置），通过手工操作添加至DTA中。添加的药品可与同时服用的其他药品密封至一个药袋中。药师据摆药单信息核对药包中的药品，护士再
3、次核对无误后发给病区患者。药师需预先将整盒药品拆零成独立的片剂或胶囊，储存于密封的容器内，待智能药盒内药品告缺报警时及时补充。病区药房采用全自动片剂摆药模式后，初期只安排专门的药师复核非机摆药品（即DTA摆放的药品），而未要求药师全面核对所有UDDS药包。正因为这样，病房反馈仍存在很多错误。20XX年1月以来，引起重视的病区药房开始安排专门的药师负责核对所有UDDS药包，并记录发现的所有错误。以20XX年1月的错误发生情况为例，药师总共拦截错误402条，当月总的口服药医嘱量是198779条，错误发生率高达2.02%oo药师对常见UDDS药品错误类型进行鱼骨图分类（见图），结合UDDS分包流程分
4、析造成这些错误的各种因素。原因包括：在药品预拆零、加药、DTA药品准备、DTA摆放、DTA托盘复位和药包核对环节的人为因素；流程、硬件等客观因素（UDDS启用后各项流程没有现存的参考借鉴、分包机硬件软件系统故障及维护不到位）；信息技术因素（UDDS分包系统的原因使药品数量超出药包容量，造成故障和错误；电子医嘱系统异常造成药品剂量加倍等）。PDCA循环：P鉴于上述原因，我院从20XX年1月起开展“降低住院患者口服药单剂量调剂错误”质量改进项目。首先成立专项小组，组员由病区药房分管主任、责任组长、实际操作药师和信息科工程师组成。接着依靠团队协作，针对图所列的UDDS错误类型和原因制定相应对策，以及
5、制定操作流程和质量监控计划。数据来源是药包核对药师的表单记录、外差的电话记录以及药品不良事件和近似错误无责呈报系统。由责任组长落实数据收集和统计分析。UDDS药品错误率=每月口服药包错误件数当月口服药医嘱条数XlO0%。样本量大小：全院所有UDDS分包口服药医嘱量。数据监测期限：20XX年1月至20XX年3月，每月持续监测，并对错误类型进行回顾性分析。监控指标的目标值定为L3%。D1 .药品预拆零环节。制定UDDS拆药操作规程，所有进分包机的盒装片剂均需按照该流程操作；明确职责，按要求填写药品信息标签,为避免药品在拆零过程中交叉混入造成错误，要求每个药品操作后进行清场并填写药品分装、清场登记册
6、（填写日期、药品名称、规格、药品批号、产地、分装数量、拆包者签名、核对和除包清场人签名）；改进预拆零药盒标签，增加药品摆放位置提示；所有预拆零药品必须过筛检查,借此避免由于碎片和包装材料混入造成机器少包药：2 .加药环节。制定UDDS加药操作规程；在包药机控制系统中进行信息维护（包括药品批号、库存量、药品名、加药者、加药核对人、拆包者、拆包核对人、拆包日期、药架编号、药盒号、包药机编号）；创新性地在智能药盒内部放置原药样品，药师往药盒内添加裸片时再次与样品药比对。3 .DTA药品准备环节。增加DTA药品预拆包登记册，并将信息标签（填写日期、药品名称、规格、药品批号、有效期、产地、数量、拆包人签
7、名、核对人签名）粘贴于药瓶上；调整DTA药品桌面，做到“一药一位”。并进行编号；指定DTA摆放桌面清场责任人并定时抽查；根据DTA药品的实际使用情况，及时调整或替换进入分包机.以减少DTA摆放量。4 .DTA药品摆放环节一一改进DTA摆放清单。保持DTA药品摆放操作台桌面的整洁。DTA药品的摆放顺序由原来的“位置优先（即先摆齐1号药格内的药品，再摆2号、3号每个药格内可能有多种不同的药品）”调整为“药品优先（即按药品顺序，把一种药品放到所有需要用到该药品的药格内）”，此举可降低由于频繁更换药品而造成的错误和摆药药师的工作量。以神经内科1病房DTA药品的摆放为例，药师在DTA药盘的第1、2、3、
8、4、5、6、8、9、10药格内各放置半片巴氯芬，然后再摆放再普乐片，第7号药格内摆放1/4片，27号药格内放置半片。为进一步防范药师取药错误，DTA摆药清单上增加了DTA药品摆放架的位置编码提示，便于药师迅速且准确地找到药品。同时更改DTA摆药清单抬头，拉大间距，使之更醒目，以避免两张连续的DTA摆药清单被当作一张来摆放。经过多次改进。形成了第四版DTA摆药清单。5 .DTA托盘复位。一般大医院会同时使用两台全自动摆药机，为避免两个DTA托盘交叉放错，造成大范围的药品调剂错误，特增加个性化的配对标志。药师摆完DTA指示单所列的药品后，再按照编号将DTA托盘放到相应编号的包药机中，放置托盘时需核
