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1、第十八章 心血管手术的麻醉,心血管病人手术的麻醉,心脏病人手术麻醉的危险性大于非心脏病人心脏病人施行非心脏手术麻醉的危险性又往往大于施行心脏手术,第一节麻醉前评估与准备,一评估依据：(一)病史现病史既往史治疗过程,(二)体检常规检查与心血管功能相关的检查,心脏功能分级和危险因素评分,级（体力活动不受限，一般活动无症状）级（一般活动引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛；休息时感觉舒适）级（轻活动即感心悸、呼吸困难、心绞痛，休息后缓解）级（休息时也有症状或心绞痛）,1、2级病人耐受好或较好3级病人耐受差4级病人极差,危险因素：Goldman,术前有充血性心衰11分术前准备后可改善六个月内发生过心梗10
2、分延期手术室早5次/分 7分 术前准备后可改善非窦性心律或房早 7分 术前准备后可改善年龄70岁 5分主动脉瓣显著狭窄 3分胸腹腔或主动脉手术 3分急诊手术 4分全身情况差 3分 术前准备后可改善合计53分 05分为1级，612分为2级；1325分为3级（危险较大）；26分为4级（危险性极大）,（三）特殊检查：,EKG：频发室早,呈二联或三联形式出现,或为多源性,甚或出现“R on T”现象,易演变成为心室颤动,需加控制,择期手术宜推迟心房颤动可导致心衰、栓塞和昏厥，术前宜将心室率控制在80次/分左右，至多不超过100次/分完全性房室传导阻滞心率40次/min或停搏期0.3s，或系急性心肌梗死
3、后出现完全性房室传导阻滞，应安装起搏器,对心电图的缺血性改变(如S-T段.T波)，应结合临床作出判断和处理。对高度怀疑有缺血性心脏病变而心电图正常者，考虑作运动耐量试验超声诊断：心脏各瓣膜，腔室大小放射学诊断：心脏大小，肺动脉，肺血流心血管核医学诊断心导管检查：心内分流,左室射血分数(EF)18mmHg，心指数(C1)每分钟0.7亦是高危的征象,（四）心脏病的病情特征：,先心病紫绀型先心病危险性非紫绀型先心病；分流量大并有肺动脉高压的危险性分流小无高血压；有右室流出通道严重阻塞的紫绀型心脏病如法洛四联症或三联症，“紫绀性缺氧危象”的诱发因素,瓣膜病：其麻醉和手术的危险性主要取决于病变的性质、严
4、重程度、心肌损害的程度、有无心力衰竭以及肺动脉受累的情况 二尖瓣狭窄病人手术危险二尖瓣关闭不全-主动脉瓣狭窄或关闭不全的病人危险性更严重-,冠心病病人手术的危险性取决于：有无心绞痛，其严重程度如何 是否发生过心肌梗死，有无并发症 目前的心功能状况,心肌梗死的严重程度不同，左心室功能状态亦有差别，如心肌梗死程度轻，无并发症，或经溶栓或PTCA治疗，左室功能尚好，而手术又迫切，可不拘泥于此时间(六个月内发生过心梗)限制。左心室功能差者，则麻醉和手术的危险性均很大,高血压病人手术危险取决于重要脏器功能损害程度,二、麻醉前准备：,要求：改善心功能和全身情况,合并症治疗,解除焦虑和恐惧调整心血管治疗用药
