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1、机械通气患者的营养治疗,中日友好医院呼吸内科林江涛,2,营养不良是机械通气患者常见的并发症营养不良 撤机困难：呼吸肌肌力和耐力降低,损害通气驱动功能。免疫功能低下，常易并发肺部感染，加重呼吸衰竭。,3,营养不良的类型和发生率,类型:蛋白质能量型蛋白质型混合型发生率：住院病人30%50%机械通气病人高达90%以上,4,机械通气病人营养不良的发生机制,能量物质摄入减少机体能量消耗增加机体分解代谢增强胃肠道消化吸收功能障碍,5,能量物质摄入减少心肺功能不全、机械通气、气管内留置导管、气管切开，进食活动受限。抗菌药物和茶碱等药物对胃粘膜的刺激。,6,机体能量消耗增加气道阻力增加和胸肺有效顺应性减低,使
2、呼吸功和氧耗量增加。肺脏过度充气,膈肌收缩效率减低。其他：发热、疼痛、躁动、挣扎、呼吸机抵抗等。结果：能量的消耗大大增加,7,COPD患者每日用于呼吸的耗能为1799-3012kJ（430-720kcal），较正常人151-301kJ高10倍。,8,机体分解代谢增加感染、细菌毒素、炎性介质、缺氧、焦虑、外伤、手术等因素。机械通气患者的大量排痰也是氮丢失的一个途径。每日排痰中氮量为0.360.19g,高者达0.68g,相当于蛋白质4.3g。,9,胃肠道消化吸收功能障碍长期缺氧、高碳酸血症、心功能不全、胃肠道瘀血。长期使用广谱抗菌药物,胃肠道菌群失调。,10,营养不良对呼吸系统的影响,11,营养不
3、良对呼吸系统的影响,营养不良与呼吸肌结构和功能营养不良与通气功能营养不良对肺防御和免疫功能的影响营养不良与预后,12,营养不良与呼吸肌结构和功能,呼吸肌结构膈肌重量减轻改变骨骼肌尤其是呼吸肌的结构,13,呼吸肌结构和功能,营养不良与呼吸肌功能正常通气的维持有赖于呼吸肌所产生的动力呼吸肌具有足够的收缩力和耐力是保证正常通气所不可缺少的条件营养不良时,机体通过减少对能量底物的利用率来改变肌纤维的结构,从而损害了肌肉的功能。,14,机械通气时呼吸肌废用性肌力下降+营养不良的肌力下降,导致撤机更加困难。,15,营养不良与通气功能,减少维持正常通气的动力，主要影响呼吸中枢和呼吸肌对于依靠缺氧刺激而维持通
4、气的COPD患者，营养不良可使机体对缺氧的反应能力下降COPD患者呼吸肌肌力和耐力减低，加之中枢对通气的驱动能力下降，造成通气功能严重受损,16,营养不良对肺防御和免疫功能的影响,体内抗氧化保护机制受到损害,尤其在缺乏含硫氨基酸、铜、硒和维生素者更加明显。肺泡表面活性物质分泌减少,并常与具有保护功能的抗氧化酶水平的减低相平行。影响肺泡和支气管上皮细胞的再生和修复。,17,营养不良对肺防御和免疫功能的影响,支气管纤毛运载功能减弱,细菌对支气管粘膜上皮细胞的附着性增强。损害细胞免疫功能,抑制迟发型皮肤超敏反应。影响体液免疫功能。血清免疫球蛋白水平减低,由于影响呼吸道上皮细胞再生,致使sIgA减少。
5、补体系统活性降低和吞噬功能明显降低,中性粒细胞的杀菌能力也减弱。,18,营养不良与预后,血清白蛋白26g/L时,病死率明显增加。病死率明显受体重的影响需要机械通气的营养不良病人和需要机械通气的营养良好病人相比,病死率明显增高。机械通气3天以上的病人中,蛋白质和热量供给不足者仅55%可顺利脱离呼吸机,而供给充足者则有93%可顺利脱离呼吸机。,19,营养状态的评价,20,营养状态评价的基本途径,五个基本途径 病史 膳食情况 临床检查 人体测量 实验室检查,21,营养状态的评价指标,机体脂肪贮存的测定机体蛋白质的测定 氮平衡试验 机体免疫状态 其他指标,22,机体脂肪贮存的测定,皮肤皱褶厚度三头肌皮
