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1、气道评估及处理,广州军区武汉总医院麻醉科 胡光俊,临床病例,1、女性，4月，先天性心脏病。拟在全麻下行室间隔缺损修补术。2、入室后，面罩给予七氟醚吸入后行外周静脉置管。3、常规诱导后，使用婴儿喉镜进行气管插管，尝试几次失败后，尝试纤支镜窥视声门，失败。4、患者最后由于无法使用喉镜及纤支镜窥视到声门，无法进行气管插管，放弃手术。,病人气道如何评估，如何处理？,手术室内困难气管插管的发生率为1%18%，50%以上的严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起。大约 90以上的困难气道病人可以通过术前评估发现有很多国家建立了气道处理的常规那么我们该怎么办？,气道处理的八大步骤,PerusePreparat
2、ionPreoxygenationPretreatment（Premedication）ParalysisProtectionPlacementPost intubation management我们简称8P原则,Peruse LEMON 法则,LEMON,LOOK:face neck chestEvaluate Mallampatti ScoreObstruction:tumor,epiglottitisNeck mobility,LEMON L=Look at anatomy肥胖 小下颌 假牙缺牙 门齿过长 巨舌症 脖子短 放化疗后 胸部过大,LEMON E=Evaluate 3-3-2,
3、评估解剖特点门齿间距 3指颏甲间距 3指颏舌间距 2指,LEMON M=Mallampati score,LEMON O=Obstruction判断有无上、下呼吸道的阻塞,异物吸入会厌炎伪膜性喉炎脓肿其他：外科手术 肿瘤等,LEMON Neck Mobility,创伤颈托类风湿关节炎退行性关节炎颈椎手术史,此外，我们还要评估面罩通气是否困难,BONES,Beard 大胡子Obese 肥胖No teeth 却齿Elderly 老年（65岁）Snores 打鼾,插管前评估有用吗？,大约 90以上的困难气道病人可以通过术前评估发现 一般来说要掌握评估解剖特点和Mallampati score（马氏评
4、分）,“Prepare”SIGMA D,SIGMAD,Suction 吸引Intravenous 静脉通道Gas 气体Mask/Bag 面罩/气囊Airway equipment（oral/nasal airway,laryngoscope,tubes,stylet,alternatives）Drugs,常用口咽通气道，按需选择,常用鼻咽通气道,28 30 32 34 F,使用口咽或鼻咽通气道后,口咽还是鼻咽通气道？,首选口咽通气道，次选鼻咽通气道一旦口咽通气道不能奏效，应立即改为鼻咽通气道鼻咽通气道可以调整置入深度，一般：鼻孔至耳朵孔或鼻尖至耳垂以下情况禁止使用鼻咽通气道 颅底骨折，出血倾向
5、和鼻腔骨折畸形等,各种咽喉镜，包括可视喉镜,牢记以下原则,气道优先不无谓冒险优先使用器械优先使用熟悉器械优先考虑微创方法尽可能让病人舒适,困难气道时，如何让病人舒适安全？,2%利多卡因行鼻及喉部表面麻醉。1%丁卡因经环甲膜穿刺行气管上端表面麻醉。芬太尼2g/kg后，经面罩吸入纯氧，静脉推注依托米酯0.2 mg/kg，面罩给氧。意识消失后在纤支镜引导下经鼻气管插管，经纤支镜吸引管给氧，不用肌松剂。（一般在给依托米酯后36.79.3s左右恢复自主呼吸）。,“Pre-oxygenate”给氧去氮,预给氧(nitrogen washout)目的：增加组织和血液的氧储备方法:100%O2,8L/min,
6、non-rebreathing circuit 健康成人：3 5分钟 儿童：2.5分钟 或60S内8次深呼吸（肺活量呼吸）国内有人研究这两种方法效果差不多,我们可以拥有多久的时间呢？,70kg 成年人SpO2 90%for 8 min 从 90%-0%=120kg）SpO2 100%-90%3 min 从90%-0%60秒10kg 儿童 SpO2 100%-90%4 min 从 90%-0%45秒,预给氧可以增加氧储备,当我们意外的遇到困难气道时,病人口腔内分泌物越来越多麻醉越来越浅声门越来越活跃频繁呛咳喉头越来越肿肌松效果越来越差呼吸逐渐对抗SpO2越来越低麻醉医生的心情也越来越烦躁那么我们
7、该怎么办呢？,可能遇到困难气道处理原则,术前评估困难气道，但能面罩通气术前评估困难气道，面罩通气也困难诱导后遭遇的困难气道，能面罩通气诱导后困难气道，不能面罩通气，但可以放置口咽通气道辅助通气诱导后困难气道，口咽通气道也无法通气,术前评估困难气道，面罩通气困难,清醒下做鼻至气管上端的表面麻醉吸尽口咽部分泌物使用面罩让患者60S内8次深呼吸使用清醒盲探、纤支镜引导或光钎引导插管备喉罩及其他紧急通气手段 如食管气管联合通气道及环甲膜穿刺逆行气管插管等,诱导后的困难气道，能面罩通气,彻底吸引口腔面罩通气将病人置于Sniff Position（嗅花位）试用BURP手法使用Mac.喉镜试插1次失败后改用
8、可视喉镜（Glidescope）如失败可用Mac.喉镜Frova（bougie）或Glidescope可视喉镜Frova（bougie）如上述方法不行可面罩通气，直到自主呼吸回复。,如何判断Frova进入气道,助手在颈部可以明显感知在暗环境下可从颈部皮肤看到光点,既是困难插管又无法面罩通气,试用喉罩（LMA）或插管型喉罩食管气管联合通气道逆行气管插管经皮环甲膜穿刺紧急微创气管造口如病人通气不良，应立即试用喉罩通气,小结,困难气道会经常发生，术前评估很关键插管前准备要充分Mac喉镜、LMA、引导芯、纤支镜插管并不能保证所有病人的气道处理安全时刻做好应对紧急情况的准备，掌握有创操作如经皮环甲膜切开非常必要多请示，多汇报，插管时要心平气和，不要赌气插管建议插管次数不要过多，尽量不要超过3次。3次以上向上级医生汇报个人建议不对之处请指正,谢谢！,
