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1、显微外科基本理论与操作,上海市第六人民医院骨科 范存义,血管壁的解剖结构 1.内膜层内皮细胞、内皮下层、内弹力层 2.平滑肌（动脉为主）3.外膜（营养血管、神经末梢）,微血管的机能解剖内膜层：内皮细胞层：组成：单层内皮细胞特点：1.此层最薄2.覆盖血管壁内层，纵向排列，与血流平行3.细胞间隙小，受刺激后间隙增大胶原暴露4.静脉内皮细胞表面有绒毛有利于氧气吸收,内皮细胞机能：内皮细胞表面呈强大负电荷，与血液负电荷相同，二者相互排斥内皮细胞受损带正电荷的胶原暴露与血小板的负电荷相吸附血栓,微血管的机能解剖,内皮细胞机能：正常内皮细胞含有前列环素（PGI2）合成酶，花生四烯酸PGI2扩张血管，抑制血
2、小板凝集,微血管的机能解剖,微血管的机能解剖内皮细胞机能：内皮细胞合成、释放ADP酶ADP分解抑制血小板凝集,微血管的机能解剖内皮细胞机能：内皮细胞储存抗凝血酶第因子（体内主要抗凝因子）,微血管的机能解剖内皮细胞机能：内皮细胞能摄取分解血管收缩物质5羟色胺、儿茶酚胺等,微血管的机能解剖内皮细胞机能：内皮细胞含血管舒张因子,血管壁的解剖结构内皮下层紧贴内皮细胞层，纤维蛋白具有强大正电荷强的血栓形成作用,血管壁的解剖结构内弹力层：位置：在内层与中层之间组成：薄层弹力纤维形成的膜特点：环形，膜上有小孔作用：维持血管弹性,血管壁的解剖结构中膜层：组成：由2040层平滑肌纤维组成特点：其收缩与松弛受神经
3、与体液的调节作用：调节血管口径的大小,血管壁的解剖结构外膜层：组成：结缔组织，含有营养血管与丰富的 神经纤维，以供应肌层为主主要功能：维持血管弹性。,重要原则内皮细胞的损伤减少到最小程度，保证其抗凝功能避免过多的剥离血管外膜,显微镜下操作的特点,景深小，易出现模糊动作范围小，不断调整位置除学者需一定时间的手与眼肌训练,镜下操作训练,肘、腕与手的位置手的训练：器械握持与操作操作训练：血管游离、断端处理、缝合眼肌的调节与训练,显微镜的一般特点,光亮度好，视野大景深好，清晰度强操作距离适中，易于调节放大6-25倍（8-10倍比较常用）操作距离：20-30cm,显微外科器械,血管夹血管靠拢器显微镊子显
4、微剪刀显微持针器血管扩张器平针头,显微外科器械,要求体积小、纤细、轻巧结构简单使用方便易于清洗去磁,缝针与缝线,血管口径不同，缝线不同3mm 以上用7-0缝线 1-3mm用9-0缝线1mm左右血管用11-0缝线,显微外科缝合技术,一般原则解剖要清楚：血管游离长度适中，分支结扎血管应在正常部位吻合选择口径相当、相似的血管吻合,显微外科缝合技术,一般原则适当的血管张力操作要稳、准、轻、巧适当的边距与针距适当的外膜处理,显微外科缝合技术,一般原则进针、出针与打结要准确、适当保持适当的内膜外翻保持血管分离、缝合过程中的湿润防止血管的扭曲、受压,血管吻合训练,常见的血管吻合方式端端吻合端侧吻合盘侧吻合侧