6、肤皱褶厚度(TSF)和肩胛下皮肤皱褶厚度(SSF)TSF正常值男性约10mm,女性约13mm。小于正常参考值的80%,提示合并营养不良。血清游离脂肪酸(FFA),23,机体蛋白质的测定,骨骼肌贮备及其盈亏程度体重、臂肌围以及肌酐身高指数等内脏蛋白质亏损程度血清白蛋白、白蛋白前体、转铁蛋白等,24,上臂中部周径(MAC)上臂中部肌肉周径(MAMC),MAC测量部位同TSF,直接用软尺测量。MAMC=MAC-TSF值。MAC正常值男性约2527cm,女性约2426cm；MAMC 男性为20.2cm,女性为18.6cm。小于正常参考值80%,提示合并营养不良。三头肌中部肌肉厚度可采用B型超声诊断仪探
7、测。,25,理想体重百分比(%IBW),%IBW=实际体重/理想体重100%正常值为80%120%120%则提示肥胖。患者体重低于理想体重的10%或以上具有临床意义体重减轻属以下情况，则具有意义。1周内2%;1月以内5%;3月内7%;6月以内10%,26,24小时尿肌酐和肌酐身高指数(CHI),意义：营养不良时,24小时尿肌酐排出量减少;创伤、重症感染等危重病人,其排出量增加。CHI=实际24h尿肌酐排出量/标准24h尿肌酐排出量正常值为0.91.0 0.80.9为轻度营养不良;0.60.8为中度营养不良;0.6为重度营养不良,27,血清白蛋白及白蛋白前体(PA)转铁蛋白(TF)和总铁结合力(
8、TIBC),TF 正常值为2.53.0g/L，TIBC正常值为4577mol/L。血清白蛋白半衰期约20天，转铁蛋白为810天。,28,视黄醛结合蛋白(RBP),RBP和PA半衰期更短,分别为1012小时和4872小时。营养不良参照值为0.1g/L,29,血清游离氨基酸,COPD呼吸衰竭患者急性发作期支链氨基酸(BCAA)水平显著降低,而芳香族氨基酸(AAA)水平显著高于正常,BCAA/AAA比值降低。AAA浓度升高在肺性脑病的发生上起一定作用。重症肺心病和肺性脑病患者的BCAA/AAA比值明显降低,且与PaCO2呈负相关(r=-0.42,P0.05)。,30,24小时尿三甲基组氨酸（3-MH
9、）,骨骼肌的肌动蛋白和肌球蛋白的代谢产物评价肌肉蛋白质的新陈代谢,31,氮平衡试验,反映热量的摄入是否足够摄入的蛋白质能否满足机体需要蛋白质的合成与分解代谢情况,32,氮平衡试验,评估机体对蛋白质的需要量和蛋白质摄入合理性的重要手段氮平衡=24小时氮摄入量24小时总氮丢失量24小时氮摄入量=蛋白质摄入量(g)6.2524小时总氮丢失量=24小时尿尿素氮(g)+3.0g(尿、肺、皮肤的非尿素氮)+1.0g 排粪便次数+特殊氮丢失量,33,机体免疫状态,细胞免疫功能淋巴细胞计数 正常值为2.03.0109/L 营养不良时1.2109/L。T淋巴细胞亚群皮肤抗原试验,34,其他指标,包括血红蛋白、血
