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1、输血不良反应的标准和措施I目的为加强临床输血相关人员在日常工作中的责任感，提高输血风险的防范意识，保证工作质量。II范围任何输血前不能预期的不良反应或并发症输血过程中或输血后患者出现了新的症状和体征，而用原来的疾病不能解释的输血反应。III标准和措施一、溶血性输血反应（一）定义：由于免疫或非免疫原因，使输入的红细胞在受血者体内发生异常破坏而引起的输血不良反应称为溶血性输血反应。（二）发病机制：抗原抗体复合物触发、由免疫介导的一系列病理生理变化,主要活化三个相互关联的系统，即神经内分泌、补体和血液凝固系统，导致三个危险后果：休克、弥漫性血管内凝血（DlC）和急性肾功能衰竭。（三）分类溶血性输血反
2、应可依发生的时间分为急性溶血性输血反应和迟发性溶血性输血反应两类。一般急性溶血性输血反应为血管内溶血，而迟发性溶血性输血反应多为血管外溶血。溶血性输血反应以ABo血型不合最多见,且反应严重。ABo血型不合主要是血管内溶血，抗体为IgM类，可导致即发性输血反应，为临床上最危险的输血反应。Rh血型不合主要是血管外溶血，抗体为IgG类抗体，导致迟发性输血反应。Rh血型不合引起的溶血反应一般较轻。（四）临床表现1 .急性溶血性输血反应免疫性反应多见，多由于输入ABO血型不配合的红细胞所致，非免疫性反应少见，由输注低渗液体、冰冻或过热破坏红细胞等引起。严重程度和发病时间、输入血量有关。轻者类似发热反应,
3、恢复顺利；严重者迅速死亡。多在输血过程初期，输入数10毫升后发病。表现为寒战、发热、烦躁、胸痛、背痛、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、面潮红、呼吸困难、低血压、休克、全身出血及血红蛋白尿、少尿或无尿等。起病症状也可以轻微，只感到不适或腰痛；典型的起病症状是突然感到恐惧不安、头胀、全身麻木、胸部压迫感、胸痛和背痛。全身出血表现为皮肤瘀点、穿刺处出血和手术伤口渗血。在全身麻醉下，多数症状表现不出来。黄疸于反应后1天出现，数日内消退。血浆胆红素可以升高。肾衰竭和尿毒症常于反应后1-2周变得明显，最后患者可昏迷并死亡。2 .迟发性溶血性输血反应多为Rh血型不合所致，大多数情况下患者无症状或病情较轻微，很少需要
4、治疗。常发生在有输血史者或经产妇输血后数天发生原因不明的发热和贫血，也常见黄疸和血红蛋白尿。溶血主要在血管外发生，但也可以发生在血管内，导致血红蛋白尿。血胆红素升高，黄疸常于输血后5-7天出现。此外，有球形红细胞增多，结合珠蛋白降低，正铁白蛋白阳性，直接抗球蛋白实验阳性。输血后4-7天后可在患者血清中检出同种抗体。进程很慢，因此，在输血中要经常警惕这种输血反应的可能性，以免再次输入同样不合的血液引起急性溶血性输血反应的危险。（五）处理1.立即停止输血，保留静脉输液通畅。关键是早期诊断和积极治疗，重点是：抗休克、防止DIC、防止急性肾衰竭和换血疗法，以移除循环血内不配合的红细胞及破坏后有害物质和
5、抗原抗体复合物。3 .核对患者及血制品资料。4 .重作输血前、后血标本ABO血型、交叉配血、抗体筛检、直接抗人球蛋白试验。5 .若是非免疫因素造成溶血，要调查输血的技术。6 .皮下注射肾上腺素和适当补液，以纠正低血压、低血容量、电解质失衡和酸中毒等。给予地塞米松。7 .输入0型洗涤红细胞或相配合的新鲜同型血。合并DIC患者，应用肝素治疗，并结合输入冷沉淀和单采血小板。二、非溶血性发热性输血反应（一）定义：发热反应是最常见的输血反应。通常受血者在输血时或输血后1小时内或更长时间内，若体温升高以上,在排除其他导致急性体温升高的原因后，可认为是发热反应。（二）病因：免疫因素多见，系由输入HLA不相合