5、：洋地黄类药物：主张术前2448小时停用受体阻滞剂和钙通道阻滞药：心得安、艾司洛尔、美托洛尔、异搏通;一般不主张术前停药，必要时可适当调整剂量。在麻醉处理上则应注意这一因素的存在抗高血压药：术前不停利尿药：术前应停23天 注意补充血容量和补钾,麻醉前用药：1足够镇静药(除心室功能不全者外),注意避免对呼吸、循环的抑制 2根据病人心血管病的特点用药 对冠心病病人按需加适量-受体阻滞药或硝酸酯类药对法四为防治出现右室流出道急性痉挛-esmolo1或美托洛尔0.01mg/kg；对心率80次分钟而需用抗胆碱药者，一般用东莨菪碱或长托宁而不用阿托品,第二节非直视心脏手术的麻醉,一、慢性缩窄性心包炎手术的
6、麻醉：（一）病理生理：心包由脏层与壁层纤维浆膜构成，两层浆膜之间的腔隙称心包腔，内含1525 ml浆液。心包可因细菌感染、毒性代谢产物、心肌坏死波及心外膜等原因而发生炎症，偶尔因外伤而引起炎症。心包感染的主要菌源为结核菌和化脓菌，,有的在渡过急性感染期后逐渐演变为慢性缩窄性心包炎，其特点是渗出物机化、纤维性变；钙盐沉积于冠状沟、室间沟、右心室和膈面；两层心包粘合成一层坚实盔甲状的纤维膜，逐渐增厚形成瘢痕和钙化，厚度一般为0.5 cm，重者可达1.02.0 cm,由于心脏长时间受坚硬纤维壳束缚和压迫，跳动受限，心肌可出现不同程度萎缩、纤维变性、脂肪浸润和钙化，收缩力减弱，舒张期心室充盈不全、心室
7、压上升而容量减少，导致心排血量下降，脉压缩小，心脏本身和全身供血障碍，心率代偿加快；,心脏受包裹，舒张和收缩受限，心脏指数(CI)、心搏指数(SVI)降低,动静脉血氧差增大;依靠增快心率来提高心排出量(CO)。其左室舒张末期压(LVEDP)增高,左室舒张末期容积(LVEDV)减少 循环时间延长，作为代偿，血浆容量、红细胞容量和总循环血容量均增加,静脉回流受限，胸水、腹水肺血增多，通气与换气功能均受影响肝的阻塞性充血、肿大会造成肝细胞和肝功能的损害,低蛋白血症经脱水及低盐治疗，注意水、电解质,（二）麻醉处理,改善全身状况（补充蛋白，抽胸腹水）根据病情轻重，选择合适的诱导药物，重的可用氯胺酮，泮库
8、溴铵，吸入低浓度异氟醚.在静脉给药时应注意这类病人循环时间长的特点，警惕用药过量。麻醉宜以用麻醉性镇痛药的方法为主,防止心动过缓、低血压。极重者不能平卧 清醒诱导,注意手术操作影响,防止撑开器加重心脏的压迫，影响充盈，病人头高位;应警惕过分剥离，可能矫枉过正，导致心衰控制输液量和速度，依据CVP监测EKG，处理心律失常，加强呼吸管理，血气监测,完全清醒，呼吸良好时再拔管,二、急性心包填塞手术的麻醉,病因：外伤，心脏或胸腔手术后特点：发作急，进行性加重，不及时处理可发生泵 衰竭致死,麻醉：保持交感神经兴奋的代偿机制，注射阿托品、防止心率减慢解除填塞后才可适当输液输血，正性肌力药的应用避免心肌抑制
9、药的应用心脏破口修补后，血压回升，根据CVP、血压等补液血压不宜过高,三、动脉导管结扎术的麻醉,（一）病理生理：肺动脉与主动脉间有异常通道，形成左右分流。体循环血减少，肺循环血增多，左室容量负荷增加左室肥厚、扩大、衰竭肺循环血肺动脉压 右室负荷 右室肥厚、扩大、衰竭。双向或右向左分流,（二）麻醉处理轻的：无特殊，控制性降压危重、年龄大，重度高压，合并有假性动脉瘤，感染性心内膜炎，用体外循环,第三节先天性心脏病心内直视手术的麻醉,一、先天性心血管畸形先天性心脏病是新生儿和儿童期常见病，其发病率仅次于风湿性心脏病及冠心病，居第三位。,分流型血液混合型血流堵塞型瓣膜返流型,1充血性先天性心血管畸形,