5、侧吻合镶嵌吻合,血管吻合过程,以端端法为例分离血管放置血管夹断端与外膜的处理断端冲洗缝合血管,血管吻合的方法,平行二定点法缝合针数：4、6、8、10、12 4 7 3 6 5 8,12,三定点法,操作特点：避免缝合对侧血管旋转少距离难掌握 1 2 3,等距四定点法,与平行二定点法相似 3 4 5 1 2 7 8 6,连续缠绕缝合法,适用于大血管漏血少血管缝合后有不同程度的狭窄不适合于小血管,口径不同的血管吻合方法,小血管剪成斜面鱼口状,显微外科手术血管危象的处理,上海市第六人民医院骨科范存义,血管危象的原因 1.血循环量不足 2.血肿压迫 3.位置异常 4.机械刺激 5.疼痛、寒冷刺激 6.药
6、物刺激 血管痉挛血栓形成,游离组织移植的成功率我院显微外科平均为93血管危象原因：大部分为血栓有关文献报导，达8595，有14.725发生血管危象，80为血管栓塞如何防止血栓形成，这是提高显微外科手术成功率的关键之一,血栓形成的条件 1.血管壁结构的改变 2.血液动力学的改变 3.血液成分的改变,血液凝固性的改变血小板与胶元、纤维与缝线等成分接触释放反应ADP、5-HE与组胺促进血小板凝集,血流动力学的改变Poiseulle公式 F=r4(P1-P2)/l1.F与血管半径4次方成正比2.F与吻合口压力差成正比3.F与血管长度成反比,血流动力学的改变 对策1.使用口径大的血管2.避免使用高压返流
7、的受区血管3.减少的长度4.避免血管的扭曲、压迫,血 管 危 象 的 预 防,血管痉挛的预防1.良好的麻醉2.补足血容量3.恒定的室温（25）4.减少对血管的刺激5.避免缩血管药物应用6.彻底清创冲洗炎性渗出物7.保持血管操作时的湿润,抗凝药物的应用,低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁、肝素等,抗凝药物作用机理低分子右旋糖酐：分子量:为20000-40000 作用:1.抑制血小板黏附聚集和释放血小板三因子2.增加红细胞与白细胞的负电荷，抑制红细胞之间、红细胞与血管壁的黏附与纤维蛋白结合3.一定的激活纤维蛋白溶解系统作用,抗凝药物作用机理,低分子右旋糖酐4.提高血浆胶体渗透压，增加血容量5.减低血
8、液粘稠度，增加血流速度6.降低周围循环阻力，改善微循环,抗凝药物作用机理,低分子右旋糖酐作用特点：作用迅速，持续时间长用法：低右500ml+丹参8ml，静滴，2次/日，6-7天停药，儿童减量,抗凝药物作用机理肝素：强力的抗凝剂1.为内皮细胞提供负电荷基质2.为AT-提供活化复合物3.为内皮细胞的修复提供必要的的条件4.阻断血管痉挛的物质,显微外科术后抗凝药物应用,肝素成分：是一种异原性粘液多糖作用：抑制凝血酶原转变成凝血酶，作用特点：抗凝迅速，维持时间短，无积蓄作用剂量：1mgkg，成人每日在200mg以内，肌肉注射一次50mg，每46小时一次 50mg或100mg放入5葡萄糖溶液中稀释点滴，
9、每分钟控制在1530滴之间,显微外科术后抗凝药物应用,阿斯匹林作用：1.抑制二磷酸腺苷所引起的胶元和凝血酶的聚集 2.抑制血小板凝集和使血小板内抗肝素因子(血小板第四因子)释出，改善微循环 3.同时有退热与止痛作用用法：肠溶型，成人每日150mg，分三次口服,显微外科术后抗凝药物应用,阿斯匹林作用机制：用法：肠溶型，成人每日150mg，分三次口服,显微外科术后抗凝药物应用,潘生丁机理：1.抑制二磷酸腺苷2.减少血小板聚集和血小板因子的释放3.扩张血管，能使平滑肌松驰4.潘生丁与阿斯匹林合用，有增强抗凝作用用法：每日34次，每次25mg，口服,显微外科术后抗凝药物应用,复方丹参：扩血管药物应用：
