温病常用治法研究.ppt

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1、温病学常用治法研究,温病治法的内容极其丰富。以祛邪而言，有解表、清热、攻下、和解、祛湿、化瘀等法，以扶正而言，有滋阴、温阳、益气等法。近年来研究较为集中、成果较多的是解表、清热、攻下、化瘀、益气养阴等治法。,一、解表法,温病初期多表现为表证，所以解表法是温病初期主要治法。在温病中较常用的是泄卫透表法，此法的作用是开泄腠理、疏解表邪、透疹外达。泄卫透表法又可分为如下几种：疏风泄热法，代表方剂如银翘散、桑菊饮；透表清暑法，代表方剂如新加香薷饮；宣表化湿法，代表方剂如藿朴夏苓汤；疏表润燥法，代表方剂如桑杏汤。,运用泄卫透表法时，应注意以下几点：对温病邪在卫表者，一般忌用辛温发汗法，重在疏解透表。在温

2、病初起时，如属里热外发而无表证者，不可用本法。对温病表证的治疗，虽主以辛凉，但也应注意不可过于寒凉，以防凉遏不解。使用本法应中病即止，避免过汗伤津。,1、解表法的发展概况,解表法是中医治疗疾病较早使用的一种治法，在中医学两千多年的发展历史中有着较大的变化。早在内经中，提出了对表证的治疗方法主要是发汗法，正如素问阴阳应象大论所说：“其在表者，汗而发之。”因而直到如今，解表法还称为“汗法”。,由于有发汗作用的方药一般都具辛温之性，所以当时所用的解表法后世称之为辛温解表法，东汉张仲景伤寒论中治疗伤寒邪在太阳的表证时，所用的麻黄汤、桂枝汤等都属辛温解表法之例，方中以麻黄、桂枝等辛温解表药作为主药，有发

3、汗祛邪的作用。但在伤寒论中还有在辛温解表法中配合寒凉之品的方剂，如治疗风寒表实证，并有里热的大青龙汤，即以麻黄、桂枝等辛温解表药与石膏辛寒之品相伍，有发汗解表、清热除烦之功。,到了晋代肘后方中以辛温解表与寒凉清热药并用，治疗热性病邪在表者，又有了一些新的方剂，如葛根解肌汤治疗伤寒一、二日，药用葛根、芍药、麻黄、大青叶、甘草、黄芩、石膏、桂、大枣等。并且还有一批由解表药与清热解毒药相配伍的方剂，如黑奴丸(又名水解丸)，该方由麻黄、大黄、黄芩、芒硝、釜底墨等组成，治疗伤寒五、六日，胸中大热，口噤者。,而在千金要方中，这类方剂就更多了。如在卷九治肝腑脏温病阴阳毒，颈背双筋牵，先寒后热，腰强急缩，目中

4、生花，方中用桂心、香豉、柴胡等配合大青、栀子、石膏；治肺腑脏温病阴阳毒热暴气斑点方中用葱须、豉、生葛、升麻等配合大青、石膏、栀子等；葛根龙胆汤治伤寒三四日不差，身体烦毒而热，用葛根、升麻、桂心、麻黄等配合大青、龙胆、石膏、黄芩等。这些都是以解表药与清热药相配伍的方剂，由此也可看到，当时在运用解表药的同时就已注意到祛除邪热的重要性。当然，在当时这种用法有部分是针对表里同病的病证而设的。,到宋代，对治疗表证佐以寒凉这一认识又有了进一步的发展，如朱肱在类证活人书中提出了在江淮地区用桂枝汤时在春末及夏至以前，应加用黄芩，而在夏至以后，则宜加入石膏、知母，这就表明当时在辛温解表方药的运用方面，正在寻求新

5、的实破。特别是宋代医家韩祗和在伤寒微旨论中明确提出表证有各种不同的类型，其治疗方法各异：“邪气在表，阴气独有余，可投消阴助阳发表药治之。”即以辛温为主。但另一情况是“邪气在表，阳气独有余，可投消阳助阴药以解表”。显然，这后者属表热之证，故用药在柴胡、豆豉、升麻等解表药中加入石膏等寒凉清热药。韩氏的这一论述在解表法的发展上有重大的意义。,金元时代，由于以刘河间为代表的“寒凉派”的崛起，强调“六经传受自浅至深，皆是热证”，把肘后方千金要方中以辛温解表药与寒凉清热药并用之法提高到理论的高度来认识。明确提出了热性病初起不可纯投辛温之剂，对邪热在表者，常用滑石、石膏、葱白、豆豉等以辛凉疏泄、开发郁热，并

