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1、重症医学科-孙 金明,无创机械通气技术,临床应用及操作规程,缺氧怎么办,当SPO289%时处理：,鼻导管吸氧,面罩吸氧,无创机械通气,有创机械通气,同时需关注循环情况,无创呼吸机技术,无创呼吸机技术特点无创呼吸机技术临床应用无创呼吸机操作程序无创机械通气治疗过程中常见问题及处理,无创通气的定义,无需建立有创人工气道（插管或气管切开）所进行的机械通气的方法。无创正压通气目前常用无创负压通气过去曾经使用目前无创机械通气主要是指经口/鼻面罩实施的正压机械通气。,负 压,正 压,我院现有无创呼吸机,我院目前拥有无创呼吸机,无创机械通气,有创机械通气,无需插管(避免相应的并发症)避免和减少镇静药痛苦少正
2、常的吞咽，饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽 可应用不同的通气方法间歇通气容易脱机,无创通气的优点,(Ambrosino 1996),NPPV呼吸衰竭在危重监护医学中常规应用,无创呼吸机技术临床应用,行无创机械通气患者具备基本条件：神志清楚，合作治疗自我气道保护能力强血流动力学稳定无影响使用鼻/面罩的面部损伤,无创呼吸机技术临床应用（一）,慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD)指针：A：神志清、能配合；气道自我保护能力强；血流动力学稳定；B：轻中度呼吸性酸中毒（7.2525次/分）严重AECOPD：先有创机械通气-无创机械通气进行序贯治疗（前提是感染窗控制）。,无创呼吸机技术临床应用（二）
3、,无创通气在急性呼吸衰竭中的应用在支气管哮喘急性发作中的应用-早期应用在ALI/ARDS中的应用-早期有限使用（eg:SARS抢救）在充血性心力衰竭合并呼吸衰竭中应用-是较好的适应证,无创呼吸机技术临床应用（三）,无创通气在慢性呼吸功能不全中应用睡眠呼吸暂停低通气综合症（OSAS）-疗效肯定。胸廓畸形/神经肌肉疾病所致限制性通气功能障碍-疗效较好。稳定期COPD患者-疗效尚需进一步研究,无创呼吸机的操作程序即使用方法,评估患者临床情况患者取坐位或卧位（头高30左右）选择合适的连接方式打开呼吸机开关，选择通气模式和初始参数逐步调整呼吸机参数治疗过程中监测无创机械通气的治疗时间和撤机,步骤1 评估
4、患者临床情况,1、评估患者是否适合行无创通气，前面已讲过-见幻灯92、对患者进行教育：接受无创机械通气的必要性行无创机械通气后可能出现的问题及处理办法（后面会具体讲解）强调：尽可能长时间行无创通气；不能因无创通气影响排痰教会患者和家属如何迅速摘下面罩,步骤2 患者取坐位或卧位,头高30左右-有助于保持上气道通畅及预防误吸（医院）,步骤3 选择合适的连接方式,选用鼻面罩/鼻罩需与患者脸型匹配，将鼻面罩正确置于患者面部。头部固定带固定面罩松紧适合，固定好后可以伸入两指。连接、开动呼吸机可接湿化器/不接湿化器。医院内常规接湿化器-便于痰液稀释，便于咳出。,固定方法:连接时有正反、上下方。先松松连接，
5、摆正鼻/面罩后再收紧（先固定面两侧带，其次固定额带）松紧度以鼻翼处能插入一手指为宜保证鼻/面罩的纵轴与面部平行,步骤4 选择通气模式和初始参数,经鼻(面)罩正压机械通气技 术 基 础:,呼吸机触发和工作性能压力支持 流量触发流量补偿功能,无创呼吸机工作模式 压力支持（S）(Pressure Surpport Ventilation,PSV)间歇正压通气（T）(Intermittent Positive Pressure Ventilation,IPPV)双水平气道正压(Bi-level Positive Airway Pressure,BiPAP)持续气道正压(Continnous Posit
6、ive pressure,CPAP),S模式（自主呼吸模式）,由患者自主呼吸触发、机器响应进行送气（吸气相），气道压达吸气正压（IPAP)水平后切换为呼气相，直至气道压下降到呼气压力（EPAP),BiPAP相当于PEEP+PSV,T模式（时间控制模式）,呼吸机按设定的参数进行工作，病人的呼吸不影响机器的呼吸机通气频率和压力水平。,S/T,S/T模式（自主、时间控制呼吸模式),设定备用呼吸频率，当患者不能触发呼吸机工作时，备用频率启用，机器按设定的参数进行工作。患者自主呼吸可触发呼吸机时，按S模式工作；无病人自主触发时，按 T模式工作。,CPAP模式（示意图）,在一定正压水平上经行自主呼吸,步骤
7、5 逐步调整呼吸机参数,适应过程的必要性：提高舒适性和依从性调节的必要性：保证辅助通气效果，适应生理和病情的变化具体方法：（由低到高、逐步调整）从CPAP或低压力水平（I：4-8cmH2OE：2-3 cmH2O）开始，经过5-20分钟逐渐增加到合适的治疗水平。,步骤6 治疗过程中监测（一）,鼻/面罩与面颊接触部位是否漏气。人机协调性判断通气效果：1、呼吸困难症状缓解 2、辅助呼吸肌动用消失/减少 3、可见明显胸廓起伏、呼吸音 清晰 4、呼吸频率、心率减慢 5、SPO2及血气指标改善,治疗过程中监测（二）,一旦发现下列情况，需立即终止无创通气，需改用有创机械通气：行NPPV治疗2小时内呼吸困难无
8、缓解，指标无改善；出现呕吐或严重上消化道出血；气道分泌增多，排痰困难；出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现；,步骤7 NPPV 的治疗时间和撤机,对于型呼吸衰竭，通常采用间歇使用方法，每天使用累计4-20小时；但通常在开时1-3天每天治疗时间尽可能长，病情好转后逐渐缩短，直到停用。对于型呼吸衰竭，通常采用持续治疗的方法，除间停喝水进食等以外，持续使用，直到病情缓解。,步骤7 NPPV撤离方法,逐渐延长停机时间常用于型呼吸衰竭逐渐降低压力水平型呼吸衰竭可以两者联合使用,（一）,呼吸困难症状加重,（二）,同步不良,（三）,低氧血症改善不明显,（四）,CO2潴留改善不明显,无创呼吸机临床使用常见问题,萧山三院-重症医学科-孙金明,呼吸困难症状加重,萧山三院-重症医学科-孙金明,同 步 不 良,萧山三院-重症医学科-孙金明,低 氧 血 症 改 善 不 明 显,萧山三院-重症医学科-孙金明,CO2潴 留 改 善 不 明 显,小结：成功应用无创通气,基础：全面了解无创通气的“能”与不能。正确掌握应用指征 规范的临床操作无创通气的应用时技术性与艺术性的结合需要在临床实践、观察中不断进步的一门技术,谢谢聆听,