9、对编号是否匹配。6 .药包核对环节。安排熟练药师核对UDDS药包，若发现包药错误须登记，这项工作被计入绩效考核。另外，在IT中心的协助下开发裸片外观照片查询系统（可在PC端和移动PDA终端查询），便于药师和护理人员查询核对。7 .分包机硬件养护。制定WDDS标准操作规程，给每个药师培UHUDDS分包机操作技能，以免操作不当对机器造成损坏；记录各类错误，并及时反馈给分包机厂家；定期清理智能药盒，去除盒内粉尘；对厂家的定期养护及维修做好跟踪记录，并结合日常使用情况发现和提出需求。一个典型的案例：20XX年3月，医院几次发现曲马多片多落药（即本来应该是一包药内含1片，但出现了2片），而此前一直未出现
10、这个错误。经过检查，最终发现原因在于该药品的智能药盒底部的拦截毛刷因长时间使用已磨损变形，从而导致多落药。随后我们发现多个智能药盒存在这种情况，为此向包药机公司提出全面清查需求,同时将检查毛刷作为日常养护内容。8 .信息系统改进。限制个头大的片剂（如达喜片、颇得斯安片等）和单次使用量大的药品（如百令胶囊、芷胶升白胶囊等）的单包最高装量，避免落药通道堵塞，减少串包情况发生；向包药机公司提出单包药品装量的智能计算方式的建议，以免药品数量超出药袋装量而造成串包等错误;增加医嘱系统个性化的ONCE医嘱方式（如ONCE1、0NCE9等），避免医生同时开具的两条相同药品的ONCE医嘱被分包机系统合并成一条
11、医嘱处理，造成剂量加倍。这样的担心并非多余。20XX年8月120,口腔科某患者需临时服用1片络活喜片，第二天早上手术前再服用1片。为了避免第二天早上漏服，医生同时开具两条1片络活喜ONCE医嘱，结果分包机包出来的药包就是2片络活喜ONCE服用。经分析，因药房是同一时间接收这两条医嘱，而信息系统无法区分两条相同的ONCE医嘱就当作一条医嘱来处理。最后经过药剂科、护理部、IT中心和分包机公司共同协商，决定通过开具个性化的ONCE医嘱来区分。C有一组数据值得跟读者分享,以20XX年第四季度UDDS药品错误类型为例。类型分析。20XX年第四季度，药师拦截发现UDDS药品错误707条,UDDS药品错误类
12、型发生频率从高到低排序为碎片（36%）、DTA错误（33%）、多药（13%）、少药（9%）、杂物（4%）、其他（4%）、串包（1%）、药品错误（0%）o重点错误类型分析一一DTA摆放错误。涉及DTA摆放错误的有206条，占总错误的33%。其中少摆占48%,多摆占38%,错摆占14%,主要还是以数量错误为主。20XX年第四季度的UDDS药品错误条数707条.而全院口服药医嘱共有771407条，错误率为0.92%。，低于设定的质量改进和患者安全质控指标（1.3%o）o但通过数据分析.我们发现仍有改善空间。针对错误发生比重较大的碎片和DTA摆放错误须采取以下措施：强化药品拆零的过筛检查.最好能够更新
13、除包机以降低碎片率；增强出现碎片药品智能药盒的检查清理；尽可能调整DTA药品目录，减少DTA摆放数量；进一步优化DTA桌面设置。事实表明,经过综合干预和团队协作，我院UDDS药品错误率显著降低，指标控制在目标值（1.3%r）以内。其中20XX年1月至6月，UDDS药品错误率从2.02%。下降到1.46%。；20XX年7月至20XX年4月，监测指标持续控制在L3%。由于大家共同参与流程改进以及问题的发现与解决，展示了良好的执行力和改进效果。自20XX年UDDS系统启用以来,药剂科连续修订和完善了UDDS标准操作规程UDDS拆药操作规程CUDDS加药操作规程和相似药品管理制度。与此同时，要求病区药房持续监测UDDS药品错误率，坚持多管齐下综合干预（培训教育、信息化手段、流程管理、表单管理、绩效管理和不良事件管理），尽可能降低错误发生率。当然，日后最好还要进一步运用各种手段减少错误发生，如根据药品质量和包装方式来筛选药品厂家，改进药品预拆零方式或引进新式的除包机，尽量减少碎片、粉末的产生；新增或调整药品规格（如我们最近新增Img华法林钠片,而原来只有L5mg和3mg两种规格）,扩容UDDS分包机，通过增加智能药盒数量及半剂量药盒等手段尽量减少DTA药品的摆放频率。