6、创防风通圣散、双解散等方，说明对热性病的治疗更注重寒凉清热药物的运用。,而在张子和儒门事亲中，又明确提出了汗法不仅辛温解表一法：“世俗止知惟温热者为汗药，岂知寒凉亦能汗也”。并提出了有辛凉和辛温两法：“南陲（chui）之地多热，宜辛凉之剂解之；朔方之地多寒，宜辛温之剂解之；午未之月多暑，宜辛凉解之。子丑之月多冻，宜辛温解之。少壮气实之人宜辛凉解之，老耆（qi）气衰之人宜辛温解之”。这为后世的解表法分为辛温、辛凉打下了基础。,而在明代由王履提出了温病的病理特点是里热外发，即使有表证，也多属里热郁表所致，因而与伤寒是完全不同的两类疾病。因而王氏提出对温病的治疗，除用辛凉之法外，主张：“法当清里热为

7、主，佐以清表之法，亦有里热清而表自解者。”王氏的这一观点对于认识表证的实质和解表法的作用机理有很大的启发，王氏的贡献及对后世的影响是十分巨大的。,总的来说，从伤寒论以后，对表证的治疗，是以辛温解表为主。但到宋金元以至明代，逐渐出现了一些用寒凉药物治疗表证的方剂，而且对表证和解表法的认识也有了新的见解，从而在治疗表证方面出现了一个较大的飞跃。,到了清代，随着温病学的趋于成熟，对表证的认识又进一步出现了新的变化。,叶天士在临证指南医案中对风温、温热等病的治疗，多用牛蒡子、薄荷、桑叶、连翘、山栀等药。该书中明确指出：“上焦药用辛凉，中焦药用苦辛寒，下焦药用咸寒。”其辛凉所治上焦之证，即是指邪犯肺卫。

8、,而吴鞠通的温病条辨更进一步创银翘散、桑菊饮等辛凉解表之方。实际上，所谓辛凉解表，其主要的特点是使用药性寒凉、具有疏表、清热作用的药物，而其中有一些药物在邪入气分甚至入营血分后仍然可以使用，如银花、连翘等。也可以说，辛凉解表法已打破了传统解表药的用药范围，这是治疗表证的一个重要突破。,然而明清时期的温病学家对表证的处理并非只有辛凉解表一法，而往往还善用辛温之品，或辛温与寒凉清热药并用。随着温病学的形成，还出现了针对感受暑湿又受外寒而设的透表清暑法、针对湿热病邪初犯所致湿热困遏肌表而设的宣表化湿法、针对燥热之邪初犯肺卫而设的疏表润燥法等。,还有一些医家如杨栗山，在刘河间、王履有关“里热怫郁”的理

9、论基础上，强调温病传变的自里达外，把宣、清、下诸法熔为一炉，制定了升降散等方，从而从多方面丰富了解表法的内容。而在近代，这一治疗思想又有了进一步的发展。如张锡纯医学衷中参西录在谈及麻黄汤的运用时，提出对伤寒无汗者要加知母，以解其内陷之里热。,从历代医家对解表法作用认识的发展来看，大体上是从强调发汗到强调泄热，这样就形成了解表泄热这一治法的概念，对表证治疗的指导思想发生了一些变化，而在用药上则从单纯的辛温到辛温与寒凉的配合，或主用辛凉，或强调解表与清热解毒的配合等。,2、解表法的作用机理,（1）发汗作用：在解表法中有许多方药具有发汗作用，而一般来说，辛温解表方药的发汗作用较强。如麻黄水溶性提取物

10、的发汗作用在一定范围内呈剂量依赖性发汗作用，而麻黄碱在灌胃或静脉注射时，也有促进发汗的作用。桂枝在配合麻黄后，因能扩张末梢血管、促进皮肤表面的血液循环，而可增强麻黄的发汗作用。薄荷也可通过兴奋中枢神经系统，使皮肤毛细血管扩张、促进汗腺分泌而有发汗作用。实验也表明，桂枝汤对大鼠有明显的发汗作用，并有明显的量效关系，而相比之下，银翘散的发汗作用要弱得多。,（2）解热作用：解表方药绝大多数具有不同程度的解热作用，一般表现在能使发热动物的体温下降，有的药物，如大剂量的柴胡皂甙、麻黄挥发油及其主要成分松油醇、兴安升麻、荆芥油、桂枝及桂皮油、葛根、藁本等，还能使动物的正常体温下降。然而，中药的解热作用机理

