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1、消化内镜检查和治疗前 病人的评估及准备,前言,随着内镜技术的发展，尤其是治疗内镜临床应用的增多，在给患者带来益处的同时，其风险也逐渐增大。临床上因为内镜操作前期准备不充分而出现的问题，引发的医疗纠纷也日益增多。为了进一步提高内镜检查和治疗的安全性及有效性，术前充分了解所要完成的内镜操作给患者带来的利弊，全面评估病人的状况和完善的准备，以及与病人及家属的沟通，都显得尤为重要。,1.内镜操作前评估 选择适当的检查或治疗方式,内镜检查和治疗前期准备：根据病人疾病的性质，年龄和全身状况，选择适合的内镜检查和治疗方法。对所需采取的操作方法潜在危险性和疗效进行正确评估，尽量选择操作风险最小而患者受益最大的
2、方法。对病人术前的身体状态，术中的承受能力，以及术后恢复情况等都应该进行充分的考虑和分析，把以上内容向病人和家属交代清楚并体现在文字材料中，即签署知情同意书。,签署知情同意书医师需向患者说明操作的名称、过程、适应症和危险性，可能存在的并发症以及其他可选择的替代方法等，交谈中要充分考虑病人及家属的文化背景和理解能力，尽量用普通人可以理解的语言进行说明并鼓励其积极提问，切忌使用过多的医学术语，以确保其完全理解同意书中的所有内容,内镜操作是一种强有力的诊断和治疗手段，但并不能代替细心的观察和对病人认真负责的态度。,2.病人术前评估,所有的内镜检查和治疗须被看成是一种侵入性方法，因此保护病人，防止并发
3、症的产生极其重要。当所需操作一旦确定之后，注意力就应该放在如何确保病人的安全，顺利的完成操作上。除患者原有基础疾病外，还应该对病人的伴随疾病及最近的用药史和过敏史做一个简单扼要的询问。若需无痛胃镜，则还需要事先评估病人的心肺功能。,A.伴随疾病,心肺疾病肝脏疾病糖尿病,心肺疾病：,严重的心肺疾病是内镜操作前需要重点考虑的，此类患者检查，尤其是无痛内镜检查时的风险会增加。因此在内镜诊疗前应尽量将心肺疾病控制在较平稳水平。凡伴有心肺疾病的患者，内镜操作时应该注意脉搏、血压和血氧饱和度监测，并给予鼻导管吸氧尤其是长时间的诊疗操作时更要注意观察。,对身体内植入起搏器或者体内心电复律除颤器（ICD）等装
4、置的患者，应慎重选择电灼术，因为此过程中产生的电能可能引起起搏器或除颤器的功能异常。,对于此情况，应遵循以下几条原则：操作中严格监测心率；把接地电极放在腿上（远离起搏器或ICD）；操作前暂停ICD工作，操作后重新检查其功能；带有起搏器的患者，应避免长时间的电凝电切导致大量电流释放，以减少对起搏器功能的影响。,肝脏疾病：,肝功能较差的患者，术前准备应该十分的小心。肝功能异常会使药物的清除半衰期延长。此类病人应用麻醉剂和镇静药时可能会出现更多的并发症，尤其应该注意有无呼吸抑制情况，当患者存在张力性腹水、肝性胸水或肝肺综合症时，更应该高度警惕。,针对以上情况，提出以下原则：操作者应对所用的镇静，镇痛
5、的药物用量和用法充分了解；减少镇静药物的初始剂量，一般为同等健康患者用量的一半；小幅度逐渐增加镇静药的剂量。,糖尿病,糖尿病病人经常会有恶心、腹胀以及排便习惯改变等消化道症状，对这类病人空腹进行胃肠镜检查和肠道准备时应谨慎。如不重视，有可能引发低血糖或对患者术后病情恢复带来影响。一般糖尿病患者需从术前1天起随时监测血糖并相应调整胰岛素用量，检查当日对药物做相应调整,上午的操作，口服降糖药可以暂停，直到操作结束；下午的操作，口服药可以在清晨用小口水送服。需要注射胰岛素的患者应该只用每日常规用量的一半。术前和术后常规要检测血糖浓度，并做出正确的评估和处理。,B.对一些特殊用药史的评估和对策,抗凝剂
