心脏体格检查-血管检查.ppt

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1、心脏检查（Cardiac Examination)河南科技大学第一附属医院,血管检查(examination of blood vessels),脉搏血压血管杂音周围血管征,心血管系统,心动脉毛细血管静脉,体循环,肺循环,主动脉弓,体循环动脉,体循环静脉,有浅、深V之分 浅V 又称皮下V,不与A伴行 深V 与同名A伴行,上腔静脉,收集上半身的静脉血，包括：头颈上肢胸壁部分胸腔器官,颈内V（静脉角）头臂V 上腔静脉 右心房锁骨下V,下腔静脉,收集下半身的静脉血,右心房 肝静脉 肾上腺静脉下腔静脉 肾静脉 生殖腺静脉 左右髂总静脉髂内静脉 髂外静脉,上肢的浅静脉,头静脉 贵要静脉肘正中静脉,下肢的

2、浅静脉,大隐静脉行程：起自足背静脉弓内侧 内踝前方 小腿内侧 股内侧、前方 股静脉五条属支：股内侧V、外侧V、腹壁浅V、旋髂浅V、阴部外V.小隐静脉：起自足背静脉弓外侧 外踝后方 小腿后面 膕静脉,主要用触诊方法，选择桡动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉等。（一）脉率 与心率相同，正常成人为60100次/分。心房颤动或频发期前收缩时，脉率可少于心率。,脉搏(pulse),（二）脉律 可反映心脏的节律。正常人脉律规则，窦性心律不齐的脉律吸气时增快，呼气时减慢。房颤者脉律绝对不齐，脉搏强弱不等，脉率少于心率。期前收缩呈二联律或三联律时可形成二联脉、三联脉。二度房室传导阻滞者可出现脉搏脱漏，称脱漏脉。,

3、脉搏(pulse),（三）紧张度与动脉壁状态 脉搏的紧张度与动脉硬化的程度有关。（四）强弱 与心搏出量、脉压和外周血管阻力相关。（五）脉波 通过仔细触诊可发现各种脉波异常的脉搏。也可运用无创性脉搏示波描记。,脉搏(pulse),1.正常脉波 由升支、波峰和降支三部分构成。在明显主动脉硬化者降支上的重搏波不明显。,脉搏(pulse),2.水冲脉（water hammer pulse)脉搏骤起骤落,如潮水涨落。是由于周围血管扩张或分流、返流，引起脉压增大所致。前者见于甲状腺功能亢进、严重贫血、脚气病等，后者见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘等。,脉搏(pulse),3.迟脉 脉波升支上升

4、缓慢，波幅低，波顶平宽，降支也慢。为脉压减小所致 主要见于主动脉瓣狭窄、心肌梗死、缩窄性心包炎、严重心力衰竭等。,脉搏(pulse),4.重搏脉 指重搏波增大，一次心搏引起的脉波似两次。见于肥厚型梗阻性心肌病、长期发热使外周血管紧张度降低患者，也见于心脏压塞、严重心力衰竭、低血容量休克等。,脉搏(pulse),5.交替脉(pulsus alternans)为节律规则而强弱交替的脉搏。一般认为是左室收缩力强弱交替所致，是左室心力衰竭的重要体征之一。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等。,脉搏(pulse),6.奇脉(paradoxical pulse)（库斯毛尔脉、吸停脉）指吸

5、气时脉搏明显减弱或消失，为左室搏血量减少所致。见于心脏压塞或缩窄性心包炎。正常人脉搏强弱不受呼吸影响。收缩压吸气时较呼气时低 10mmHg以上,脉搏(pulse),7.无脉 指脉搏消失 见于严重休克及多发性大动脉炎。,脉搏(pulse),通常指动脉血压或体循环血压，是重要的生命体征。,血压(blood pressure),动脉血压的形成,血容量：心血管系统内有足够的血液充盈 泵功能：心室射血 心室肌收缩时所释放的能量一部分用于推动血液流动的动能一部分形成对血管壁的侧压，是势能。外周阻力 体循环中毛细血管前阻力血管部分血压降落的幅度最大。,(1)心搏量：每搏输出量心缩期射入A血量管壁侧压力 主要