11、较复杂，其可能是通过抗感染、抗炎、减轻病损等作用来发挥解热的效果。,（3）镇静作用：据文献报道，解表药中有近半数具有镇静作用，如桂枝中含的桂皮醛、生姜油、生姜酚及姜烯酮等，都能显著抑制小鼠的自主活动，对抗甲基苯丙氨所引起的运动亢进，延长环己巴比妥钠的催眠作用时间等，表现了镇静的药理作用。而柴胡、荆芥、防风、藁本、紫苏、木贼等，与巴比妥类药物有协同作用。桂枝汤也具有一定的镇静作用，如通过对戊巴比妥钠阈下剂量实验表明，本方能延长睡眠时间，并有明显的量效关系。另有实验表明，本方能显著抑制小鼠的自发活动，增强异戊巴比妥的麻醉效果。,（4）镇痛作用：药理实验结果表明，大多数解表药有镇痛作用。如柴胡皂甙、

12、白芷煎剂和醚提取物及水提取物、细辛挥发油、荆芥、羌活、蔓荆子、生姜、防风、藁本、辛夷、苍耳子等都具有一定的镇痛作用。其机理有些可能是中枢性的，如防风的镇痛部位与吗啡相似等。,（5）抗炎、调节免疫作用：解表药多数具有一定的抗炎作用。如柴胡对多种炎症模型具有抑制作用，它如麻黄、防风、升麻、荆芥、生姜、羌活、辛夷、苍耳子、蔓荆子等也有抗炎的作用。其机理可能与增强肾上腺皮质功能、抑制组织胺等过敏介质释放等多方面。许多解表药具有明显的抗过敏作用，如麻黄可通过兴奋-受体而抑制组织胺过敏介质的释放。荆芥油具有抗慢反应物质和抗被动皮肤过敏反应的作用。紫苏、辛夷、防风、羌活等具有抗组胺、抗慢反应物质、抗迟发性变

13、态反应性作用。当然，这些抗过敏作用与其调节免疫作用有关。,（6）抗病原微生物作用：实验结果表明，许多解表药兼具抗菌和抗病毒作用，如麻黄、桂枝、紫苏、柴胡、防风、薄荷、藁本、香薷、辛夷、蔓荆子等。另外，荆芥、生姜、羌活、葱白、苍耳子、升麻、桑叶、木贼等具有不同程度的抗菌作用。,（7）其它作用：解表药另外还有一些药理作用，如麻黄中含的伪麻黄碱具有利尿作用，而麻黄和麻黄碱均有兴奋心脏、收缩血管和升高血压的作用。麻黄碱对支气管平滑肌和松弛和解痉作用，所以能治咳喘。桂枝具有抗凝和抑制血小板聚集的作用，而桂枝汤对呼吸系统也表现出一定的作用，如有报道，本方可使氨水引起的小鼠咳嗽潜伏期明显延长，咳嗽次数明显减

14、少，提示本方有止咳、祛痰作用，但无扩张小鼠支气管及抗支气管收缩剂的作用，所以不能平喘。荆芥具有平喘、祛痰和止血等作用。,生姜也具有抗血小板聚集、抗氧化、止吐、促进胃液分泌等作用。紫苏也有止血、止吐、止咳平喘化痰、抗凝血等作用。羌活还有抗急性心肌缺血、抗心律失常、抗癫痫等作用。解表药的其它作用还有许多，可见，解表法的方药除了用于表证的治疗，还广泛用于多种病证。,2、解表法在现代临床上的应用,解表法在温病临床上有较广泛的应用。如桂枝汤不仅为伤寒论之第一方，在温病条辨中也列为首方，其在临床上运用相当广泛，加减变化形成许多新的方剂，治疗的病证极多。,如有报道用桂枝汤加黄芪临床加减治疗流感取效，有报道用

15、本方加黄芪、白芥子、防风为主方，辨证加减，治疗流感95例，平均3天治愈。但按本方性味，所治之证当为风寒性质者，对风寒偏重者，还可加荆芥、防风等，如兼夹湿邪，可加入苍术、白术、泽泻、茯苓等。有报道，用本方加黄芪治疗小儿感冒体弱者有效。对一些过敏性疾病，如顽固性哮喘、过敏性鼻炎等，也有用本方取效者。其他，用本方治疗各种发热病证的报道也较多，一般强调要见到营卫不和的表现时方可用之。临床上还有报道用本方治疗夏日腹泻、自汗、头汗、半身出汗、黄汗、痹证、冻疮等。,银翘散的研究,银翘散是温病学中治疗风热在表的代表方，临床上广泛用于治疗上感、流感、急性扁桃体炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、钩端螺旋体病、