10、左向右分流量，非紫绀型左、右心腔间有缺损或主、肺动脉间有通道的ASD、VSD、PDA肺静脉充血或体循环血流受阻左心发育不全综合征主动脉狭窄二尖瓣狭窄三房心阻塞性完全性肺静脉畸形引流冠状动脉瘘 麻醉应根据左向右分流量的大小，患儿发育状况、肺动脉高压、有无右心衰决定,2紫绀型先心病,肺血流减少法四体静脉血和肺静脉血在心腔内混合后进入主动脉 完全性肺静脉异位、单心室、大动脉共干体静脉血不经肺直接进入主动脉、大动脉转位,（二）麻醉处理,禁食禁饮术前用药吗啡1岁以内0.2mg/kg，1岁以上0.1mg/kg，咪达唑仑0.10.2mg/kg，东茛菪碱0.01mg/kg尽量口服给药紫绀型先心病注药后需专人护
11、理至手术室,防止缺氧,麻醉诱导非紫绀型小儿，常规诱导，重的禁用硫喷妥钠紫绀型氯胺酮肌注5mg/kg作基础麻醉静脉注1-2mg/kg潘库溴铵0.1mg/kg麻醉维持芬太尼安定氟哌啶氯胺酮氨氟醚异氟醚本可松卡肌宁,1.吸入麻醉维持 适用于非紫绀型先心病，或病情较轻术后希望早期拔除气管导管的病儿，同时宜辅用静脉麻醉药物。,2.静脉麻醉维持 常以芬太尼为主，多用于病情重、紫绀、术后需要机械通气支持的病儿。芬太尼总量可达50 g/kg左右，用微量泵持续输注或分次静脉注射，宜辅用其它静脉麻醉药和/或吸入麻醉药。,3.中度低温全流量CPB 适用于轻到中度病情、心内畸形不复杂的手术。转流中保持体温2628，灌
12、注流量2.43.0 L/（m2min），HCT维持24，深低温低流量CPB 适用于先心病复杂手术。,4.心功较好安全 心衰不稳定危险,5.左 右：肺血流 吸入诱导，静脉诱导,右 左：肺血流 吸入诱导，静脉诱导,6.维持循环稳定较快的心率7.合理通气8.NO的应用9.空气栓塞10监测11.体外循环,二、心脏瓣膜病手术的麻醉（一）二尖瓣狭窄,病理生理正常二尖瓣口面积4-6cm2轻度狭窄中度狭窄小于1.0重度狭窄瓣口变小，左房压升高，左房扩张，肺静脉压上升，肺动脉高压导致肺水肿，右心衰,特点：左室充盈不足CO左房压,容量负荷肺动脉高压右室功能障碍致右心衰房颤、血栓形成,麻醉管理原则：,围麻醉期防止心
13、动过速、保持在100次/分以下控制房颤，维持心室率在100次/分以下术前心率增快：镇静、洋地黄、艾斯洛尔处理肺动脉高压补充血容量，正性肌力药，避免缩血管药处理低心排加强呼吸管理，术后控制通气CVP、PAP、PCWP,（二）二尖瓣关闭不全,病理生理 分急性和慢性二尖瓣关闭不全急性（冠心病、细菌性心内膜炎所致）慢性（风湿热后遗症，这是主要的）特点：二尖瓣关闭不全的病理生理特点为：左室容量超负荷；左房扩大；右心衰竭、肺水肿；左室低后负荷；多伴有心房纤颤。,麻醉方法：,术前准备：加强营养、治疗呼吸道及感染灶，强心利尿，注意水电解质，静脉滴注极化液术前用药：吗啡、安定、东茛菪碱麻醉管理原则：防止高血压，
14、减少返流量，可用硝普钠防止心动过缓，减少返流量（缩短舒张期）充分保证足够血容量；正性肌力药物应用，支持左室功能,主动脉瓣狭窄,正常主动脉瓣口面积2.63.5 cm2，孔径2.5 cm。主动脉瓣狭窄可因风湿、先天畸形或老年退变而引起。主动脉狭窄的病理生理特点为排血受阻，左室压超负荷，心排出量受限；左室明显肥厚或轻度扩张；左室顺应性下降；心室壁肥厚伴有心内膜下缺血；心肌作功增大，心肌需氧增高。,瓣口狭窄后，左室与主动脉压差0.66 kPa（系正常值）；随着狭窄加重，压差也增大，重者可6.6 kPa。由于左室射血阻力增加，左室后负荷加大，舒张期充盈量上升，心肌纤维伸展、肥大、增粗呈向心性肥厚，心脏重
