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1、浅谈单纯收缩期高血压(ISH),刘国仗 北京阜外医院 2013-07,ISH的诊断标准,血压：SBP 140与 DBP90mmHg SBP增高、DBP正常或下降、PP增加 除外AI、甲抗、严重贫血、动静脉瘘等,ISH流行病学,年龄 35岁后每增10岁患病率约增高1倍 标化患病率为6.0%估计全国有5000 万患者 60岁ISH患病率达25.1%性别 ISH在老年女性患病率高于男性 比例 ISH约占老年高血压2/3,中国居民营养与健康状况调查报告之四2002高血压.Press,2006,15(6):347-53.,为什麽SBP达标率如此低与ISH发病机理有关,Lapuerta P,LItalie
2、n G.Am J Hypertens.1999;12:92A.,发病机理,收缩压取决的因素:每搏搏出量大动脉的缓冲能力（顺应性）主动脉及其分支的脉波传送速度 强度 到达时间 HYPERTENSION2001，38，914,ISH发病机理,主动脉弹性减退+潜在的血管收缩,小动脉收缩以帮助在收缩期阻抗血流,舒张期主动脉回缩力减退，血流量小,增加主动脉的容积和主动脉壁张力,收缩压脉压,The American Journal of Medicine,Vol 121,No 3,March 2008,脉压增大机制-1,管腔与管壁结构异常：老龄时管壁的中膜内膜增厚、弹力蛋白 减少、胶原物质沉积、钙含量增加
3、、导 致管腔狭窄、大动脉硬化、顺应性减低 HYPERTENSION 2001，38，914,脉压由血管顺应性与脉波反射速度与时间、强度决定,脉压增大机制-2,血管几何形状改变 阻力血管口径或数量减少，致阻力增加，使脉波速率（PWV）加速，脉波反射波 在主动脉瓣关闭前到达，收缩期波幅增 高，持续时间长 HYPERTENSION 2001，38，914,SBP DBP PP,The American Journal of Medicine,Vol 121,No 3,March 2008,老化、内皮功能障碍、RAS 与SBP,ISH病理生理表现更严重,Drugs Aging 2008;25(1):1
4、-8,ISH的临床特点-1,SBP增高,DBP正常或下降,PP增加昼夜节律呈双峰双谷状波动范围大晨峰现象,ISH的临床特点-2,多个靶器官损害 脑部：出血、梗死、萎缩等 心脏：LVH、CHD、HF等 肾脏：蛋白尿、CKD等 眼部：动脉硬化、出血等 神经系统：功能降低、易发生抑郁症,是CHD、卒中和其他CV并发症 重要危险因素,CIRCULATION 2003；107，2864,ISH的心血管风险与降压获益,60岁后SBP成为心血管风险的预测因素 SBP 20mmHg 心血管死亡率 2倍 SBP 2 mmHg CHD死亡 7 卒中风险 10,与DBP相关性最强,与SBP正相关与DBP负相关,年龄
5、,心血管预后与收缩压和舒张压的关系,过渡期,50y,60y,JAMA,2003;289：2560-2572Lancet.2002;360:1903-1913,荟萃分析：降压有效减少ISH患者心脑血管事件,卒中事件,冠心病事件,所有CV事件,总死亡,Lancet.2000;355:865872,所有患者基线血压174/83与对照组相比，降压治疗使血压10.9/4.1 mmHg,8项试验：SHEP,Syst-Eur,Syst-China,EWPHE,HEP,STOP,MRC1,MRC2,脉 压(mmHg),Framingham心脏研究30年随访脉压与心血管事件风险增加呈正相关,35-64 岁,年龄
6、校正后的事件发生率/1000患者,0,50,40,30,20,10,女性,男性,20-39,40-49,50-59,60-69,70,65-94 岁,20-39,40-49,50-59,60-69,70,60,Am J Cardiol 2000;85:251255,需要注意的是：上述ISH临床试验不包括80高龄老人 对这些高血压患者降压治疗是否可降 低心血管事件发生仍有待研究,HYVET研究 The Hypertension in the Very Elderly Trial,N Engl J Med 2008;358.,多中心、随机双盲、安慰剂对照研究共纳入3 845名年龄超过80岁、来自欧