16、流行性出血热等疾病的初起阶段，取得了较好的效果。实验研究发现银翘散具有:解热发汗、抗炎、抗菌、抗病毒、镇痛、抗过敏及免疫作用。,(1)传染性疾病:朱氏综述了近年银翘散治疗流感现状，用银翘散治疗流感有完整记录的45例，治疗结果表明，绝大多数病人均在2天内退热，随之症状减轻而痊愈。长春医学院传染病教研室用银翘散、麻杏石甘汤及阿司匹林治疗流感130例，其中银翘散组50例，患者在服药后体温迅速下降，自觉症状显著减轻，约在2-3天内出院。,(2)感染性疾病:银翘散在呼吸道感染中运用最为常见。范氏用银翘散合白虎汤加减治疗感冒发热689例，结果痊愈683例，好转4例，无效2例。彭氏等以银翘散治疗20例风热感

17、冒，分为两组进行观察，一组为原方饮片组，共50例。另一组为原方粗末组，共1150例，结果以饮片煎剂稍优。,银翘散用于肺部炎症的治疗疗效亦较满意。朱氏对银翘散治疗肺炎现状进行总结，用银翘散加黄芩、桑白皮、知母、杏仁治疗小儿肺炎25例，结果全部病例在3-5天内痊愈。王氏以银翘散合麻杏石甘汤加减治疗小儿支原体肺炎30例，结果两组在退热、止咳、肺部体征消失、X线吸收好转时间和疗程均相近，无显著差异(P0.05)。,(3)妇科疾病:李氏用银翘散加减制成合剂用于溶血性链球菌所致的产后子宫内膜炎6例，收到较好疗效。朱氏报道有用银翘散去甘草、淡竹叶，加黑山栀、细生地治疗产褥感染，应用抗生素无效者2例，服4-5

18、剂后痊愈。,(4)其他疾病:朱氏综合近年银翘散在皮肤科运用现状，用银翘散加减治疗上部疮疡和皮肤病38例，结果服药2-10天后均治愈。用银翘散治疗多种眼病，取得较好疗效，治一色素膜炎患者，服用银翘散4剂后，刺激症状消失，服60余剂后余症均减或消失。,总之，银翘散临床运用十分广泛，在众多病证的治疗中，取得较为显著的疗效。但在科研设计，临床观察等方面研究尚有待于进一步深入。,药物剂型研究:由于银翘散丸剂、片剂、煎剂有时疗效欠佳，人们从各个角度对剂型进行研究探讨，有报道将银翘散制成口服液，方中含挥发油成分药物以蒸馏法提取，其他药物经水煮浓缩、沉淀、过滤等提取，可从根本上解决丸剂分解迟缓的问题，避免挥发

19、成分的损失。如何寻求较好的剂型来保证足够的治疗药量和服用后如何快速利用吸收是今后需加以重视研究的课题之一。,桑菊饮的研究,1、桑菊饮也是重要的辛凉解表方，有报道用本方治疗麻疹在疹前或透疹时喘急之危候。如属表实怫郁，身热无汗，点出不快者，宜用桑菊饮去菊花，加麻黄、生石膏、前胡。,2、有报道用本方治疗流行性乙型脑炎邪在卫分，有汗不解者，可先用辛凉透邪，后用解毒之法。方用桑菊饮加牛蒡、银花，若热盛则可加石膏。3、本方更多是用于治疗上呼吸道感染，对于以咳嗽、痰稠口干、发热为主要临床表现者，用本方有较好的效果，,1、王某，男，24岁，学生，2004年4月9日初诊。昨日活动后汗出当风，今晨起发热恶寒（体温

20、38.7）伴见头痛，咽痛、口渴，轻微咳嗽无痰。舌苔薄白，舌尖红，脉浮数。,医案分析,医案分析,证型分析：患者发热恶寒，头痛，咽痛，口渴，轻微咳嗽无痰，舌苔薄白，舌尖红，脉浮数，证属风热犯于肺卫，立法处方：证属风热犯于肺卫，治宜辛凉解表，宣肺泄热。方剂：银翘散银花12 连翘12 杏仁10 牛蒡子10桔梗10 芦根10 玄参10 竹叶10豆豉6 荆芥穗6 薄荷6 甘草6,2、王某，女，35岁，农民，2006年7月4日就诊，自诉：两天前外出受暑，当晚纳凉感寒，昨日高热畏冷，头痛、胸闷、烦躁不安，口渴欲饮，小便短赤，舌红苔薄黄稍腻，脉浮濡数，查体：体温39.8，X线胸透（一），血检：白细胞5.2109