6、的白细胞或血小板引起。由致热原和细菌污染引起的极其少见。（三）临床表现常见于多次输血者或经产妇。主要症状是寒战和发热，常于输血开始后几分钟至1小时发生。轻时仅有寒意或浑身发抖；重时不仅有寒战，而且有高热。其他症状尚有出汗、恶心或呕吐、皮肤潮红，但血压无改变。（四）处理1.立即停止或暂停输血，保持静脉输液通畅。2 .及时给予非那米根和地塞米松可使症状迅速缓解。3 .给予滤除白细胞的红细胞或洗涤红细胞。三、过敏反应（一）病因l.IgA同种免疫：患者缺乏IgA或某一种IgA亚类所致。2.低丙种球蛋白血症的患者，即使是肌内注射Ig,也容易发生过敏反应甚至休克,可能与这些患者缺乏组织结合的Ig有关。3I
7、gE介导：IgE含量增高可导致迟发型变态反应。4.特异性变应原：患者为过敏体质或存在被动获得性抗体所致。（二）临床表现1 .尊麻疹反应常见，为局部红斑、瘙痒，不发热，无寒战，一般对患者无危险。2 .过敏反应轻度：皮肤痕痒、红斑、尊麻疹、血管神经性水肿。重度：支气管痉挛、喉头水肿、甚至过敏性休克。处理(1)立即停止输血，保持呼吸道畅通，用生理盐水保持静脉输液畅通。(2)应用抗组胺药物抑制或减轻过敏反应。(3)若患者发生过敏性休克输血反应时，应检查有无IgA抗体和Am同种异型抗体。对于IgA缺乏的患者要输缺乏IgA的血制品。对于非IgA缺乏的患者下次输血可使用洗涤红细胞。禁用血浆或含血浆的血液制品
8、。四、输血相关急性肺损伤(TRALI)(一)定义：输血后粒细胞特异性同种抗原与抗体在补体激活下，使中性粒细胞在肺毛细血管内聚集并被激活，从而导致毛细血管内皮细胞损伤。肺毛细血管通透性增加、肺泡间质水肿，影响了气体交换并出现低氧血症。(二)病因:献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细胞特异性抗体。将含有此抗体的全血或血浆输血患者后，发生抗原抗体反应。(三)临床表现最常发生在输血后24小时。早期则出现与体位无关的突发性、进行性呼吸窘迫。突然发热、咳嗽、气喘、紫维、血压下降。最常见有呼吸短促、紫维、咳嗽、非泡沫样稀血水样痰、烦躁、出汗和低血压。X线胸片早期可无异常或轻度间质改变。两肺出现细湿啰
9、音,但无心力衰竭表现。（四）处理1 .立即停止输血，及时对症治疗。一般均需吸入高浓度氧（50%）o2 .其他辅助性治疗：包括利尿剂、白蛋白（不要输入血浆），持续低血压用升血压药物如：多巴胺。3 .下次输血用白细胞过滤器或输注洗涤红细胞。五、细菌污染性输血反应（一）临床表现轻者以发热为主；重者输入少量血液制品后立即发生剧烈寒战、高热、面色潮红（革兰阳性杆菌）、皮肤粘膜充血（革兰阳性杆菌）、血压下降（革兰阴性杆菌），严重可发生休克、DlC和急性肾衰而死亡。一般以高热、休克和皮肤充血为最常见特征。在全麻手术的患者可能只有血压下降和创面渗血不止的表现，而无寒战和发热。（二）处理1 .输血前、发生反应后
10、观察血袋中血浆中有无混浊的膜状物、絮状物、出现气泡、溶血，红细胞是否变色和有凝块，如有提示可能有细菌污染。2 .取血袋剩血行涂片检查寻找细菌，及对血袋剩血、患者输血后的血样、输血时所用的补液行细菌培养（4、22和37）。3 .立即停止输血，保持静脉输液畅通。抗休克、防治DlC和肾衰方法同前。采取紧急抗菌治疗措施，使用广谱抗生素。待血培养结果出来后，改用对该菌敏感的抗生素。4 .血液制品从冰箱中取出后应立即输注，且应在4小时内输完，不得在室温久置。六、输血后紫瘢（PTP）（一）发病机制多见于有妊娠史或输血史患者。主要是由于受血者存在血小板特异性同种抗体，与献血者血小板上相应抗原发生反应，形成抗原