10、电解质、矿物质和微量元素测定。,35,预后性营养评价,营养评价指数（NAI）计算公式式中单位：MAC（cm）；PA（mg%）；RBP（mg%）；PPD（cm）。评价标准 60为营养良好,36,预后性营养评价,营养预后指数（PNI）计算公式：式中单位：ALB(g%)；TSF（mm）；TFN（mg%）；DCH(直径mm)。,37,预后性营养评价,评价标准60%:并发症发生率和死亡率显著升高,预期危险性大。,38,能量代谢的测定,机体能量的来源机体能量的主要作用 基本概念 能量的产生与消耗的测定计算方法测定原理和方法,39,基本概念,能量消耗(energy expenditure,EE)呼吸商(re
11、spiratory quotient,RQ)机体的二氧化碳产生量与同一时间的氧耗量的比值。,40,基本概念,基础能量消耗(basal energy expenditure,BEE)人体在清醒而又极端安静的状态下,不受肌肉活动、环境温度、食物及神经紧张等因素影响时的能量代谢率。,41,基本概念,静息能量消耗(resting energy expenditure,REE)进餐后2小时以上,在合适温度下,安静平卧或坐30分钟以上所测得的机体能量消耗。可在全天24小时内测定,42,测定原理和方法,直接测热法间接测热法闭合式测定法 开放式测定法离线式测定法(off line measurement)在线
12、式测定法(on line measurement,43,计算方法,Weir公式:EE=4.825Vo2 EE=3.9Vo2+1.1Vco2 EE=3.941Vo2+1.106Vco22.17UN,44,营养支持的目的,积极预防或减少呼吸肌肌群的萎缩和功能的减退增强或改善呼吸肌的结构和功能维持体重和蛋白质贮存,45,营养治疗方法,46,确定每日总的热量供给,Harris-Benedict公式(1919)男性 BEE=(66.473+5.003身高+13.752体重-6.755年龄)4.184女性 BEE=(655.096+1.850身高+9.563体重-4.676年龄)4.184公式中单位:BE
13、E（kJ/d）,身高（cm）,体重（kg）,年龄（岁）。计算出的热量为休息状态下所需的基础能量消耗(BEE),47,确定每日总的热量供给,COPD患者,由于能量消耗增加,应乘以校正系数C(男性1.16,女性1.19)。纠正体重,应再增加10%的BEE。活动系数:卧床1.2;轻度活动1.3;中度活动1.5;剧烈活动1.75。合并营养不良的COPD机械通气患者,每日热量供给至少应为H-B预计值C1.11.3。,48,确定热量供给的分配比例,碳水化合物50%60%,脂肪20%30%,蛋白质的供给至少1gkg-1d-1。应激状态:蛋白质供给量需增加20%50%如果仅以碳水化合物作为唯一的能量来源,必定
14、要产生大量的CO2和消耗大量的O2,对肺通气储备功能较差的呼衰患者来说,势必会增加通气负担。氮的有效利用和同时供给的热量多少有关,49,确定热量供给的分配比例,正常人所需氮和热量的比例为1：1260(g/kJ),蛋白质的需要量为1g.kg-1.d-1;在肝肾功能低下时,氮热比为1:18801930,蛋白质需求量为0.4g.kg-1.d-1。肠外营养时必需氨基酸（E）占非必需氨基酸（N）比例(E/N)一般为1:13,但在负氮平衡时,E/N以1:1为适宜。呼衰时血浆支链氨基酸水平降低,应补充支链氨基酸。,50,注意电解质和微量元素的补充,特别是影响呼吸肌功能的电解质如磷、钾、镁等。COPD患者经常