6、使收缩压升高(2)心率：心率，舒张期短，舒张压，脉压心率，心输出量，动脉血压,影响动脉血压的因素,(3)外周阻力：外周阻力心舒期A血量 舒张压明显，收缩压增高不明显。舒张压高低反应外周阻力的大小(4)动脉壁的弹性：老年动脉壁的弹性 收缩压，舒张压，脉压(5)循环血量/血管系统容环血量Bp（显著）如：过敏休克血量的比例失调 大失血 循管容积回心血量Bp,增厚的内膜,管腔,脂质沉积,粥样硬化的冠状动脉,动脉壁的状态,正常人动脉壁光滑柔软，并有一定弹性 动脉硬化早期可能触知动脉壁弹性消失呈索条状，严重时动脉壁有钙质沉着，动脉壁不仅硬，且有迂曲和呈结节状。,血 压(blood pressure，BP)

7、,测量方法：1）直接测量方法，即将特制导管经穿刺周围 动脉，送入主动脉，导管末端经换能器外 接床边监护仪，自动显示血压数值。2）间接测量法，即目前广泛采用的袖带加压 法，此法采用血压计测量。血压计有汞柱 式、弹簧式和电子血压计，以汞柱式最为 常用。,具体:1)病人休息5-10min，被测的上肢(一般 为右上肢)肘部应与心脏同一 水平，上臂伸直并轻度外展。袖带 气囊部分对准肱动脉，缚于上臂，袖带下缘应距肘弯横纹上2-3cm。,血压测量方法,2)检查者先触知肘窝处肱动脉搏动，再 将听诊器胸件置于肱动脉上，轻压听 诊器胸件与皮肤密接，不可压得太重 不得与袖带接触，不可塞在袖带下。,血压测量方法,3）

8、向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失再将 汞柱升高20一30 mm Hg后，开始缓慢放气。按Korotkoff法分为5期：第1期：听到第一次声响时的汞柱值为收缩压 第2期：随着汞柱下降，声音逐渐加强 第3期：继而出现吹风样杂音 第4期：然后声音突然变小而低沉 第5期：最终声音消失为舒张压。收缩压与舒张压之差为脉压(pulse pressure)。,血压测量方法,成人血压水平定义和分类(WHO/ISH)类别 收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值 130-139 85-891级高血压(轻度)140-159 90-99 亚组:临界高血压 1

9、40-149 90-942级高血压(中度)160-179 100-1093级高血压(重度)180 110单纯收缩期高血压 140 90 亚组:临界收缩期高血压 140-149 90注：收缩压与舒张压分属于不同级别时,按较高级别分类,1.高血压(hypertension):至少3次非同日测量，SBP 140mmHg 和（或）DBP 90mmHg 生理因素，高血压病,继发性高血压 2.低血压(hypotension):90/60mmHg.,3.两上肢血压不对称:正常差5-10mmHg，异常见大A炎或先天性A畸形 4.上下肢血压差异常:正常下肢高20-40mmHg，异常见于主A病变 胸腹主动脉型大动

10、脉炎 5.脉压增大或减少:40mmHg，主A瓣关闭不全，动脉硬化。30mmHg，主A瓣狭窄，心包积液，严重心衰,袖带麦克风感知柯氏音法 振荡法 目前推荐上限参考标准：24h平均血压130/80mmHg,白昼(6am-10pm)平均血压135/85mmHg 夜间(10pm-6am)平均血压125/75mmHg 夜间血压均值一般较白天均值低10-20%。正常血压波动曲线如长柄勺，夜间2-3时处于低谷，凌晨迅速上升，上午6-8时和下午4-6时出现两个高峰。,动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring,ABPM),动态血压监测意义,诊断“白大衣”高血压了解血

11、压昼夜节律，识别严重高血压预报靶器官损害 中风 左心室肥厚 颈动脉内中膜增厚 肾损害选择及评价抗高血压药物疗效,1、血管杂音：静脉杂音：颈静脉营营音，腹壁静脉 曲张 动脉杂音：周围动脉、肺动脉、冠状 动脉,血管杂音及周围血管征,2、周围血管征：脉压增大,主A瓣关闭不全、甲亢、严 重贫血 枪击音(pistol shot sound)：股A或肱A Duroziez(杜氏)双重杂音：股A 毛细血管搏动征(capillary pulsation)水冲脉,（一）脉压差增大所至的血管体征，表现：1、毛细血管搏动征(capillary pulsation)：用手指轻压病人指甲末端，或以玻片轻压 病人口唇粘膜

