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1、心血管无创检查在社区应用 的常见误区,中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin,、病史不科学 诊断太随意“胸痛=冠心病”胸痛占心内科门诊第1位，2/3非冠心病胸痛占急诊近三成，2/3并非冠心病,典型心绞痛特点,诱发因素：劳力，激动，刺激，过饱等疼痛部位：胸骨后，手掌大，固定疼痛放射：咽、牙、左前臂等疼痛性质：压迫，紧缩，闷胀持续时间：1-15分钟，阵发缓解方式：休息、含硝甘后几分钟好转,不典型心绞痛,阵发性不适（也属angina）：胸闷，憋气，心悸无痛性心肌缺血,应该：科学采集病史 客观分层诊断,倾听互动、合理诱导主线明确、兼顾全面 胸痛-心绞痛，心悸-心律
2、失常，气短-心功能不全/肺病，颈部/后背非阵发痛颈椎病诊断层次：疑诊待查，拟诊临床初诊，确诊可靠客观检查证据,2、滥用心电图，未动态比较：“ST-T异常=心肌缺血=冠心病”ST段轻度压低，T波异常：正常人群男性7.7%;女性8.4%以下人群更常见：女性 老年人 血电解质紊乱 抗心律失常药物,CHD诊断:心电图动态改变ST段水平或下斜型降低0.1mV，阳性率约30%-40%心绞痛缓解后心电图可恢复正常有时也可出现无痛性心肌缺血改变多年或多月非动态性的“ST-T”改变，可能由高血压，心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致,CHD诊断:心电图激发试验动态监测（12导联Holter）无痛性或有痛性缺血;
3、激发试验，包括平板或踏车运动试验，多巴酚丁胺、潘生丁或腺苷等药物激发试验，核素心肌扫描等等。多排（64）螺旋CT,阴性排除;运动试验的诊断准确性约80%左右，存在10%-20%的假阳性或假阴性率;切记不稳定心绞痛不宜做运动试验,3、知识不更新，观念无循证“早搏=心肌炎/冠心病”早搏50岁=冠心病过分看重Lown分级，且治疗过积极。,4、化验结果判定简单草率“心肌酶升高=心肌炎/冠心病”青少年=心肌炎中老年=冠心病心梗，光查CK、GOT等注意：CKMB/CK比值，CK动态性倍增，且除外他因，有条件结合TnT/I,5、化验项目落后，标准陈旧1）“血液粘滞度”指导“活血化淤”；2）血脂项目只测TC、
4、TG，而不重视LDL-C；3）且血脂标准仍沿用老人群标准：即LDL-C正常值3.4 mmol/L应该：LDL-C在冠心病等危证2.6mmol/L,高血压等中危患者3.4mmol/L，低危者4.1 mmol/L即可。极高危（DM+CHD/卒中；ACS）1.8mmol/L.,6、过分看重冠造，忽略功能评价1）心电图平板运动试验不开展/不敢用；2）怀疑所有胸不适者为CHD嫌疑，推荐一律行冠造；3）待心梗后才倍加重视，一律冠造+PCI；4)PCI后一律冠造复查；注意：评价应：形态学+功能，冠脉+心脏，CHD+RF，效/险，效/价,形态学诊断金标准冠脉造影，准确性约99%，可使200m直径的冠脉显影；对
5、不稳定心绞痛冠造比激发更安全；对痉挛性或微血管性缺血不能获取直接证据；冠脉内超声，可以准确判定不规则（功能性）狭窄情况以及粥样硬化斑块的稳定性，有助于PCI选择及其疗效监测。,7、超声报告结论不清楚1）仅有微量/少量瓣膜返流，并无临床意义，就在结论中描述；2）重要量化指标不具体/不精确，如狭窄/返流的程度，LVd,LA,EF,室壁厚度及动度等；3）室壁运动不良就怀疑心梗，双房大就说限制性心肌病，心脏扩大/心功能不全硬要带上CHD的帽子，等。,8、“老三样”、“新三样”配合欠佳1）“老三样”：心电、胸片、听诊器，不是忽略，就是过度依赖；2）“新三样”：超声、平板、监测仪，软硬件低质、低效，与上级
6、医院对接差，有时该做的未作，如胸片、Holter、平板或ABPM；而已作的又不准确，如超声等。3）应该懂“高三样”（核素、CT、冠造）的适应证及其临床意义，把好关、当好健康参谋。,9、坚持循证、避免误区CHD诊治体会（9-1）:动态比较,发病与未发病有症状与无症状以前与现在药前与药后术前与术后 可比性、量化性、动态性,9、CHD诊治体会（9-2）:科学评估、立体思维,病变：易损斑块、罪犯病变、罪犯血管临床：急慢性、稳定性、危险性病人：整体、全面、去因、对症、防治培养会看病人的“五星级医生”,9、CHD诊治体会（9-3）:科学循证,侦察线索 观察律师求证 鉴别法官判案 诊断司法执行 治疗督法监督 预防,9、CHD诊治体会（9-3）:科学循证:临床预防学一级预防：CHD发病-防动脉硬化 控制CHD危险因素 二级预防：防止进展、事件复发、及其致残、致死；改善生活质量 规范治疗，控制病因和诱因，康复、保健,9、CHD诊治体会（9-3）:科学循证:临床预防学：CHD防治战略,控制动脉硬化病“322”工程：3高：高血压、高血脂、DM 2病：心血管病、脑血管病 2衰：心力衰竭、肾功不全 多学科、全社会、各阶层联盟 防、治、保、康一盘棋,谢谢,