15、存在磷耗竭,血清磷水平并不代表细胞磷水平。磷耗竭在呼吸肌和外周骨骼肌同等严重,可能与营养不良和使用某些药物(如嘌呤衍生物、利尿药等)所造成的肾排磷增加有关。,51,营养治疗途径和方法,途径：经胃肠道的肠内营养 经静脉的肠外营养方法完全肠内营养(TEN)完全肠外营养(TPN)部分肠内和部分肠外营养(PENPPN),52,营养治疗途径,选用原则优先考虑TEN;其次尽可能保留部分胃肠道途径,肠外营养作为肠内营养的一种营养补充途径,即PENPPN,以满足机体对各种必需营养素的需要;最后考虑TPN。,53,经胃肠道营养治疗,优点：除具有操作简便、价格低廉、副作用少、耐受性好等优点外,更重要的是：符合正常
16、生理要求:可促进胃肠等消化腺的分泌,有助于消化和吸收;可直接提供肠粘膜所需的营养物质,维护其功能;在重症病人可减少应激性溃疡和胃肠道出血的发生；预防胃肠道粘膜萎缩和肠道细菌易位。,54,经胃肠道营养治疗,途径：口服鼻胃插管(鼻饲)胃肠道造口方式:一次性输注(连续性、分次)：重力输注或连续输注泵,55,经胃肠道营养治疗,并发症机械性：胃管插入气管、导管阻塞、胃内容物误吸甚至吸入性肺炎。3.5%预防：适当抬高患者头部和调整导管位置；经常检查胃内的残留量，特别是有胃潴留倾向的患者。胃肠道:恶心、呕吐和腹泻 原因:乳酸缺乏和脂肪吸收不良代谢性:水中毒、脱水、电解质紊乱和高碳酸血症,56,静脉营养治疗,
17、指征:病情危重不能进食；胃肠功能差,易致渗透性腹泻；呼吸衰竭机械通气患者。静脉营养支持治疗与静脉输液的区别,57,完全肠外营养(TPN),定义：所有的营养素均经静脉输入双重含义parenteral：即肠外之义,指当胃肠道不能用于供给营养或不能供给足够的营养,必须从胃肠外供给。包括从静脉、动静脉导管、肌肉、皮肤、甚至腹膜腔提供营养。total：“完全”,要求输入的营养素的“质”和“量”能满足病人所需的“全部”营养。全部营养素包括碳水化合物、脂肪、蛋白质(氨基酸)、维生素、微量元素、电解质和水份。,58,完全肠外营养(TPN),途径：经外周静脉经中心静脉 途径选择：取决于营养液的剂型、成分、渗透压
18、以及外周静脉的条件等。指征：当肠内营养无法达到营养支持目的；因治疗需要暂不能肠道喂养时。,59,部分肠内部分肠外营养（PENPPN）,指征在病人胃肠道补充不足的情况下的添加补充已有一定胃肠道补充的基础,静脉营养的成分和量可以减少,如微量元素可不补充,电解质和维生素种类亦可减少,热氮物质的输入量也应相应减少。优点机体全身代谢的扰乱较小；副作用很少发生；使用和调节方便。,60,静脉营养治疗的实施,常用的静脉营养制剂全营养混合液（TNA）,61,常用的静脉营养制剂,葡萄糖脂肪乳复方氨基酸维生素微量元素电解质溶液,62,葡萄糖,碳水化合物和脂肪是人体最重要的热源5%和10%的GS溶液热量容积太大，必须
19、使用高渗溶液(20%50%)。中心静脉置管后输入,63,脂肪乳剂,大豆油、卵黄磷脂和甘油混合乳化后而制成，按重量计算所供给的热量是葡萄糖的一倍以上，已成为仅次于葡萄糖的常用能源物质优点:含有磷酸盐成分，可以减少补充磷的需要量;含维生素E,减少补充维生素E的需要量;60%为必需脂肪酸(亚油酸、亚麻酸),不会出现必需脂肪酸的缺乏;几乎与血液等渗,不会产生高渗性昏迷,可经周围静脉输入。,64,脂肪乳剂,缺点：制备较困难,价格较高。注意调节速度,输注太快可能会出现发热、畏寒、心悸、恶心、呕吐等。制剂：10%、20%和30%的溶液。慎用：脂肪代谢紊乱、动脉硬化、肝硬化、血小板减少等病人。,65,复方氨基
