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1、骨髓的病理诊断,汝昆中国医学科学院血液病医院病理中心,血液病理的特点,多种检测方法，分析不同数据，系统化的整合一个具有挑战性但是也有成就感的病理专科大胆假设，小心求证,I.骨髓病理的基本原则,骨髓是一个“液体”型的器官，没有明显的大体解剖的要求：大小，颜色，特征骨髓与其他造血器官处于一个动态平衡的过程中需要大量的辅助检查,形态学特点,遗传和分子生物学,免疫分型,临床表现,准确诊断,血液病理的诊断要求：,病史形态学：结构：骨髓活检细胞学：骨髓涂片骨髓血凝块免疫分型：流式细胞或免疫组化遗传学和FISH分子生物学,再障还是化疗后的骨髓?,免疫分型,流式细胞学诊断性检查急性白血病小B细胞淋巴瘤多发性骨
2、髓瘤微小残留病变(MRD)辅助性检查DLBCLT细胞淋巴瘤MDS的异常表达免疫组化骨髓干抽，未提供流式样品，特殊抗体(cyclin D1),与形态学的相关性,遗传学/分子病理检查,遗传学检查遗传学可以提供克隆型的证据(MDS)影响疾病的分类分子病理可以验证遗传学的发现比遗传学和FISH更加敏感不能在脱钙后的样品上进行改变疾病的预后及分类（尤其是2008WHO分类）,II 骨髓的结构,骨质髓质间充质,骨髓：骨质,胚胎外的造血局限于骨髓：成年人的造血局限于中央位置的骨骼:颅骨，椎骨，肋骨，锁骨，胸骨，髂骨等骨的组成包括皮质骨和小梁骨外围的皮质骨(cortical bone)内部的小梁骨(trabe
3、cular bone).组织学描述:Woven bone vs lamellar bone骨骼处于动态的再生过程中，尤其是小梁骨。,骨髓：髓质,红骨髓：造血细胞黄骨髓：脂肪细胞骨髓的增生程度是与年龄相关的 成年人:1-年龄%(10-20%)儿童:56015%如何估算有大量假象的骨髓增生度:1 脂肪%避开皮质骨下的位置.,III 骨髓的病理分析,活检:结构骨髓凝血块:取决于骨髓涂片:细胞学,造血细胞的结构,增生程度（Cellularity）造血成分的结构:幼稚粒细胞倾向聚集小梁骨周围红系幼稚细胞倾向于成团而聚巨核细胞单个存在并表现为按顺序成熟特殊染色:PAS网状纤维铁染色,通过活检检查最准确具有
4、主观性表达方式：造血细胞/总细胞皮质骨下的区域为低增生区，不宜于评价增生程度增生程度随年龄递降，并明显表现在儿童期。在成年期相对稳定，到老年期又有明显减少,增生程度,红系细胞,占有核细胞的20-25%在低氧状态下可增加到正常状态的5-7倍红系细胞聚集成团，远离小梁骨，并具有特殊的形态学特点,髓系细胞,占有核细胞的50-70%在感染/炎症等发生时，可以快速增生达10倍以上幼稚粒细胞聚集于血管周围和小梁骨周围，而成熟粒细胞位于中心区域ALIP,巨核细胞,占有核细胞的1%位于髓窦附近2-4/高倍镜下活检上的评价最为准确，幼稚/小巨核细胞很难发现,淋巴细胞,淋巴细胞在儿童的骨髓中可占到30-60%，有
5、的具有原始细胞的特点，被称作hematogones（成血细胞，B系祖细胞）成人中的淋巴细胞20%.淋巴小结异常淋巴细胞的聚集,PAS 染色,失败的网状纤维染色,成功的网状纤维染色(0/4级),失败的网状纤维染色,成功的网状纤维染色(2/4级),骨髓纤维化 或“骨髓的纤维化增加”,描述性词汇，定义为增加的网状纤维(可逆性改变)或胶原纤维(不可逆改变)reticulin and trichrome 染色非常广泛的鉴别诊断：任何髓系肿瘤淋巴瘤(尤其是毛细胞性白血病)转移肿瘤炎症性疾病(自我免疫性疾病，感染尤其是HIV)MDSMPN原发性骨髓纤维化Primary myelofibrosis,造血细胞的