10、210ml，放在低分子右旋糖酐中作静脉点滴,血管危象的治疗,术后血管危象常见原因最早表现为血管痉挛1.室温过低2.血容量不足3.手术创伤4.麻醉不满意5血管吻合口质量欠佳6血管游离时损伤或血管变异有关,常用解除血管痉挛的方法1.减少对血管的刺激2.提高室温3.检查有无尿潴留3.局部用温盐水纱布包裹4.输血补充血容量5.血管表面点滴2利多卡因或6.25硫酸镁6.节段性液压扩张,常用解除血管痉挛的方法以上方法应用后多数血管痉挛可以解除顽固性痉挛:1.检查血管吻合口有无狭窄2.缝合的张力是否过大3.血管有没有受压,血管早期栓塞的处理征象:反复采用解除血管痉挛的措施后，移植组织血循环暂时好转，又突然苍
11、白有初步血栓形成的可能处理:早期一般在吻合处发生，一经证实，则需取出栓子或切除有血栓的一段血管，再重新吻合,血管危象的分类,血管危象可分为静脉回流受阻及动脉供血不足,动脉供血不足（痉挛）,时间：术后1-3天处理：1.提高室温 2.止痛 3.肌注罂素碱60mg 2030分钟缓解，若无效，应怀疑为栓塞，手术探查：血管表面应用罂素碱 顽固性痉挛：外膜剥离、对抗牵引或液压扩张,供血不足（血栓）,原因：1.血管清创不彻底 2.血管吻合质量差 3.血管张力大 4.血肿压迫 5.局部感染 6.持续性痉挛,动脉供血不足（血栓）,探查1.良好麻醉2.拆除缝线，检查吻合口3.栓塞段血管作外膜剥离，上下3mm，清创
12、血管4.取出栓子，冲洗血管腔5.仔细吻合血管，或血管移植,供血不足（血栓）,动脉以白栓为主，静脉以红栓为主吻合口附近：白栓混合栓吻合口以远：红栓混合栓白栓：血小板沉积纤维蛋白粘附 特点：粘附力强，易向近端延伸，大段血管缺损，尽早探查,供血不足（血栓）,红栓：核心为白栓，外为红细胞粘附，近端与管壁粘附牢，远端红栓与血管脱离，栓尾长取栓子：两把镊子交替取栓子肝素生理盐水反复冲洗高质量吻合血管（血管移植）,血管栓塞发生的时间时间:血栓形成均在术后310小时预后:若时间超过48小时，则血栓形成范围广泛，累及整条动脉或静脉或二者均有广泛的血栓形成,血管栓塞发生的预后重新血管吻合恢复血循环，但亦有部分病例
13、仍有形成血栓的倾向超过48小时 缺血时间延长组织肿胀严重 移植组织的成活率,血管栓塞后的处理,提高组织对缺血的耐受性和成活率伊洛前列素或西卡前列素(cicaprost)作选择性动脉灌注或全身静脉点滴已酮可可碱能显著地增加缺血组织微循环血流、减少白细胞粘附别嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，过氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基,血管栓塞后的处理,已酮可可碱能显著地增加缺血组织微循环血流量、减少白细胞粘附,血管栓塞后的处理,别嘌呤醇能抑制氧自由基的生成，过氧化物歧化酶能清除已形成的氧自由基,血管栓塞后的处理,选择性动脉插管 局部灌注溶栓溶液链激酶，肝素，尿激酶及组织型纤溶酶原激活剂(t-PA),断指再植