21、。,感暑受寒，暑热内伏，复为寒闭祛暑解表，清热化湿新加香薷饮,二、清热法,由于邪热亢盛是温病的基本病理变化，所以清热法在温病的治疗中占有特殊重要的地位。清热法是以寒凉性质的药物清除邪热的一种治法，又称为“清法”。其中包括了传统所说的清热解毒、清热泻火、辛寒清热、轻清宣气、清热凉血等法。,1、清热法的发展概说,清热法早在内经中就是一个治病的重要方法。在素问至真要大论中提出了“热者寒之，温者清之”的治疗原则；对于因阴虚而导致发热的治疗，又提出了“诸寒之而热者取之阴”的治疗原则，即对阴虚发热者如投用寒凉清热药不效，就应通过滋养阴液来解除内热，在史记中记载了仓公用火齐汤（按周魁温症指归释，火齐汤即是三

22、黄汤，即黄连、黄芩、黄柏）治疗热病。,在张仲景的伤寒论中，清热法也有较为广泛的运用。该书中创制了若干清热方剂，如白虎汤、栀豉汤、竹叶石膏汤、泻心汤、黄芩汤、葛根芩连汤、白头翁汤、黄连阿胶汤等。这些方剂也是后世治疗温病的常用方。,至唐代孙思邈千金要方中，治疗温热病的清热方又有了新的发展。这些发展主要表现在：一是重视清热解毒法的选用，在清热方中用了许多伤寒论中未曾用过的药物，如大青叶、龙胆草、玄参、苦参、犀角、羚羊角等；二是该书中创制了治疗血分热盛的犀角地黄汤、抢救温热病高热神昏痉厥的紫雪丹等。,到金元时期，清热法又有了新的进展，特别是被称为是寒凉派开山祖的刘河间，基于“六气皆从火化”和“六经传受

23、皆是热证”的认识，强调治疗外感温热病当使用寒凉清热方药，其所创制的防风通圣散、双解散等方，即是以寒凉清泄里热药物为主。,到明清时代温病学形成后，清热法的运用更臻完善，对于温病各个阶段的不同里热证候，都有相应的清热方药，如上焦气分热盛者主以清宣，肺胃热盛者主以辛寒，热入营分者则主以清营泄热，热入血分即投以凉血解毒，邪热久留于阴分则宜滋阴透热等。在此同时，又把清热法用于清心开窍、清热息风、清化湿热等方面，从而使温病治疗中清热一法的理法方药俱备。这些理论和经验，为现代运用清热法和开展清热法作用机理的研究奠定了基础。,2、清热法的作用机理研究,（1）对病原微生物的作用 病原微生物是引起人体感染性疾病的

24、主要外在因素，也是发热的主要原因之一，清热方药往往对病原微生物有一定的作用。现代大量的实验证实，许多清热方药具有广谱的抗病原体活性。,实验证明，清热药中具有较显著抗病毒活性的中药有黄柏、大黄、虎杖、贯众、连翘、紫草、大青叶、牛黄、蒲公英、银花等。也有报道，银翘散、荆防败毒散、藿香正气散、玉枢丹等复方对流感病毒有抑制作用；白虎汤能降低感染乙脑病毒幼鼠的死亡率。,在抗菌作用方面，许多清热方药在体外实验中也表现了明显的广谱抑菌或杀菌作用，如从黄连、黄柏、三颗针等药中分离的小檗碱、小檗胺等，大黄中所含的大黄酸、大黄素和芦荟大黄素等，紫草中所含的萘醌类化合物，白头翁中所含的原白头翁素，鱼腥草所含的癸酰乙

25、醛，连翘所含的连翘酚，金龟莲所含的庆四素及庆四甙，秦皮所含的秦皮乙素，虎杖中所含的白藜芦醇等等。此外，清热方药对其他病原体也有一定的抑杀作用，如千里光中所含的氢醌对钩端螺旋体的最低抑制浓度为1：2550万，大黄素则为1：6.4万，小檗碱为1：12.6万。大蒜油对多种深部致病性霉素的最低抑制浓度为微克毫升。青蒿素则有很强的抗疟作用等。,（2）抗毒作用 微生物毒素包括外毒素、内毒素和其他的一些毒性产物，是温邪的组成部分，也是温邪致病力的主要表现。毒素对人体的影响主要表现在两个方面：一是可造成机体功能紊乱和组织损害，甚则可因感染中毒症而导致机体死亡；二是毒素可以损害机体的抗感染防御机制，从而使人体的