6、,有不少心脑血管病患者需长期进行抗凝治疗，这类病人因为药物所致的出血倾向随时会使简单的内镜操作变得复杂。,美国消化内镜学会提出以下原则：如为择期操作且抗凝治疗是短期的，一般应推迟到患者停止抗凝治疗后进行；如为急诊操作，则需应用新鲜冰冻血浆来扭转抗凝机制（目标是使国际标准化比率INR达到1.5）；诊断性操作（无论是否活检），通常无需改变患者的抗凝治疗；治疗性操作，包括息肉切除、括约肌切开、食管扩张、曲张静脉硬化以及套扎治疗，放置鼻饲管等，通常需要在术前3-5天中断口服的抗凝治疗，并根据情况改为静脉抗凝治疗药物。,过敏史,术前仔细询问病人的过敏史，包括抗生素、镇痛镇静药物及其他特殊药物等。,3.术
7、前抗生素的预防应用,大多数内镜操作发生感染的危险性很低，因此对发生感染低危险机率的操作一般不需要预防性应用抗生素。某些内镜下特殊治疗发生感染的危险性将增加。如经皮内镜下造瘘术（PEG），术后创口感染是最常见的并发症，发病率在4%-30%左右。,治疗性操作容易导致菌血症:食管扩张术（22.8%）食管静脉曲张硬化治疗（15.4%）ERCP支架植入术（11%）食管静脉曲张套扎治疗（8.9%）,对以上几种内镜操作，目前建议需要在术前或术后当日进行预防性应用抗生素。研究表明应用抗生素可以把感染的危险性降低17.5%。,4.术前病人消化道准备,内镜操作需要适当的胃肠道准备，目的在于使内镜视野清晰，操作方便
8、，减少术后并发症。除急诊内镜外的所有内镜检查，在无明显禁忌症的情况下，均需消化道准备。,（1）上消化道内镜检查检查前6 h患者应当禁食固体食物，检查前4 h禁食流质(必须因服用药物而饮用的水除外)。如果怀疑胃排空障碍，禁食的时间应当适当延长。对于许多操作而言，单独行局部咽部麻醉已经足够。,（2）下消化道内镜检查结肠镜及小肠镜需要在术前进行肠道清洁准备。目前进行肠道准备的药物有很多种，可以根据病人病情特点及当地条件选择不同的药物。内镜下电凝电切等治疗不宜用甘露醇准备肠道，因为该药经肠道细菌作用后可以产生易燃、易爆气体。,应用清流质或者无渣流质24-48 h，然后使用泻药或灌肠剂，直至排泄物澄清。
9、在大多数患者中都可以完成充分的肠道准备。在某些患者中，延长肠道准备时间是必需的。,肠道准备引发最主要的并发症是水中毒和电解质紊乱。有充血性心力衰竭或肾功能不全的患者应该警惕水中毒。存在高位肠梗阻，肠穿孔，腹膜炎，中毒性或暴发性结肠炎的患者应避免进行肠道准备。有严重的胃肠动力障碍患者，如硬皮病等进行肠道准备也应慎重。,（3）ERCP同普通上消化道内镜检查前准备。操作时间延长以及术中可能存在不适，持续的静脉镇静以及止痛是必须的。术中以及术后仔细监测生命体征和意识水平的变化是必要的。,通过静脉给予胰高血糖素，可减少十二指肠蠕动。如果患者最近刚刚接受过造影剂检查，最好在ERCP前一天行腹部摄片以排除造
10、影剂残留。如果造影剂残留，操作的前一夜应当进行适当的通便以排除残余造影剂的影响。,5.无痛内镜的术前准备,A.术前评估和准备：仔细询问病史并进行体格检查；评价影响镇静和镇痛效果的因素，应了解病人的饮酒史，过敏史以及用药史；术前最少禁食6小时；获得手术知情同意书并签字；,建立静脉通道，维持到操作结束以及病人不再有心肺功能不全危险时。记录生命体征和血氧饱和度的基线值。准备好相应的急救器械及药品，包括：吸引器、给氧设备、麻醉机、紧急通气设备、心电监护仪和心肺复苏药品以及镇静、镇痛拮抗剂等。,B.操作过程中的监测：镇静过程中严密监测生命体征及麻醉情况。内镜操作完成后，需在观察室监测患者，直到患者意识状态恢复大致正常水平，并且生命体征平稳。,C.并发症及处理：低血氧症(最常见)一过性低血压误吸过敏反应,对于术中出现低血氧症的患者，可酌情做以下处理:给氧或增加辅助给氧量；评价上呼吸道阻塞情况并根据情况进行处理：使头偏向一侧，抬高下颌，推下颚，建立经鼻或口通气；给予拮抗剂；必要时实施气管插管。,小 结,内镜检查和治疗是一种有风险的操作，同时也是一种综合技术。操作的成功不仅仅取决于操作者的技术熟练程度，还取决于操作者对病人充分的术前评估，完美的术前准备以及良好的医护患的配合。,谢谢,