14、静脉血栓,术后3天内静脉栓塞，无感染探查术后3天以上发生血栓指端侧方切开放血，并全身肝素化保持断指血运，促进建立侧枝循环（肝素50mg+9ml生理盐水缓慢静注，每日四次，指端滴血3-5滴/分钟，10ml/h）因感染造成的栓塞，探查无效,显微外科术后处理 上海市第六人民医院骨科,全身情况的观察1.血容量不足2.急性肾功能衰竭3.脂肪栓塞4.水与电解质平衡失调5.血浆蛋白过低6.感染7.其它脏器的损害。,全身情况的处理,血容量不足：密切观察血压、脉博，使血压维持在收缩压13KPa以上，如下降应及时输血,全身情况的处理,急性肾功能衰竭：原因：1.长时间的低血压2.肢体组织的严重损伤和长时间缺血致大量
15、代谢产物聚积3.清创不彻底造成严重感染,全身情况的处理,急性肾功能衰竭防止的方法：1.清创要彻底2.及时补充血容量以纠正休克状态3.预防性深筋膜切开改善肢体微循环4.利尿剂、甘露醇5.碱化尿液,全身情况的处理脂肪栓塞症状与体征1.胸前、腋下、颈部皮肤及结膜下淤血点2.呼吸道症状甚至呼吸功能衰竭3.神志不清，谵妄、昏迷4.少尿，肾缺血甚至肾功能衰竭5.血液、尿液有游离脂肪滴6.血浆酯酶增高(超过1毫克)7.胸部摄片见下雪状阴影8.脑电图异常,全身情况的处理,脂肪栓塞治疗1.应用肝素加速血内脂肪水解2.低分子右旋糖酐防止脂肪栓塞3.激素4.持续吸氧5.大剂量抗菌素,全身情况的处理,原则保证病人全身
16、情况的稳定,局部情况的处理温度1.室温：维持在20252.灯罩与肢体之间维持在3050cm，40-60W 3.维持在1014天左右,局部情况的处理,体位问题1.常略高于心脏水平，以利静脉回流，减少和防止肢体的肿胀。但也不宜过高，否则影响动脉供血2.动脉供血良好，静脉回流不足，肢体较肿胀，可适当抬高患肢加速静脉回流3.动脉供血稍差，静脉回流良好，平或低于心脏水平，以利动脉血的灌流,局部情况的处理,局部血循环的观察皮肤的颜色及指腹的形态肤色红润，弹性好，说明血循环良好动脉供血不足则肤色苍白静脉回流差，皱纹减少或消失，弹性加大，后期出现水泡。根据颜色变化可分为四期：发红红紫紫红紫黑,局部情况的处理,
17、局部血循环的观察干扰因素1.光线的明亮程度2.皮肤色素、色泽3.消毒剂影响,局部情况的处理,肿胀程度移植组织轻微肿胀“”组织肿胀，皮纹尚在“+”肿胀明显，皮纹消失“+”极度肿胀，出现水泡“+”,肿胀程度,干扰因素移植组织肿胀很少受外界因素影响较为可靠,肿胀程度,变化规律动脉供血或栓塞时组织干瘪静脉回流受阻或栓塞时肿胀明显动静脉同时栓塞时肿胀程度变化不大,毛细血管返流情况,正常情况手指压迫皮肤或指甲后变苍白，移去手指23秒内转红或粉红如动脉供血欠佳，则充盈时间延长动脉血供停止，充盈缓慢或消失静脉阻塞淤血早期加快，后期减慢动静脉同时栓塞毛细血管残留淤血，仍有返流但充盈下降,毛细血管返流情况,干扰因
18、素1.皮肤色素，色素深者不易观察组织部位：足趾移植易观察，腹部皮瓣不易观察毛细血管充盈不够准确，不很可靠,局部情况的观察,皮温：较准确的指标（相同环境条件与健侧）每l2小时测试一次患肢与健肢皮温相同或低1左右，移植皮瓣有时亦可高于健肢1左右若患肢皮温较健侧低3以上，则提示血循环障碍，观察12小时无效时，应立即作手术探查,皮 温,注意事项1.测量部位恒定2.测量先后次序与时间恒定3.测量时压力恒定（压力大，接触面广）,皮 温,干扰因素室温烤灯受区创面的大小组织的渗液、渗血,皮 温,变化规律平行曲线：移植组织与健侧相差0.5-2 动静脉吻合口通畅骤降曲线：温差突然相差3 以上动脉栓塞，立即探查分离
