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1、早产儿重症黄疸的换血疗法,珠海市妇幼保健院新生儿科珠海市危重症新生儿救治中心,黄辉文,新生儿换血疗法是患儿严重溶血时抢救生命的重要措施。通过换血可达到换出致敏红细胞和血清中的免疫抗体，阻止继续溶血；迅速降低胆红素，防止核黄疸发生；纠正溶血导致的贫血，防止缺氧及心功能不全。,早产儿由于其发育未成熟和易发生如缺氧、败血症、低蛋白血症等并发症，较足月儿更易出现高胆红素血症(下称高胆)未经治疗的严重的早产儿高间接胆红素血症往往有潜在的神经毒性l1，导致患儿遗留后遗症，甚至死亡。积极治疗早产儿高胆，尽快降低血清胆红素水平，对降低早产儿病死率和致残率至关重要。,早产儿约80可出现不同程度的黄疸，由于其胆红
2、素代谢能力差，血脑屏障未成熟、血清白蛋白低，常伴有缺氧、酸中毒、感染等，产生重症黄胆，易使游离胆红素通过血脑屏障，与神经细胞膜上极性基团(神经节苷脂、神经鞘磷脂)结合，发生胆红素脑病.,黄疸持续时间是决定神经毒性的最重要的因素之一，早产儿发生胆红素脑病的血清胆红素水平部分取决于黄疸的病因(如窒息、溶血等)，所以尽快降低血清胆红素水平，消除黄疸病因是治疗早产儿黄疸的根本原则。换血是治疗新生儿重症黄疸最快捷、有效的方法，能最大程度地降低胆红素水平，配合光疗，使胆红素尽快降低，并维持在较低水平，从而降低了胆红素对早产儿的毒性。,我科应用三输液泵同步换血治疗早产儿重症黄疸，换血并发症较少，临床症状明显
3、改善，取得了满意效果。我科经验表明换血治疗早产儿重症黄疸安全有效。,1.换血指征,2.换血准备,3.换血步骤,4.换血监测,5.注意事项,产前确诊为新生儿溶血病，出生时贫血，（脐血Hb120g/L，伴有水肿、肝脾肿大及心衰）。早期新生儿血清胆红素超过指南中的换血标准，且主要是未接合胆红素升高者。早产儿及前一胎有死胎，全身水肿，严重贫血病史者可放宽换血指征。出现早期胆红素脑病症状者。达到换血指征者与家属谈话，详细告知家长换血的必要性及换血过程存在的风险，并在知情同意书上签名。征求家属同意后为患儿进行换血治疗。,换血指征：,不同出生时龄的足月新生儿黄疸干预推荐标准：,不同胎龄出生体重的早产儿黄疸干
4、预推荐标准(mol/L)：,换血准备：,1.物品准备输液泵3个、微注机1个；100ml生理盐水2瓶、肝素2支；10%葡萄糖酸钙1支；监护设备；三通管3个，废血瓶1-2个；输液器、输血器2-3个，无菌手套、不同型号注射器若干以及消毒用品等；制备肝素生理盐水：分别在2瓶100ml生理盐水中加入100mg肝素备用 2.环境准备 在NICU病房的环境中进行，室温保持在 26 28,3.备血：（一）换血量：配血量（ml）=80ml/kg体重（kg）2（其中红细胞悬液为配血总量的2/3，血浆为配血总量的1/3）（二）血型选择：Rh溶血病首选：Rh血型同母亲，ABO血型同新生儿或 O型；次选：无Rh抗体（抗
5、D、E、C）的Rh血型同 新生儿的血可消耗新生儿血中游离的 Rh抗体使溶血过程较快结束。ABO血型同患儿或O型。,3.备血：,（二）血型选择：ABO溶血病 首选：重组血=AB型血浆+O型红细胞 次选：O型；与新生儿同型血。同族免疫溶血病时献血员的血应与母血 清及婴儿红血球作交叉配血。,4.护士准备：穿刺1条动脉、2条静脉并封管备用 5.病人准备：换血前禁食4小时或抽空胃内容物，积极治疗如输白蛋白、碱化血液及光疗退黄，患儿在辐射式保暖床上仰卧，贴上尿袋，固定四肢，生命体征监护。,换血步骤：,1、核对红细胞悬液及血浆的质量、床号、姓名、血型、交叉配血试验、供血者血型、RH血型等并用37水温化红细胞