26、抵抗力明显下降，又进一步加重了感染的严重程度。而现代许多实验证实，一些清热方药对病原体产生的毒素有一定的对抗或中和作用。具体表现在：可抑制毒素的生成，或使毒素减毒、灭活；可对抗毒素对机体的损害，对机体发挥有效的保护作用；可加速毒素在体内的廓清。,（3）对免疫功能的作用 免疫系统功能是人体抗感染最重要的防御机制，直接影响到疾病的发生、发展和预后转归。现代实验表明，清热方药对人体免疫系统有较为广泛的影响，从而在对提高人体抗感染免疫能力及减轻变态反应等方面发挥重要作用。,现代研究表明，清热方药能明显提高人体的非特异性免疫功能，具体表现在：一些清热方药可增高外周血白细胞数，增强多形核白细胞的吞噬能力，

27、如生地、玄参、虎杖、水牛角等，都可提升外周血白细胞；黄连、小檗碱、黄芩、栀子、银花、大青叶、穿心莲、野菊花、白花蛇舌草等，均可在体内或体外加强白细胞的吞噬能力。,（4）对发热的影响 清热法的直接效果主要是表现在退热、解热作用方面。清热方药的运用十分广泛，几乎对感染全过程的发热都要选择相应的解热方药。,现代实验证实，许多清热方药都具有解热作用，如石膏、知母、黄连、黄芩、栀子、大青叶、银花、连翘、芦根、玄参、紫草、丹皮、苦参、穿心莲、犀角、羚羊角、牛黄、野菊花、大黄、白虎汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤、紫雪丹、葛根黄连汤、复方连翘注射液、清胆注射液、清热解毒注射液等。但这些方药的解热作用不仅限于对发热

28、、散热机制的调整，还包括了对病原体及其毒素等外热原生成的抑制和对抗，并对内热原生成、前列腺素合成的及体温调定点上移等方面也有抑制作用，因而其退热效果较稳定，作用较平和，较少出现副作用。,（5）对炎症过程的影响 炎症过程是感染性疾病的主要病理表现之一。炎症反应是机体的重要防御反应之一：早期炎症反应时，毛细血管通透性增加，血中补体等调理因子在感染局部漏出，发挥杀菌、中和病毒等作用；中期的炎症反应，白细胞游走，吞噬细胞从血管内皮向游出，发挥消灭病原体的作用；晚期的炎症反应则表现为组织的增生修复。然而，炎症反应过程，则可引起许多症状和痛苦，并对机体造成损害。,清热方药对炎症的各个阶段均有一定的影响，表

29、现出良好的抗炎作用。如对于炎症的早期阶段，银花、连翘、射干、蚤休、大青叶、穿心莲、黄连、黄柏、黄芩、紫草、龙胆草、牛黄、丹皮、秦皮、大蒜、鱼腥草等中药，以及龙胆泻肝汤、清胆注射液、清热解毒注射液等复方，均可抑制多种致炎因子导致的毛细血通透性增强、抑制渗出和水肿的发展，有助于炎症的消退。,（6）对垂体肾上腺皮质功能的影响 肾上腺皮质功能是机体非特异性抵抗力的重要生理基础之一，在机体的抗感染能力方面有着至关重要的作用，对于感染的发生、发展、预后转归也有重要的意义。,清热方药对肾上腺皮质功能的影响主要有两途径：一是通过兴奋垂体前叶或其以上部位而引起肾上腺皮质活跃；二是影响肾上腺皮损激素的代谢灭活。如

30、穿心莲、山豆根、大蒜、小檗碱、黄连、秦皮、白花蛇舌草、犀角、养阴清肺汤、清热解毒液等，均有兴奋肾上腺皮质功能的作用，并证实穿心莲、清气解毒液等可通过神经体液途径而使肾上腺皮质功能活跃，作用点在皮质下中椎。实验又发现，生地、知母等还可拮抗外源性激素对神经体液途径的反馈性抑制，并能延续肝脏对皮质激素的分解代谢。,（7）对微循环及血凝的影响 在感染过程中，多伴有局部血液循环及血凝状态的改变，特别在急性炎症反应中，由于病变的刺激，必然引起微循环异常反应，同时造成血凝增高，又进一步影响微循环，这样势必妨碍人体发挥正常的抗感染作用。所以对感染病证的治疗，特别是当出现D病理改变时，具有重要的意义。,现代实验

31、证实，野菊花、金荠麦及其存放成分与黄烷醇及抑制血小板聚集，黄芩有抑制血小板聚集及稳定细胞膜等作用，所以可防治内毒素所引起的大鼠实验性。,（8）抗休克作用 感染性休克是感染病证导致死亡的重要原因。现代研究发现，一些清热方药有一定的抗休克作用。如清胆注射液对猫的内毒素休克有升压稳压作用，这一作用与其改善心功能、增加冠脉流量、改善微循环、对抗去甲肾上腺素所致的血管痉挛等作用亦有密切关系。银花及其复方制剂对绿脓杆菌内毒素休克也有明显的保护作用。六神丸、消炎解毒丸、黄连解毒汤等均可降低内毒素所致的小鼠休克死亡率。当然，清热方药的抗休克作用是其多种作用的综合，而不仅是对血压的影响。,（9）其他作用 清热方