19、曲线：二者相差逐渐增大，24-48小时后温差3 以上，静脉栓塞,血循环观察指标的可靠性,应用范围足趾移植（断指/肢再植）及皮瓣移植。骨、关节、肌肉、神经、大网膜等移植不适宜,血循环观察指标的可靠性,四项指标可靠性手术 皮温 皮色 肿胀 返流足趾移植 可靠 可靠 变化少 易观察皮瓣移植 不可靠 可靠 变化多 不易观察,血循环观察指标的可靠性,相关性：以上四项指标不能孤立、片面、静止地观察，要连续、系统、全面观察。常见T相差3，而皮色、肿胀、返流正常应密切观察，若两项以上指标危象立即探察,局部血循环障碍显微外科手术后再植或移植组织血液循环障碍表现为：1.静脉回流受阻2.动脉供血受阻,静脉受阻,表现
20、为：1.严重肿胀 2.皮肤发紫 3.水泡 4.皮温下降 5.指腹的张力增加,静脉受阻,引起静脉回流不畅的原因1.静脉受压2.血肿压迫3.吻合口欠佳4.血管痉挛和血栓形成等,静脉受阻,及时换药，去除渗血纱布阻碍回流拾高患肢拆除部分缝线防止静脉扭转与受压伤口内置皮片引流提高血管吻合质量断指再植，指端侧方作一小切口滴血药物应用手术探查，重新吻合或血管移植,动脉血供受阻,再植或移植组织皮纹增多肤色发灰或发白皮温下降毛细血管充盈消失饱满度下降,原因吻合口质量欠佳血管受压血管痉挛及血栓形成等,动脉血供受阻,动脉血供受阻,适当降低患肢位置，改善动脉供血剪除部分张力较大的缝线去除压迫血管的血肿抗血管痉挛和血栓
21、药物应用观察l2小时，血供不见好转，立即手术探查取出吻合口附近栓子，重新缝合血管,血管痉挛,因素全身性局部周围环境,血管痉挛,全身性因素：血容量不足手术后的伤口的剧烈疼痛尿潴留膀胱的过度膨胀病员的精神紧张,血管痉挛,局部因素：1.常可见体位的改变或身体压于上肢过久2.肢体变冷3.局部机械刺激4.手术中防止对血管外膜的过度剥离和过度牵拉5.避免血管暴露过久，发生干燥6.局部血肿感染或坏死组织刺激,血管痉挛,环境的因素：室温：2025 患肢因失去神经支配，所以对周周温度的调节失去作用，受周围的温度的影响十分敏感周围环境的影响，避免吵杂，保证病人的休息,解痉药物作用机理,全身罂粟碱：非特异性解痉药，
22、解除平滑肌痉挛妥拉苏林：受体阻滞剂，直接扩张平滑肌654-2：神经节阻滞剂，扩张平滑肌，解痉作用,解痉药物作用机理,局部硫酸镁：直接扩张平滑肌利多卡因：神经阻滞剂，阻滞后的血管处于扩张状态,显微外科术后解痉药物应用,解痉药物 妥拉苏林 罂粟碱 硫酸镁 利多卡因 654-2等,显微外科术后解痉药物应用,妥拉苏林肾上腺素能阻滞药，对平滑肌有直接作用，可扩张周围血管，解除血管痉挛每次25mg口服或肌注，每日34次副作用：组织胺作用，胃液分泌多，皮肤潮红，心率加快,显微血管外科术后解痉药物应用,硫酸镁：短暂的扩血管的药物用法：25硫酸镁10m1，放人5葡萄糖水90m1中，在510分钟内快速静脉滴入明显扩血管6硫酸镁直接点滴在血管壁上扩血管作用。,显微血管外科术后解痉药应用,罂素碱作用：明显解除血管平滑肌痉挛用法：30-60mg，每6h皮下或肌注，3天后减量，8-9天停药副作用：抑制心脏传导功能,谢 谢,