20、酸,人工合成的结晶左旋氨基酸优点：高纯度、含氨量低、副反应少和几乎全部可被利用于蛋白质合成。静脉营养的基本供氮物质含有14至20种氨基酸,但都包括8种必需氨基酸(EAA),66,复方氨基酸,分类适用于大多数病人的平衡氨基酸溶液 除含有8种EAA外,通常含有610种非必需氨基酸(NEAA)。适用于某些特殊病人的复方氨基酸溶液肾衰：主张使用8种EAA肝衰：含高浓度支链氨基酸(BCAA),67,复方氨基酸,每日需要量：以氮为计算单位,8g/m2或0.20.3g/kg。注意：输入氨基酸的同时,应适量输入热量(葡萄糖和脂肪乳剂),否则输入的氨基酸将燃烧产生热量,而不能用于蛋白质合成。,68,维生素,维他
21、利匹特N(Vitalipid N)：A、D、E、K4种脂溶性维生素水乐维他N(Soluvit N)B1、B2、烟酰胺、B6、泛酸、C、H、叶酸、B12 9种水溶性维生素 均可加入到脂肪乳剂中使用。,69,微量元素,安达美(Addamel)含有铁、锌、铜、锰、碘、氟6种微量元素及钙、镁、氯等电解质;安达美N(Addamel N)除含有上述6种微量元素之外,还含有硒、铬、钼等微量元素。可加于葡萄糖溶液或氨基酸溶液中输注。,70,电解质溶液,常用溶液10%氯化钠、10%氯化钾、10%葡萄糖酸钙、25%硫酸镁及13.6%的磷酸二氢钾。,71,磷,磷缺乏的常见情况：重症糖尿病；严重烧伤多尿期；严重呼吸性
22、酸中毒；大量输注葡萄糖促进磷从细胞外液进入细胞内。,72,磷,需求情况：脂肪乳剂每500ml可提供7.5mmol的磷，而结晶氨基酸输液中几乎没有磷。一般病人每天需要15mmol的磷手术后病人为0.2mmol.kg-1.d-1,而严重分解代谢的病人应给予0.5mmol.kg-1.d-1或更多。,73,磷,磷添加剂：无机物有机磷制剂格里福斯(Glycophos)每ml含无水甘油磷酸钠216mg禁用：严重肾功能不全、休克、脱水患者,74,全营养混合液（TNA）的配制和输注时器械准备,75,全营养混合液（TNA）,定义：将脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、电解质、微量元素及维生素等混合置于一个贮液袋中,称为
23、TNA。,76,全营养混合液（TNA）,优点：减轻护理工作,减少配制时间,简化输注设施各种营养成分同时均匀输入,有利于机体更好地代谢、利用。避免了过度营养,节约了营养液,减少了费用。溶液稳定性好,便于配制规范化、标准化。降低气栓发生,减少营养液的污染机会。减少了败血症、血栓性静脉炎的发生率。TNA的总渗透压可降至600mmol/L,接近10%葡萄糖,经周围静脉输注,很少发生血栓性静脉炎。,77,全营养混合液（TNA）,器械准备中心静脉导管 微量输液泵 TNA的无菌操作要求和配制方法,78,全营养混合液（TNA）,无菌操作要求 配制室为独立的(或隔离的)房间,配有更衣室层流工作台配制室的监控指标
