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1、1、传统的医疗质量概念,是指医疗服务的及时性、安全性和有效性，主要是指诊断是否正确、及时，诊疗时间的长短及有无差错、医疗工作效率的高低等。,一、几个概念,2、新的医疗质量概念,医疗技术、管理方法和经济效益的综合体现。要求医院在质量管理中，不但要为患者提供医疗服务和技术性服务，而且还要体现“以人为本”和“医疗质量持续改进”的管理重点，实现质量管理方法和经济效益的和谐统一。,3、医疗事故,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、法规及部门规章和诊疗护理规范常规过失造成人身损害的事故。,4、医疗安全,是指患者在医疗过程中，得到科学、有效、规范的医疗服务。还包括患者在接受治疗期间的人
2、身安全。如：不被地滑倒。,5、医疗风险,是指在医疗服务过程中，发生失误或过失导致的病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的风险。美国杜克大学给出的定义就相当模糊：“遭受损失的可能性”。,医疗风险比医疗安全概念更大。例如：一位患者在某卫生院受到医疗伤害，需要50万元赔偿。但这家卫生院总资产还不到50万，如果为了解决这位患者个人的医疗安全，把卫生院卖了，那么这个乡镇全乡人的医疗安全就都失去了保障，这造成了社会的医疗风险。,医疗不安全因素，可以导致医疗过失，造成医疗缺陷，发生医疗差错、事故。医疗过失也即失误，是指疏忽大意和过于自信这两种心态所造成的结果。它与故意伤害是绝然不同
3、的两种性质。疏忽大意和过于自信过失，属于技术性过失。,医疗过失造成的一切不良后果都属于医疗缺陷。医疗缺陷是医疗问题、缺点、差错和事故的总称，故医疗过失和医疗缺陷都不能与医疗事故划等号。,相互关系,医疗风险医疗不安全因素医疗过失医疗缺陷问题、缺点 差错 事故 违规造成的伤害,二、资格准入管理(1)执业医师资格准入 1）医师资格证书、医师执业证书：A.建立全院医师信息库 B.核对已发证件 C.补发证件 2）科室建立“两证”档案,(2)手术医师资格的准入 1）根据国际疾病分类标准，建立准 确的手术名称和编码标准 2）根据各级医师职称、任职年限、操作数 量，规范各种类型手术准入的条件,(3)各种医疗行
4、为的准入*手术科室医生手术操作的准入 手术种类-基本,较困难,困难手术 术者分类-明确年资,已完成例数,可以参加 那种类别的手术 术中承担任务分类-主刀,一助,二助等*非手术科室:有创操作准入*医技科室:签发报告资格准入,复查报告资格准入,三、医疗行为的合法性:在各种医疗行为前,履行告知制度.患者被告知后应签署:各种知情同意书 手术志愿书 自费药物使用同意书 委托同意书 等,四、严格防止手术患者、部位及术式错误的发生,1.建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。2.有术前由手术医师在手术部位作标示的制度与规范，并
5、主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。,五、严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范,1.制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必须的保障。2.制定并落实医护人员在手术操作过程中使用无菌医疗器械（器具）规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。,六、医疗过程的质量管理:A.医疗行为的自我规范:按诊疗常规规范 医疗操作和医疗行为,做到“有法可依”B.医疗管理部门监督:医务处每月医疗质量医疗安全检查,各种专项检查,各种单项检查,医疗纠纷反馈等,C.科室间医疗行为监督:*临床科室对医技科室-报告及
6、时,有无丢失,错误,核对,学术语言是否确切等*临床科室间-会诊及时,急重症患者“绿色通道”等 D.患者对医疗行为监督:满意度调查 E.病案检查 环节病历检查 终末质量检查:病案室-病案全面检查;考评记分,在协和医院 1)医院为每位在职医护购买“医疗责任险”,平均每人270元/年,全院共116万元/年.2)北京市医疗纠纷调处中心积极协助调处 3)2005年重要纠纷得到保险公司理赔 4)为临床医护最大限度避险,得到理解和欢迎,七、参加“医疗责任保险”:,2007年:手术意外险,购买者:患者 购买时间:术前 理赔单位:保险公司 理赔项目:医疗意外 并发症,全员提高了对医疗质量和医疗安全关系认识 相
7、辅 相 成 互 为 促 进 医 疗 质 量 医 疗 安 全,知 情 决 定 制 度及其在病历中的体现,研究的必要性,大部分医学文书（病历资料）是兼具医学意义和法律意义的医疗法律文书手术同意书的法律意义明显重要于其医学意义旧的手术同意制度存在法律上的涵义模糊和适用偏差，必须进行改进,什么是“知情决定”,从民事侵权法角度知情决定权 知情权 决定权知情是前提，是为了决定所做的准备决定是目的，是在知情基础上的抉择,知情权（说明义务）的细分,1、报告性说明义务2、指导性说明义务3、贡献性说明义务只有贡献性说明义务相对于我们一般所称的“告知义务”并要求保留书面证据,手术同意书的法律性质,手术同意书是医院和
8、医生向患者一方履行了如实告知义务的书面证明文件,手术同意书的法律性质,2.手术同意书是患者或其家属行使决定权（选择权）的形式医务人员因其医学知识的优势对患者健康状况掌握主动权，应为解除患者病痛作出最佳选择建议，但患者并不因此丧失其独立自主地位法治社会中医务人员应重新认识其角色定位,手术同意书的法律性质,3.手术同意书是患者或其家属因行使权利而需承担责任的书面依据法律上权利与责任的对应性决定了患方作为权利的拥有和行使者必须承担相应的责任（风险）医疗风险与医疗过失不同，它作为一种客观存在，不能归咎于任何人所谓“手术同意书”实际带有授权性质，医生作为被授权人只对技术质量负责，作为授权者的病人在期待医
9、疗利益的同时也必须承担医疗风险,手术同意书的法律性质,从民事合同角度讨论手术同意书中记录的可能出现的风险实际上就是不可抗力在医学以外的其他合同中，不可抗力条款都是法定条款，无须当事人签字认可唯独在医疗合同中，仅对于医方而言，不可抗力条款需要患方知晓认可才发生法律效力手术同意书即患方在签订医疗合同时对于该合同所涉及的不可抗力条款已经知晓并认可它作为医疗合同的内容的书面证据,现行手术同意书的缺陷,1、“手术同意书”的名称和形式混淆了权利义务关系，加重了医生的责任，所谓“同意权”法律概念模糊2、内容不能体现其法律意义3、签字对患者责任归属不明确，导致法律效力减低,手术同意书的形式改进,建议取消手术同
10、意书的名称，代之以由手术风险告知书 手术志愿申请书 手术拒绝书 组成的“两部三段式”结构,手术同意书的内容改进,1.手术风险告知部分“经过医生的详细告知，我已经充分了解手术可能面临的上述风险，特此签字为证”（签字）提示：“上述所列风险是指医务人员经充分努力、已尽到专业职责的情况下仍然难以避免的客观风险，而医务人员因违反法律、法规、规章、诊疗规范等导致医疗事故给患者造成的损害不在此列”,临床应用中需注意的要点,1、要求签字人在书写“我做以上声明”字样后签字2、签字人原则上是患者本人，家属可以但并非同时签字。在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或者委托代理人作为家属签字,