15、量可增达1000 g，致心肌耗氧增加，但心肌毛细血管数量并不相应增加。因左室壁内小血管受到高室压及肥厚心肌纤维的挤压，血流量减少；左室收缩压增高而舒张压降低，可影响冠状动脉供血，严重者可因心肌缺血而发作心绞痛。,当左室功能失代偿时，心搏量和心排出量下降，左室与主动脉间压差减小，左房压、肺毛细血管压、肺动脉压、右室压及右房压均相应升高，临床上可出现低心排综合征。如果伴发心房纤颤，心房收缩力消失，则左室充盈压下降,麻醉要点,血压下降时，可用血管收缩药维持安全的血压水平；除非血压严重下降，避免应用正性肌力药；避免心动过缓，需维持适当的心率以保证冠脉血流灌注；避免心动过速，否则增加心肌氧需而形成氧债；
16、保持足够血容量，但忌过量；对心房退化或丧失窦性心律者应安置起博器。,主动脉瓣关闭不全,主动脉瓣或主动脉根部病变均可引起主动脉瓣关闭不全。慢性主动脉瓣关闭不全的60%80%系风湿病引起，瓣叶因炎症和肉芽形成而增厚、硬化、挛缩、变形；主动脉瓣叶关闭线上有细小疣状赘生物，瓣膜基底部粘连。其它病因有先天性主动脉瓣脱垂、主动脉根壁病变扩张、梅毒、马凡综合症、非特异性主动脉炎以及升主动脉粥样硬化等,主动脉关闭不全的病理生理特点为左室容量超负荷；左室肥厚、扩张；舒张压下降，降低冠状动脉血流量；左室作功增加。,主动脉瓣关闭不全手术 1防止高血压，因可增加返流；2防止心动过缓，否则可增加返流和心室容量及压力，同
17、时降低舒张压而减少冠脉供血；3降低周围阻力，以降低返流量；4需保证足够的血容量。,四、冠状动脉旁路移植术(CABG)的麻醉,（一）病理生理冠状动脉硬化、钙化、纤维化冠状动脉狭窄心肌供血病变的好发部位左主干、前降支、对角支、回旋支、右冠状动脉累及远端动脉、无法手术严重的冠心病，合并有三支病变或左主干病变可致猝死（突发室颤、急性血栓形成痉挛，引起缺血加重）,（二）术前估计心绞痛：稳定、变异，不稳定型及无心绞痛心功能：心功能受损（高枕、下肢水肿，洋地黄）左心衰：呼吸困难，卧位心绞痛，突发夜间呼吸困难心梗史，慢性心衰心脏明显扩大心电图及运动试验X线：胸部X拍片：心脏扩大左室功能 EF0.4冠状动脉造影
18、：显示狭窄部位、程度、远端血管周围血管疾病：颈动脉、腹主动脉、髂动脉、肾动脉,危险因素年龄大于75岁女性病人肥胖病人术前有不稳定型心绞痛术前有充血性心衰EF0.4有室壁瘤左冠主干狭窄90%PTCA（经皮冠状动脉成形术）失败后急诊手术再次搭桥术合并有高血压、糖尿病、肾肺、瓣膜疾患,（三）术前药物治疗,目的：减少心肌氧耗，改善心肌供氧,充分镇静硝酸甘油类：扩张静脉和冠状动脉，使心室充盈压下降，舌下含服，软膏，帖膜肾上腺素受体阻滞剂：心得安，降低心率钙通道阻滞剂：异搏定，减慢心率，扩张冠状动脉洋地黄制剂利尿剂防止血栓形成及溶解血栓药，小剂量阿司匹林50-100mg/d,(四）麻醉处理,原则：改善心肌