7、洲、澳大利亚、亚非等国患者计划随诊 10 500 人年ISH占三分之一,积极降压可降低超高龄者卒中死亡率和总死亡率 在降低心衰和CV事件联合终点方面有重大收益,对SBP160mmHg老老年ISH者，治疗益处需进一步研究。靶血压是150/80 mmHg、降得更低有否益处还需进一步证实,局限性,结论,N Engl J Med 2008;358.,ISH多为盐敏感性高血压-1（容量性高血压）,盐敏感性高血压：高血压发病与食盐过多有密切相关。严格限制食盐后，血压会随之下降我国人群中盐敏感者占15%-42%、在已确诊高血压患者中则高达60%实用高血压学 2007；66，1119-1129 HYPERTE
8、NSION 2002；39，191-196,ISH多为盐敏感性高血压-2,我国北方多见，患病率随年龄增长而增加、老年人更易患病且病情逐渐加重易引起LVH、HF、卒中、肾功能不全等多有SNS、ISR、常并发DM与血脂异常等代谢性疾病，最终促发AS和冠心病对利尿剂与CCB疗效较好 实用高血压学2007；66，1119-1129 HYPERTENSION 2002；39，191-196,特点：,高盐摄入对肾脏的影响,Ritz E,et al.Journal of Renal Nutrition,2009,19(1):6162.,肾血管阻力,肾血浆流量,血管内皮损伤、系膜增生、肥大、膜基质及 大分子积
9、沉、肾小球硬化、肾功能不全-肾衰,盐负载,SNS,醛固酮（ALD）致心脑血管疾病机制,ISH的治疗目标-1,2013年ESC/ESH高血压指南建议：无论是高危或低危的高血压者目标 血压均应140/90mmHg 糖尿病患者为140/85mmHg 未将起始剂量限定为小剂量,我国2010年版高血压防治指南 建议老年高血压患者降低目标值为 150/90mmHg 如能耐受可降至140/90 80岁高龄老人降压目标值为150/90 老年高血压降至140/90以下是否待定,ISH的治疗目标-2,2010年中国高血压防治指南的建议 当DBP60mmHg，如SBP150，则 观察，可不用药物；如SBP150-1
10、79，慎用小剂量降压药 如SBP180，则小剂量降压药，密切 观察病情,ISH的治疗目标-3,控制SBP 同时注意保持DBP水平 减少PP,ISH的治疗目标-4,以下情况需注意：降压应谨慎，不应过快、过度降压 合并双侧颈动脉狭窄70%并有 脑缺血症状的ISH或老年高血压患者,ISH的治疗目标-5,-盐敏感性高血压,高血压发病与食盐过多有密切关系患病率随年龄增长而增加，且病情逐渐加重更易引起LVH、HF、卒中、肾功能不全等多有ISR，常并发DM与血脂异常等代谢性疾病，最终促发AS和冠心病对利尿剂与CCB疗效较好,ISH如何选择降压药,ISH的药物治疗,利尿剂 SHEP等试验证实疗效确切CCBs在
11、老年人群中应用广泛长效制剂可提高依从性RAAS I（ACEI，ARB）与CCBs或利尿剂联用可提高疗效有独立于降压外的获益、低血压发生少 blockers 不作为单药治疗首选（除非有特殊指证）在降低心血管风险尤其是卒中不如其他类有效治疗时要考虑耐受性和安全性,有效干预多种升压机制、增强效应 延长作用时间 抵销不良反应 保护靶器官、改善远期心血管预后,起始联合、早期达标、改善预后 合理的联合方式是治疗成功的关键,联合治疗,推荐首选联合方案：利尿药+CCB：利尿药+ACEI：利尿药+ARB：ACEI+CCB：ARB+CCB,2013年ESC/ESH欧洲高血压防治指南,脉压大治疗目标,控制SBP同时
12、，要注意保持 DBP 治疗涉及降低心室射血，改善动脉僵硬度 和脉波反射 现有降压药对以上发病机制作用有限,降压药对脉压影响,AGII刺激胶元成分与生长因子的生成、ALD水平和动脉僵硬度有关。ACEI和ARB 可改善动脉僵硬度 高钠饮食使动脉壁厚度和基质成分、动脉顺应性。用利尿剂或减钠可加 强ACEI或ARB的降压疗效、增强逆转 上述 改变,目前治疗ISH存在问题-1,上述临床试验只涉及到SBP 160 与DBP90mmHg 的老年人群但SBP 140-159与DBP90mmHg的老年ISH 患者肯定有心血管危险，降压是否有益待证实,SBP 140-159与DBP90mmHg的ISH患者 的靶血
13、压水平是多少？对DBP低ISH时降压治疗的影响即有无 J型曲线：过分降低DBP会增加ISH患者 发生CV风险？,目前治疗ISH存在问题-2,治疗J型曲线,冠心病患者其DBP水平和心血管事件 存在“J型曲线”Messerli等荟萃了20多项研究，发现过低DBP会增加缺血性心脏病等临床终点、J点范围多集中在70-90mmHg区间,上述ISH临床试验由于当时条件限制 未与新型降压药作对照 CCB与利尿剂治疗ISH是否一定优 于其它新型药物?,目前治疗ISH存在问题-3,总 结,老年高血压主要为ISH ISH多为盐敏感性高血压 易出现多个靶器官损害 应积极降压与尽早达标 长效CCB与利尿剂最有效，必要时 联用ACEI或ARB,THANKS,