32、药在治疗机体感染中的作用还有其他一些方面。如连翘、黄芩、栀子、蒲公英、黄连解毒汤等具有保肝作用；茵陈、大黄、栀子、黄连、清热注射液（柴胡、黄芩、大黄、茵陈、龙胆草、银花）等有利胆作用；八正散、龙胆泻肝汤、清热注射液等有利尿作用；犀角、牛黄、生地等有强心作用；牛黄、羚羊角、栀子、芍药、丹皮、紫雪丹有镇静抗惊作用等。还有一些清热方药兼有镇咳、化痰、平喘、扩张冠脉、提高心肌抗缺氧性损伤等作用。,2、清热法在现代临床上的运用,清热法在现代临床上，广泛运用于各种急性传染病、感染性疾病和其他多种热性病。其中疗效较好的如流行性乙型脑炎、流行性出血热、流感、病毒性心肌炎、急性或暴发型肝炎、病毒性肺炎、大叶性肺

33、炎、流行性脑脊髓膜炎、肺脓疡、急性菌痢、肠伤寒、急性阑尾炎、急性胆道感染、急性泌尿系感染等。,特别是结合剂型改革，研制了一批治疗高热的清热药，如冲剂中有青羌冲剂（大青叶、连翘、太子参、羌活、川芎）治疗上呼吸道感染，小儿清热冲剂（连翘、黄芩、大青叶、生甘草）治疗小儿上呼吸道感染，芒果叶冲剂（芒果叶提取芒果甙后的母液）治疗流行性感冒高热等；,合剂中有清热饮（薄荷、蒲公英、紫花地丁、鱼腥草、鸭跖草、陈皮）和风热合剂（黄芩、柴胡、羌活、板蓝根、蒲公英）治疗风热型感冒；糖浆剂中有热毒清（银花、大青叶、荆芥、薄荷、桔梗、藿香、神曲、蝉衣、芦根、甘草）治疗小儿外感发热等；注射液中有清热解毒针（虎杖、肿节风、

34、败酱草、鱼腥草）治疗各种细菌感染性疾病，清温灵注射液（水牛角、珍珠粉、板蓝根、黄芩、栀子、银花、猪脱氧胆酸等）治疗各种上呼吸道感染等等。,白虎汤的研究,白虎汤出自张仲景伤寒论，由石膏、知母、甘草、粳米四味药物组成，具有清热泻火、除烦生津的功能，是治疗阳明胃热津伤之主要方剂，后世温病学家以其作为清气分热的主方，该方药味简练，组方严密，可广泛运用于外感热病及某些内伤杂病及阳明气分热盛之证。近年来，临床工作者对该方临床运用及试验研究等进行了深入的探讨。实验研究发现该方具有明显的解热、抑菌、抗炎、镇痛、增强免疫、抗痛风、降低血糖和降脂的作用,(1)传染性疾病:白虎汤在传染病的治疗中应用较广泛，如流行性

35、乙型脑炎、麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒等。靳氏治疗病毒性脑炎用白虎汤加黄连、生大黄、党参、丹参、淡竹叶水煎内服，患者3剂服尽，头疼轻、热势减。再守方调服8剂，诸证皆除。安氏用白虎汤治疗流行性出血热47例，若皮下瘀斑、血小板减少加牡丹皮，低血压加生脉散，蛋白尿加萆薢、金樱子。同时配合西药利巴韦林(病毒唑)、地塞米松(氟美松)等治疗，总有效率达97.9%。江氏治疗钩端螺旋体病23例用白虎汤加减水煎服，同时服用六一散。结果12例5天内治愈，9例7-9天治愈，2例治愈时间超过10天，平均疗程8天。体温恢复正常时间平均为18小时，舌苔恢复正常均为6天。,徐氏以加味白虎汤为主治疗恙虫立克次体所致的斑疹伤寒

36、，日2剂，煎服，并用双黄连3.6g加入5%葡萄糖液500mL静脉滴注，7日为1疗程;血象偏高用穿琥宁160m1加入5%葡萄糖盐水500m1，静脉滴注，日1次;高热、昏迷用清开灵80m1，加入5%葡萄糖盐水500m1，静脉滴注，日2次。结果全部治愈，疗效十分满意。,(2)感染性疾病:范氏用白虎汤合银翘散治疗感冒发热689例，日1剂，水煎3次，分3次口服，重者日2剂，2h服1次，结果:痊愈683例，好转4例，无效2例。徐氏采用白虎汤加桂枝、白芍等治疗外感高热症86例，并与对照组92例用复方氨基比林对症治疗比较，2组均以7天为一疗程。结果经1个疗程治疗，治疗组和对照组总有效率分别为80%,85%。黄