12、，使局部发白，当心脏收缩和舒张 时，则发白的局部边缘出现规则的红白交替 现象。2、水冲脉(water hammer pulse)：将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握其 手腕 掌面，脉搏骤起骤落。有如潮水冲涌 称为水冲脉，又称Corrigan脉。,脉压差增大所至的血管体征,3、射枪音(pistol shot):指在四肢动脉处听到的一种短促的如同射 枪时的声音。4、Duroziez双重杂音：将听诊器体件置于股动脉上，稍加压力即可听到收缩期与舒张期双期吹风杂音临床意义：见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲状腺功能亢进、严重贫血等,脉压差增大所至的血管体征,1、奇脉(paradoxical puls

13、e)：平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象 用血压计将压力稳定在舒张压与收缩压之 听诊，吸气时声音明显减弱，且伴有血 压较呼气时降低10mmHg以上。,脉压差缩小、血流减少所致的血管体征,(二)脉压差缩小、血流减少所致的血管体征：,2、脉搏消失(pulseless)又称无脉症.见于：严重休克多发性大动脉炎 3、交替脉(pulsus alternans)指节律正常而强弱交替出现的脉搏。一般认为系左室收缩力强弱交替所 致，见于：左室衰竭。,脉压差缩小、血流减少所致的血管体征,4、脉搏短绌(pulse deficit)：指脉率少于心率，见于心房颤动、频 发室早5、脱落脉(dropped puLse)

14、:度房室传导阻滞时,心房的激动不能下传 心室，使心搏出现脱漏，脉搏亦相应 脱落 脉律也不规则，它与短绌脉有根本区别,脉压差缩小、血流减少所致的血管体征,向心性肥厚的心肌,心,脑,肾,血管,TCDCT、MRI,尿常规、BUN、Cr、尿蛋白、GFR,血脂、血糖；血管造影,眼睛,靶器官受累,高血压晚期,高血压引起的并发症,高血压,心房颤动,主动脉夹层,痴呆,慢性肾功能衰竭,心力衰竭,左心室肥厚,心肌梗死,高血压脑病,冠心病,脑出血,缺血性脑卒中,子痫,夹层动脉瘤(AD),因主动脉内膜损伤在壁内引起的血液凝固称壁间血肿(intermural hematoma)，而主动脉夹层分离(aortic diss

15、ection)是指在主动脉腔内有一个或多个裂口，在中层壁间形成有活动的血液假腔。因夹层分离假腔扩大膨出，称夹层动脉瘤。,弹力层,内膜层,病因,(一)高血压(二)遗传性结缔组织紊乱和马凡综合征(三)主动脉狭窄与主动脉缩窄(四)医源性损伤与夹层分离(五)妊娠(六)其他少见的合并因素,分型,DeBakey 分型：I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯腹主动脉）Stanford 分型：A型（I、II型）、B型（III型）Kirklin 分型：近端 远端 Cooley 分型：A、B、C、D,分型,Classification of Aneurysm(Cooley),Type A Type B

16、Type C Type D,临床表现,疼痛高血压心血管症状神经症状压迫症状,疼痛部位,声音嘶哑上呼吸道阻塞吞咽困难咳血或呕血等,其它罕见的临床表现,外周脉搏,相应部位的脉搏减弱或消失提示该动脉受阻 无名动脉或右锁骨下动脉阻塞表现为右上肢脉搏减弱 左锁骨下动脉受阻左上肢动脉搏动减弱 股动脉或髋动脉受阻单侧股动脉搏动减弱 阻塞部位在髂动脉分叉以上时双侧股动脉搏动减弱 入院后触摸四肢大动脉脉搏并详细记录。,高度风险的体征,脉搏短绌。四肢收缩压差大于20mmHg。局部神经病变体征。主动脉反流性杂音。,造成猝死的常见原因,心包填塞冠状动脉压闭/撕裂导致的急性心梗夹层破裂肝肾功能衰竭肠坏死/腹膜炎,胸片,

17、少数病例可以在胸片上见到纵膈增宽或主动脉增宽,主动脉造影,突出优点 是确诊首要、准确、可靠的诊断方法,早期报道其敏感性和特异性为 88%和95%缺点 属于有创性检查,有潜在危险性,且准备及操作费时,已少用于急诊,CT、MRI,CT:其诊断AD敏感性为83%94%,特异性为87%100%MRI:其敏感性和特异性均为 9 8%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准,DeBakey I型夹层动脉瘤的CT影像,DeBakey III型夹层动脉瘤的螺旋CT影像,夹层动脉瘤修补方法,“象鼻手术”示意图,“象鼻手术”示意图,“象鼻手术”示意图,“象鼻手术”示意图,Bentall 手术,介入治疗,介入治疗,