19、氧供与氧耗之间的平衡氧供：冠脉血流、动脉血中的氧含量氧耗：心室壁张力，心率、心肌收缩力监测：EKG、MAP、CVP、CO、RPP注意的问题：药物选择，不抑制心肌或轻微监测诱导期血流动力学保持稳定防止PaCO2过低，造成冠脉痉挛，要有PETCO2监测避免疼痛对循环的影响,第六节快通道心脏手术的麻醉,选择合适的麻醉处理方案，在心脏手术术后即刻或早期拔除气管插管，缩短患者在ICU和住院时间，改善患者预后和降低医疗成本,第七节 大血管手术麻醉,大血管一般指躯干部位的主流血管。大血管病从发生原因可分为先天性和后天获得性两种。,先天性大血管畸形包括静脉系统和动脉系统。后天获得性大血管病主要为主动脉瘤，由于
20、动脉粥样硬化、高血压、主动脉壁退行病变、外伤、梅毒或细菌感染等原因造成，可发生在主动脉各段,(一)镇定情绪，使病人安静，卧床休息，预防瘤破裂出血。(二)治疗高血压(三)预防心绞痛。(四)保护肾功能,(五)麻醉前用药手术前晚应用镇静催眠药，减轻精神紧张，保证睡眠和休息。手术当日用较重术前药，尤其对合并有高血压和冠心病的病人，除常规用吗啡和东莨菪碱类药物外，可加用速可眠、安定类药，使病人处于嗜睡状态，对周围环境淡漠减少应激反应。如有严重主动脉瓣关闭不全和心功能受损者，心率不能太慢，心动过缓和血管扩张可引起血动力学波动影响血压的维持。,(六)气管插管除常规准备单腔管外，在胸降主动脉手术时需准备双腔支
21、气管插管以及特制接头。(七)建立足够静脉通路必需保证有34条静脉通路，穿刺针口径1416号，包括中心静脉及外周静脉，中心静脉用双腔、三腔管，在升主动脉和弓部主动脉瘤时，要准备特制长导管以便从外周静脉送入中心静脉，股静脉置管长度需30cm以上，肘部静脉置管长度需在60cm以上。,(八)降主动脉及胸腹主动脉瘤手术，在应用上、下身分别灌注方法时，需在上肢及下肢同时监测动脉压力，术前应准备两套测压装置，包括穿刺针，三通，换能器等物品。(九)需用体表低温的手术，应准备变温毯、冰帽、冰袋、热水袋、体温计及测温探头，一般在鼻咽部及直肠处测温。,(十)准备血液回收装置根据各医院条件，如全自动或半自动洗血球机（
22、Cell Saver），使手术中出血经回收清洗后红细胞再利用，或血浆分离装置手术前进行血浆分离。或利用低温麻醉机吸引血及回收过滤装置，也可自制简易血液回收装置。(十一)准备低温麻醉用品、透析装置,大动脉是供应全身血液主通道，一旦中断则严重影响重要脏器营养来源。,第八节体外循环简介一、心肺转流基本装置,人工心（泵）：代替心脏泵血氧合器（人工肺）：鼓泡式、膜肺热交换器：降温和复温用过滤器、储血器、管道、插管、接头,二、体外循环中的重要处理,预充：预充液：乳酸钠林格氏液、5%葡萄糖液、NaHCO3、甘露醇、血浆、全血、K、Mg2+降温：分浅、中、深低温抗凝：ACT（激活凝血时间）正常值90120秒转流插管前需全身肝素化ACT值需达400600秒停机，需用鱼精蛋白中和肝素，使ACT值恢复正常心肌保护：全身降温、血液稀释、心脏局部降温，合适的转量，心脏停跳液灌注,三、体外循环并发症,神经系统并发症：清醒延迟、昏迷、躁动、癫痫发作、偏瘫、单瘫、失语原因：脑缺氧、脑栓塞、颅内血肿低心排综合征：脉细弱、血压低、尿少，精神异常、迟钝、粘膜及指未紫绀原因：术前心功能不全，手术矫正不满意，心律紊乱、转流过长、心肌保护不良、低血容量、心包填塞,肺部并发症：肺不张、肺栓塞、渗透性肺水肿、灌注肺消化系统并发症：上消化道出血肾并发症：急性肾功衰术后出血,
