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1、,早产儿动脉导管开放,李守卫,DA是胎儿时期降主动脉和肺动脉之间的正常通道,出生后正常血流动力学改变,肺血管阻力动脉导管关闭 右室负荷 左室输出,Prenatal,正常的导管关闭,生后10 15 小时功能性关闭没有杂音不能作为导管关闭的证据,正常的导管关闭,30 周伴严重呼吸窘迫者，生后4 天以后导管持续开放的发生率达65%；其中仍有一部分可在新生儿期自行关闭。VLBW 67%在生后7 天内导管会自行关闭，94%会在出院前关闭。出院时仍有PDA 的VLBW，86%在1 岁前关闭，14%将终生 存在或在1 岁时堵闭。ELBW 导管自行关闭率仅30%-35%。出院时仍有PDA 的ELBW，75%在
2、1 岁前关闭，25%将接受堵闭术。,正常的导管关闭,第一阶段 1、生后PaO2，胎盘供应PG 终止 启动DA 关闭 2、管壁平滑肌收缩 生后数小时DA 功能性关闭（生理性阻塞）第二阶段 DA 中层缺氧、营养不足 炎症介质和生长因子 诱导纤维化：环形纤维缩小管腔，纵形纤维缩短DA DA 永久性解剖关闭管腔内血流停止 解剖关闭（数日起）,PDA定义,定义 出生后导管持续开放 72 hPDA发病率 胎龄越小，发病率越高，尤其是生后早期足月儿 57/100,000活产婴出生体重5011500 g 45%出生体重 1000 g中55%为症状性PDA是新生儿最常见的先天性心脏异常,hsPDA导管水平持续分
3、流血流动力学明显异常（hemodynamicsignificant PDA,hsPDA）,hsPDA定义生后48 96h内符合以下任意1项条件导管直径 1.5mm左心房内径/主动脉内径 1.5舒张末期降主动脉反流是PDA分流量大的最好临床标志有PDA的临床症状且合并心功能不全表现：心脏杂音、心率增快、心前区搏动增强、脉压差增大及呼吸困难等发生率 40%是导致早产儿发病和死亡的常见原因,发 病 率,早产儿中：20 与胎龄负相关：1750g 45 1500g 37 1000g 80%,发 病 率,NRDS：（1）NRDS 严重程度（2）PS 治疗（PDA 发生增加、出现更早）液体治疗：生后最初数日
4、内负荷增加先心病中：15 20-先心的一部分先天综合征高原地区平原地区=30：1,发 病 率,与PDA 发生率降低的相关因素产前使用类固醇 IUGR 胎膜早破,PDA 病理生理,功能性关闭：生后几小时或3 4 天解剖闭合：生后2 3 周收缩和扩张的平衡 收缩：PaO 2、乙酰胆碱 扩张：前列腺素PGE 1 和PGE 2、前列环素 胎龄越小，氧气的收缩作用越小 对PGE 2 扩张作用越敏感,PDA 病理生理,影响导管分流的 量 和 方向 的因素 1.血管大小：直径、长度 2.主肺动脉的压差 3.体肺循环间血管阻力之比,PDA 病理生理机制,左 右分流 肺静脉回流量 左室舒张容量负荷（前负荷）左室
5、扩张 左室舒张末压 继发左房压 左心衰、肺水肿 右心衰 PH导管“盗血”：分流 体循环血流再分布 肾、肠、脑血流减少,肺淤血肺出血肺水肿肺动脉高压,BPDCLD,充血性心力衰竭,NEC,ROP,心、肺功能衰竭,肺循环血流,肾脏低灌注,PVLIVH,体循环血流,PDA PDA,PDA并发症,临床表现,生后1 4d 或生时出现症状 呼吸系统 1.呼吸暂停 2.RDS 患儿好转后呼吸情况恶化：数d、数hr 3.BPD，机械通气时间延长 4.肺出血,临床表现,心血管系统 左心衰、肺水肿、肝大肾功能受损：尿少 喂养不耐受、NEC IVH死亡,临床表现,体 征杂音：胸骨左缘2 3 肋间 收缩期、连续性、间