24、:压力、湿度、相对湿度、换气次数以及空气微粒数。配制方法,79,静脉营养的并发症,与导管有关的并发症代谢并发症 肠外营养的其他并发症,80,与导管有关的并发症,空气栓塞：置管、输液及拔管 导管栓子形成 导管头端异位：4%6%后果:静脉炎、静脉栓塞;血管、心脏穿破;心律不齐；三尖瓣纤维化;肝肺等脏器的梗死；错位部渗液、肿胀。,81,与导管有关的并发症,导管感染定义：指肠外营养(PN)支持期间出现无其他原因的发热、寒战,拔除导管后状态消除或减轻,导管尖标本细菌培养与周围静脉血培养结果相一致。微生物来源:营养液及配制过程中的污染;输液管道;沿导管窦道、裂隙感染;原有菌血症;肠道细菌易位。,82,代谢
25、并发症,糖代谢紊乱 高血糖：血糖增高、尿糖阳性、尿量增加、高糖高渗性非酮性昏迷 处理：外源性胰岛素、减低糖的用量、改用脂肪乳剂供给部分能量低血糖：停输后的1530min,83,代谢并发症,必需脂肪酸（EFA）缺乏症EFA包括：亚油酸即十八碳二烯酸(Linoleic acid)亚麻酸即十八碳三烯酸(Linolenic acid)花生四烯酸即二十碳四烯酸(Arachidonic acid)二十碳五烯酸二十二碳六烯酸,84,代谢并发症,EFA缺乏症：最突出的症状是面、胸部出现湿疹样皮炎 预防和处理 脂肪乳剂：最有效的方法10%脂肪乳剂含亚油酸为52%,含亚麻酸为8%。每日输入500ml,能提供30g
26、的EFA玉米油或红花油：口服5ml,每日23次,或每日15ml皮肤涂擦维生素E、B6：增加亚麻酸的生理功能,85,代谢并发症,与输入氨基酸液有关的代谢异常 高氨血症 预防：在TPN液中加入23mmolkg-1.d-1盐酸精氨酸或谷氨酸盐（纠正）；加用0.51.0mmol.kg-1.d-1（预防）。酸碱失衡和电解质紊乱 微量元素缺乏症 维生素缺乏症,86,肠外营养的其他并发症,肝胆系统异常肝脏在肠外营养时所处的环境及功能状态与进食情况下是不同的。进入肝脏的营养物质的成分、比例,在门静脉与肝动脉血流中的比例,淋巴系统的分流(如乳糜管)情况,随营养物进入的胰岛素、胆囊收缩素等激素的浓度等,在PN情况
27、下不可能达到正常机体的完美程度,就有可能造成肝脏损害。单纯用糖供热量或非蛋白质热量供给过多时,可致肝细胞脂肪变性,87,肠外营养的其他并发症,预防和治疗 降低PN配方中的非蛋白质热量外缩胆素(CCK-op)的应用控制腹腔内感染 维护肠道屏障的结构和功能,88,肠外营养的其他并发症,肠道屏障受损肠道粘膜的结构与功能的正常依赖于正常食物的刺激长期禁食会导致肠上皮绒毛萎缩、变稀、皱折变薄,使肠道屏障的结构受损、功能减退。,89,代谢并发症,危害淤胆；肠道细菌易位、导管败血症。防治：尽可能早地恢复肠道饮食,或由肠内营养提供部分热量;应用谷氨酰胺。,90,力肽（Dipeptiven）50ml，100ml
28、/瓶1.52ml/kg/d载体溶液1:5,91,谷胺酰胺颗粒（安凯舒）成人：5-10g，Tid小儿：g/kg，Tid,92,蛋白质合成激素的使用(recombinant human growth hormone,rHGH),改善氮潴留和蛋白质合成,增加肌肉质量,特别是呼吸肌通常在接受营养支持治疗的同时或一周后应用使用rHGH有助于增强呼吸肌力量并成功撤离通气机,93,促进蛋白质的更新和代谢,特别是合成代谢,减少过多的能量摄入所引起的副作用,可能有利于合并呼衰的营养不良患者的营养治疗和机械通气的撤离。皮下注射r-HGH(50ug.kg-1.d-1),94,思增 10U 皮下注射 7-10d珍怡 4IU 皮下注射 7-10d 0.1IU/kg.d,高分解状态患者能量蛋白质需要量,谢谢大家!,谢谢大家!,