6、细胞学,三系造血成分的成熟计数及分类如果没有活检，可替代性用于增生程度的评估转移性肿瘤的评估,骨髓涂片：计数及分类,各系分别计数，M:E 比率.百分比要与增生度相结合.要在不同区域甚至不同涂片来评估，才能具有代表性.,成年人骨髓细胞的正常值,细胞类型正常范围(%)原始粒细胞0-3早幼粒细胞2-8中幼粒细胞10-13晚幼粒细胞10-15杆状核/中性粒25-40嗜酸性粒细胞及前体1-3嗜碱性粒细胞及前体0-1单核细胞0-1有核红细胞15-25淋巴细胞10-15浆细胞0-1,正常骨髓细胞的形态学,Myeloblast,Lymphoblast,Monoblast,Promyelocyte,原始粒细胞
7、原始红细胞,AML M5b,原始单核细胞,幼稚单核细胞,骨髓中的其他细胞,IV 骨髓活检的适应症：肿瘤性或反应性,血细胞减少营养性贫血还是MDS血细胞增多副蛋白血症肿瘤分期,MPN vs.MDS,骨髓增生活跃正常的细胞形态血细胞增多器官肿大,骨髓增生活跃异常的细胞形态血细胞减少无器官肿大,有效造血无效造血,MPN,MDS,MDS/MPN,MDS:结构异常,红系异常,巨幼细胞性改变(核/浆发育失衡)空泡形成双核仁，核出芽，核膜不规则,发芽酵母,髓系异常增生,假的Pelger-Huet核和分叶过多或者异常核形颗粒减少，增多，或异常颗粒,正常中性粒,Pince-nez,AML 伴骨髓异常增生改变,巨
8、核细胞的异常增生,细胞变小核形的简单化核小叶之间的分离,铁粒幼细胞贫血SIDEROBLASTIC ANEMIA,遗传性铁粒幼细胞性贫血 伴X染色体遗传(ALA合酶缺陷)常染色体遗传线粒体损伤获得性铁粒幼细胞性贫血原发性:MDS 继发性:有毒因素：酒精、铅、锌中毒 药物因素：抗结核药物（异烟肼，吡嗪酰胺，环丝氨酸），氯霉素，青霉胺营养因素：维生素B6、铜缺乏慢性疾病：炎症、感染、癌症。低温,MDS的辅助检查,可以用于确诊的异常遗传学结果典型的如-5,-7,del(5q),+8,del(20q),del(17q)有些只是具有轻度形态学改变的MDS病例无遗传学异常不能排除MDS流式细胞学可以检测MD
9、S中髓系抗原的异常表达,MDS分类,容易误诊为MDS的几种情况,药物有毒物质接触砷或重金属酗酒维生素B12，叶酸，铜缺乏病毒感染HIV,HCV自身免疫病血红蛋白病肿瘤累及骨髓(如骨髓瘤，毛细胞白血病)髓外其他部位实体瘤引起的骨髓MDS样改变,IV 骨髓活检的适应症：肿瘤性或反应性,血细胞减少血细胞增多MPN还是反应性增多副蛋白血症临床分期所需,MPN,慢性粒细胞白血病(CML)真性红细胞增多症(P Vera)原发性血小板增多症(ET)原发性骨髓纤维化(慢性特发性)少见病理类型慢性中性粒细胞白血病慢性嗜酸粒细胞白血病，非特指型(高嗜酸粒细胞综合征)肥大细胞增生症骨髓增殖性肿瘤，不能分类,血象增高
10、的骨髓检查,白细胞增多CML仅能用分子学的方法诊断(bcr/abl)红细胞增多PV的诊断应以临床诊断标准为基础血小板增多需要鉴别 MPD,MPD/MDS 重叠综合征,MDS(-5q综合征),反应性血小板增多骨髓形态学对于巨核细胞的评估非常有帮助。,IV 骨髓活检的适应症：肿瘤性或反应性,血细胞减少血细胞增多副蛋白血症临床分期所需,骨髓中副蛋白所见,副蛋白的类型和水平提供了有用的线索,副蛋白水平升高更可能见到骨髓有意义的改变副蛋白的类型与疾病类型相关IgM副蛋白淋巴浆细胞淋巴瘤或其他B细胞淋巴瘤,MM中少见IgG,IgA,IgD 副蛋白MM or B细胞淋巴瘤,淋巴浆细胞淋巴瘤中少见,小的浆细胞