6、歇性 听诊时需脱离呼吸机心前区搏动：左室血流量 所致周围血管征、脉压差：分流致舒张压 低血压：可能是最早的临床表现“无声”PDA,诊 断,症状 体征 CXR：早期可无明显变化 以后：肺血、肺水肿 晚期：心脏扩大 动态随访：发现心脏的逐步扩大,诊 断,ECHO：显示血流方向:L R 分流 左房与主动脉根部的比值 1.3 导管直径1.5mm 主肺动脉舒张期血流紊乱 评估心功能、心脏大小 排除其它先心,处 理,1.呼吸支持：机械通气、调整参数、PEEP呼吸支持：PEEP肺血管阻力 肺血流 PDA分流2.限制液量 分流 肺水肿：生后数周3.利尿剂4.HCT：40 45 分流、杂音消失 5.纠正酸碱失衡
7、,处理,6.非选择性环氧化酶（COX-1、2）抑制剂 抑制前列腺素合成 疗效随生后日龄的增加而降低 生后3 4w 后药物的作用有限,消炎痛,1.预防性使用 生后1 6 d，伴RDS；BW 1250g 或 1000g 0.1 mg/kg.次，qd 结果：PDA 症状，永久性关闭率，IVH，手术 远期预后无证据，且40 患儿可能不需治疗 心超预示PDA致心肺功能不全时可预防性用药,消炎痛,2.早期症状出现时用 出现任何临床体征（杂音），未心衰时 生后2 4 d 首剂 0.2 mg/kg，12h、36h 后给第2、3 剂 日龄7d 或 BW1250g 0.2 mg/kg.次,消炎痛,3.晚期症状出现
8、时用 充血性心衰时 生后7 10 d 0.2 mg/kg.次 存在的问题：再次用药成功率小，可能需手术,消炎痛,4.导管再开放和消炎痛无效时 消炎痛治疗后20 30 可再次开放 原因：胎龄极低(26w)、输液过多、NEC、感染 胎龄越大，再开放的可能性越小 消炎痛第一疗程后 复ECHO：预示再开放 再次应用消炎痛：大部分DA 可关闭,消炎痛的禁忌证,血清Cr 1.7 mg/dL明显肾脏或胃肠道出血全身凝血功能障碍NEC败血症：控制后可用1次,布洛芬,1、优点：关闭PDA 的作用与消炎痛相当 不降低肠系膜血流，可能对肠道有细胞保护作用，降低NEC 对肾血流影响小，少尿 对脑血流影响小：ICH 2
9、、缺点：可能会导致高胆红素血症 3、剂量：第一天 10 mg/kg.d，第二、三天 5 mg/kg.d 2d,口服布洛芬有效、安全,处理,7、扑热息痛（对乙酰氨基酚）直接抑制前列腺素合成酶活性作用于前列腺素合成酶的过氧化物酶区域降低局部氢过氧化物水平而发挥抑制作用避免COX 抑制剂可能的副作用,对乙酰氨基酚 对乙酰氨基酚（扑热息痛）另一种非选择性环氧酶抑制剂，作用于环氧化物酶上的POX位点。,与环氧酶抑制剂有同样的疗效且不良反应较少，是一种很有前景的治疗PDA药物,口服扑热息痛和布洛芬疗效观察 Oncel关于口服扑热息痛和布洛芬对早产儿PDA疗效和安全性研究 方法,前瞻性、随机对照研究共纳入9
10、0例胎龄30周、出生体重1250g的早产儿生后4896h超声心动图证实hsPDA分别给予口服扑热息痛(15 mg/kg，q6h，共3d）,或口服布洛芬（初次10 mg/kg,24h和48h分别为5mg/kg）结果,2组总的自然关闭率为54%第1个疗程后，PDA关闭：布洛芬组31例(77.5%)扑热息痛组29例(72.5%)(P=.6)再开放率：扑热息痛组24.1%（29例中7）vs 布洛芬组16.1%（31中5）扑热息痛组高于布洛芬组，但2组无统计学意义（P=.43).2组第2疗程累计关闭率均高，扑热息痛组仅2例(2.5%)、布洛芬组仅3例(5%)需手术结扎。,结论,扑热息痛与布洛芬治疗PDA