6、悬液及血浆。2.连接换血装置：先用生理盐水冲洗输血器及输血管道；再用输血器分别抽取红细胞悬液、血浆50ml/支备用；将已抽取好的红细胞悬液、血浆的输血器放入输液泵经输血管道与两已穿刺好的静脉连接作为输血通道。将已穿刺好的动脉通过一个三通管与倒置的输液泵连接作为排血通道；三通管的另一端与肝素泵连接。,换血步骤：,3、同步换血：将输血泵、排血泵、肝素泵同时打开开始换血。排血泵的速度为输血泵的速度加肝素泵的速度；肝素泵速度为30ml/h；换血过程中红细胞悬液输入速度为血浆输入速度的2倍。开始时可根据患儿体重大小将红细胞悬液输入速度调为60ml/h或100ml/h，并相应调节血浆输入速度及排血泵的速度
7、。换血进行10分钟后，如患儿一般情况稳定可渐调快换血速度。,换血步骤：,方法的关键点在于：输液泵A(输血泵)控制换入回路的输血速度，倒置的输液泵B(排血泵)控制换出回路的排血速度，输液泵C(肝素泵)控制换出回路之外的一条旁路肝素生理盐水液的流出速度。此种设计的目的是使肝素液在动脉留置针三通处与换出血共同汇入排血管，起到换出血全程抗凝作用，解决了换出回路排血不畅的问题。同时采用倒置的输液泵B，只需注意排血泵的排血速度应为输血泵的速度+肝素泵的速度，就能保证出入血量的平衡。,换血监测：,1.换血过程应注意患儿保暖，密切观察全身情况及反应，注意皮肤颜色。2.监测生命体征（T、R、H R、Bp）、Sp
8、 O2、心电、中心静脉压、尿量。中心静脉压在正常水平0.390.78Kpa(48cmH2O)。血压在正常稳定水平。若中心静脉压8 cmH2O，BP多抽少注，以免引起充血性心力衰竭；若4cmH2O，BP示血容量不足，宜少抽多注。血量出入差在30-70ml内。,换血监测：,3.每换血10分钟记录换血出入量1次，注意保持换血出入量平衡。4.术前、术中、术后监测急诊九项、血常规、胆红素三项；了解血总（直接、间接）胆红素、电解质、血糖、HHb、RBC、HCT。,注意事项：,1.随时观察排血管道通畅情况，如血流不畅及时用肝素生理盐水冲洗管道，必要时抽吸。（可每隔5-10分钟通过三通管逆行向排血动脉注入3m
9、g肝素以保证动脉至三通管之间管道通畅）2.每换血100ml予静推10%葡萄糖酸钙1ml。3.患儿如有贫血，可根据患儿贫血情况、换血速度于换血结束前一段时间停止排血予患儿输血。,注意事项：,4.术后禁食12小时，继续予蓝光照射、输白蛋白退黄治疗；同时予抗生素预防抗感染治疗、Vit K1治疗3天；术后速尿利尿，减轻心脏负荷，以防止心衰。每日监测黄疸变化，密切观察患儿生命体征变化，注意观察有无出血、DIC、和感染发生。5.物品准备要齐全、有序、合理，环境及病人准备符合要求。6.操作全程配合熟练、准确，严格无菌操作，控制交叉感染。,注意事项：,由于换血时血压的变化可能会引起颅内出血、坏死性小肠结肠炎，
10、因此，在换血过程中应密切监测血压变化，根据血压变化情况来调整输血及放血速度。由于我科在换血时维持了放血和输血速度的动态平衡，因此，无一例患儿在换血过程中发生血压波动。,注意事项：,7.监测有无换血并发症：血制品所致感染：菌血症、疟疾、病毒感染（乙肝、丙肝、CMV、HIV、梅毒）。心血管损伤：心律紊乱，心跳骤停，心衰，空气/血凝块栓塞。坏死性小肠结肠炎，肠穿孔，肝坏死。代谢紊乱：高钾血症、低血糖症、高血糖症、低血钙症、低血镁、酸中毒等。出血：因肝素过量、血小板减少所致。输血所致的溶血样反应，移植物抗宿主反应呼吸暂停等。,注意事项：,对于早产儿，尤其是合并各种危重疾病的早产儿来说，换血仍然有较高的危险性。因此，我们在临床上应严格掌握换血指征，换血时及换血后3天密切监测生命体征和进行必要的实验室检测，做好充分的防治措施。做好充分的告知，签署知情同意书。,虽有学者认为早产儿换血发生合并症的几率比足月儿高，如心律失常、血栓形成和感染等，但国外文献指出换血并发症极少。我科进行的早产儿换血病例并发症少，且无一例致死性并发症，仅有换血过程中需吸氧，呼吸暂停，出现房早心律失常等.我科经验表明换血治疗早产儿重症黄疸安全有效。,谢谢 聆听！,