11、在骨髓活检中不易识别,IV 骨髓活检的适应症：肿瘤性或反应性,血细胞减少血细胞增多副蛋白血症临床分期所需淋巴瘤转移性肿瘤,分子检测的应用,分子病理,分子病理学,基本概念分子诊断技术分子诊断技术的应用,基本概念,位点（基因座）等位基因多态性突变,基因的概念,基因座:基因或遗传标志在染色体上所占的位置。,等位基因:位于一对同源染色体上的相同位置上控制同一性状的一对基因。,杂合子,LOH:肿瘤抑制基因,纯合子,DNA 改变 小的改变,点突变,重复改变,缺失/插入,TTCCAG(CAG)5CAGCAA,GAATTAAGAGAAGCA,GAAGCA,例如:血红蛋白,镰刀形红细胞贫血病,例如:表皮生长因子
12、受体 肺癌,TTCCAG(CAG)60CAGCAA,例如:亨廷顿蛋白 亨廷顿病,DNA 改变 大的改变,易位,扩增,缺失/插入,22q11.2 region DiGeorge 综合征,17q21.1(ERBB2)乳腺癌,t(11;22)(q24;q12)Ewings 肉瘤,11,22,Der 11,Der 22,Molecular Tool Box,提取,扩增,检测,DNA or RNA,PCR&RT-PCR标准实时定量高溶解曲线特异性等位基因法简单扩增支链多变异连接酶链 核酸序列依赖扩增系统（NASBA）转录介导的扩增系统（TMA）,电泳凝胶PAGE毛细管限制性内切酶 RFLP（电泳）杂交荧
13、光实时定量 溶解曲线液相微珠阵列技术侵入者探针法(裂解酶)突变扫描（很多种方法),Molecular Tool Box,提取,检测,DNA 或 RNA,细胞遗传学原位杂交基因芯片(微阵列)单核苷酸遗传多态性表达谱拷贝数变异测序Sanger焦磷酸测序法二代测序法,细胞遗传学（筛选）:大插入/缺失,扩增,易位,原位杂交（选择）:大插入/缺失,扩增,易位,胶质母细胞瘤扩增EGFR,一名习惯性流产妇女发生t(6;15)染色体变异,传统的检测DNA改变的策略,传统的检测DNA改变的策略,基于PCR的方法:突变,小插入/缺失,重复改变,大插入/缺失,扩增,易位,Factor V Leiden 突变,微阵列
14、不能发现未知基因,二代测序:不适合发现大大插入/缺失,扩增,易位,新的检测DNA改变的策略,微阵列应用,DNA analysisPolymorphism/mutation detection e.g.Disease susceptibility testingDrug efficacy/sensitivity testingCopy number detection(comparative genomic hybridization)e.g.Constitutional or cancer karyotypingBacterial DNA e.g.Identification and spec
15、iationRNA analysisExpression profiling e.g.Breast cancer prognosisCancer of unknown primary origin,cv,DNA分析,多态性/突变检测-e.g.疾病易感性检测 药效/药敏检测 拷贝数检测（比较基因组杂交技术）e.g.固有或肿瘤相关核型 细菌DNA-e.g.鉴定、物种形成,RNA分析 表达谱-e.g.乳腺癌预后 未知的肿瘤原发灶,Genome-wide association studies of breast cancer microarray with 317,139 SNPs,Hung RJ,et al.Nature Genetics.2008;452:633,Cases/controlsFrom differentpopulations,NEJM.2012(366):1079-1089,正常核型/中度危险细胞遗传学损伤,预后良好,预后不好,预后良好,预后不好,预后中等,突变,整体风险,细胞遗传学分类,感谢：刘恩彬李占琪孙琪韩聪蔺亚妮,