11、疗效相同口服患儿能很好耐受、安全2种药物的副作用：肝、肾功能、高胆红素血症、消化道出血、NEC、IVH、CLD、ROP等无显著性差异扑热息痛可作为另一种治疗PDA药物应用于临床,Oncel M Y.et al.Oral,Paracetamol versus Oral Ibuprofen in the Management of Patent,Ductus Arteriosus in Preterm Infants:A Randomized Controlled Trial.J Pediatr2014;164:510-4).,处理,7.手术结扎：药物治疗失败或禁忌 并发症（1）开胸术、气胸、乳糜
12、胸、脊柱侧突、感染（2）增加BPD、ROP、感觉神经受损,手术治疗时机北京八一儿童医院,目的,探讨手术结扎动脉导管的最佳时间,对象 2011年2月 2013年1月，共纳入353例胎龄32周伴PDA的早产儿 方法 其中出生48 h，心血管灌注评分系统(CVD)评分 3分者，给予13个疗程布洛芬，药物使用禁忌或治疗失败者，进行手术结扎。结果,PDA患儿生后CVD评分持续 3分，随时间的延长，布洛芬关闭PDA的效率降低，PDA与BPD(OR=3.163，P=0.002)、ROP(OR=2.557，P=0.007)发生率显著相关，需手术的可能性增高。CVD评分 3分，经2疗程布洛芬治疗有效者共221例
13、；44例药物治疗失败后行手术治疗。手术组较药物治疗组胎龄小(2942.4)周vs(30.71.4)周，P0.0001，体质量低(1450 577)g vs(1750 508)g，P=0.004。,动脉导管未闭的心血管灌注评分系统评分,结论,早产儿PDA持续时间越长，发生IVH、ROP、BPD可能性越高。使用2个疗程的布洛芬治疗后，若CVD评分仍 3分，应行手术结扎PDA以改善临床症状，减少BPD及ROP的发生。PDA手术结扎是安全有效的。封志纯等，中华实用儿科临床杂志2015年30卷11期,PDA 的治疗策略,预防性应用消炎痛 IVH、药物无效需手术 不改善神经和肺的长期预后，不必要的治疗.早
14、期治疗性用药：消炎痛、布洛芬 关闭70 PDA 消炎痛：肾功、NEC、胃肠道出血 布洛芬：对肾功影响小手术结扎：药物治疗无效或禁忌症,理想的治疗策略,早期治疗新生儿PDA 可以减少体循环低灌注后的 不良后果和肺水肿生后第三天仔细观察临床表现，并行心超检查，有利于发现PDA根据超声来指导用药剂量和间隔期，可减少药物 副作用持续存在的PDA 要进行结扎手术,结 论,要强调PDA 对 ELBWI 产生的全身反应 早期诊断的重要性 常规第三天行心超检查 早期短疗程应用消炎痛 保守治疗失败时，要手术结扎,导管依赖的先心,体循环血流 肺循环血流 1.主动脉瓣狭窄 1.肺动脉狭窄 2.主动脉缩窄 2.肺动脉
15、闭锁伴室间 隔完整 3.主动脉弓离断 3.三尖瓣闭锁（T）4.左心室发育不良 4.TOF 5.Ebstein 畸形 6.TAPVD、TGA、动脉单干,结,语,PDA的治疗仍面临挑战。对于存在PDA发病的高风险人群不主张预防治疗，治疗的重点是针对症状性PDA，但治疗的时间、策略仍存争议。大多数治疗措施并未证明改善了预后，因此临床医生倾向保守策略。然而，保守策略的益处和风险尚不确定。消炎痛和布洛芬仍是非手术治疗PDA的主要药物，但扑热息痛由于其较少的副作用脱颖而出。手术治疗是最后的选择。更新的治疗手段，如经导管结扎、视频荧光镜结扎等疗效需进一步验证。仍需进一步开展前瞻性、多中心RCT研究，评估：不治疗；预防性；早期无症状治疗；症状性治疗及不同策略或药物的利或弊及对患儿近期或远期影响进行评估。,感谢大家的聆听！,