11、抗体复合物，这种复合物附着到受者血小板上，而被吞噬破坏。（二）临床表现：血小板减少、发热、皮肤瘀斑及其它部位出血。严重者出现极度血小板减少、明显渗血、发热、皮疹和呼吸困难。（三）处理1 .血浆置换治疗效果较为满意。2 .类固醇药物加大剂量免疫球蛋白输注。七、输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）（一）发病机制：当含具有免疫力的活性淋巴细胞的血液输给免疫缺乏的患者时，淋巴细胞可以增殖，然后向宿主的骨髓发起攻击，产生特有的免疫反应导致宿主许多组织、器官的严重损害。（二）临床表现临床以发热和皮疹多见。发病急，多在输血后430天，死亡率高。有发热、皮疹、腹泻、肝功能异常、肝脾肿大、全血细胞减少、骨
12、髓抑制和严重感染。症状极不典型，易与药物和放、化疗副作用相混淆。（三）预防用射线（60CO或137Cs为辐射源）照射血液或血液成分，以杀死淋巴细胞。八、循环超负荷（一）病因：大量快速输入血液,超过患者心脏的负荷能力，导致心力衰竭或急性肺水肿。（二）临床表现输血中或输血后1小时内，患者突然呼吸困难，心率加快,呼吸急促，面色苍白，被迫坐起，频咳，咯大量粉红色泡沫痰,紫弟，脉速、烦躁不安、大汗淋漓、头痛等。肺部听诊先有哮鸣音，后有全肺湿锣音，颈静脉怒张，四肢浮肿，直至心力衰竭。（三）处理1.迅速停止输血（输液），保留静脉通道；取端坐位。2 .高压吸氧。3 .使用快速利尿剂、强心药物、血管扩张剂、肾上
13、腺皮质激素等。4 .四肢扎止血带，减少静脉回流。510分钟轮流放松止血带。若症状持续，甚至需放血。九、枸椽酸盐中毒（一）病因：输入大量ACD保存血，枸椽酸盐输入的速率超过肝脏代谢的速率，大量未被代谢的枸椽酸盐和钙离子螯合,造成低血钙症。（二）临床表现受血者发生不由自主的肌肉震颤、手足抽搐、低血压，婴儿换血时更易发生。血钙降低，白、球比例倒置，血钾升高。（三）处理1.每升枸椽酸盐血约给10%葡萄糖酸钙IOmLo5 .婴儿、肝功能欠佳的患者应避免使用低温血和库存时间较长的血。十、钾中毒（一）临床表现：脉博徐缓、低血压，也可合并代谢性酸中毒，甚至导致心功能衰竭。患者可出现软弱无力，重则出现肌肉瘫痪。
14、（二）处理1.停止贮存血的输注。2 .5%碳酸氢钠10025OmL快速滴入。3 .注射钙剂治疗。4 .腹膜透析或血液透析。十一、其他反应（一）低温反应：主要是由于快速大量输入温度低于机体体温的血液制品引起的。大量输入冷血时可使体温降低3以上,出现明显的临床症状，甚至心脏停搏。一般也会引起静脉痉挛。若大量快速输血、换血，血液须事先加温。（二）出血倾向：主要由于输入过多陈旧血引起。表现为患者创面（切口）处出血，皮肤有出血点、淤点淤斑。在麻醉状态下发生原因不明的创面渗血、出血。一般每输35单位库存血需输1单位保存7天内的较新鲜血。根据凝血因子缺乏情况，给予输注新鲜血浆和冷沉淀及血小板、纤维蛋白原等。如已发生DIC,应先用肝素抑制血管内凝血，再补充凝血因子。（三）含铁血黄素沉着症：多见于大量输血（次数60）合并溶血患者。对慢性贫血患者应尽可能减少输血次数。给予驱铁治疗。（四）输血相关传染性疾病：肝炎，AIDS,梅毒，CMV感染等。IV参考依据1 .医疗机构用血管理办法（2012版）2 .临床输血技术规范（卫医发2000）184号）