37、氏采用白虎汤去粳米加太子参、花粉等，治疗肿瘤性发热30例，对照组30例用吲哚美辛(消炎痛)栓塞入肛门退热。2组均以2周为一疗程。结果治疗组总有效率83.300，对照组总有效率63.4%(P0.01)。退热时间治疗组与对照组比较(P0.01)。孙氏等用白虎汤去甘草、粳米，加杏仁、金银花等治疗急性感染性高热38例，总有效率达100%。,(3)在其他各科的应用:治疗糖尿病、精神病食欲亢进、老年性痴呆、关节炎、银屑病、烧伤、红斑皮肤病、夏季皮炎等均有较好疗效。总之，白虎汤原方及其加减方常用于急性传染及感染性、新陈代谢性、关节性疾病的治疗，对一些老年性疾病也有明显的疗效，表明白虎汤具有“古方新用”及“异

38、病同治”的潜能，其医疗价值有待新一步开发。,医案分析,男，49岁，以发热寒战伴咽痛，咳嗽，咳吐白色粘痰6天为主诉入院，3天前门诊查血常规示WBC10.2109/L，胸片示：右中下肺野见一大片密度不均匀的高密度影，诊断为“右下肺炎”，曾予抗生素等治疗，症状未见好转，入院治疗，查体：体温39.8，急性热病面容，咽部充血，扁桃体度肿大，右下肺呼吸音粗，予抗生素及临时使用“氨基比林”、“乙醇”擦浴，体温未见明显下降，患者口渴，大汗出，脉滑数，舌质红，苔薄黄而干。,证型分析：患者高热、汗出，烦渴，舌质红，舌苔薄黄而干，脉滑数，证属阳明气分热盛，热盛津伤。治法处方：证属阳明气分热盛，治宜清热生津，方用白虎

39、汤加味淡竹叶15 生石膏100 麦冬30 芦根30牛蒡子15 桔梗5 甘草5 金银花15 连翘10,三、攻下法,攻下法是温病的治疗大法之一，清末医家柳金诒指出：“胃为五脏六腑之海，位居中土，最善容纳，邪热入胃则不复他传，故温热病热结胃腑，得攻下而解毒十居六七。”强调了温病中用攻下法的重要意义。攻下法也是祛除邪热的主要手段之一，如果清热法是祛邪无形邪热的方法的话，攻下法就是祛除有形邪热的主要方法。由于攻下法疗效显著，正成为中医治法中研究较为集中的方法之一。,、攻下法的发展概况,攻下法在内经中已作为外感热病的主要治法。如素问热论所说热病“已满三日者，可泄而已”，即是指热病在里热亢盛后，应以攻下泄热

40、法为主。在伤寒论中，攻下法的运用已达到了很高的水平，该书不仅较为深刻地论述了攻下法的使用宜忌，还制定了许多攻下方剂，如大、小、调胃三承气汤、大陷胸汤、十枣汤、桃核承气汤等，为后世运用攻下法治疗外感热性病奠定了基础。,到金元时代的张子和，尤以擅长运用汗、吐、下而闻名于世，被称为“攻下派”的开山祖。张子和认为下法即补法：“内经之所谓下者，乃所谓补也。不补之中为真补存焉。”对下法的作用作了深刻的分析。,而最善于用攻下法治疗温热病的医象当首推吴又可。吴氏在温疫论中提出，对温热病运用攻下“非专为结类而设”，而主要是为了祛除邪热，因而认为“邪为本，热为标，结类又其标也”，是“邪热致燥结，非燥结而致邪热”。

41、吴氏对于攻下法的使用提出了“易拘于不厌迟”、“邪未尽可频下”、“一窍通诸窍，皆通”等，系列论点，对于丰富攻下法的理论作出了重要的贡献。此外，吴氏还在伤寒论之承气汤的基础上制订了滋阴攻下的承气养荣汤、扶正攻下病贵龙汤等方，为后世攻补兼施法的运用提供了范例。,清代叶天士在温热论中，对于温热积滞阻于肠道时使用攻下法的特点进行了阐述，指出“温邪内搏，下之宣轻”，“湿温病大便为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣。”其后，吴鞠通在温病条辨中对攻下法在温病中的运用作了全面的总结，并在前人的基础上又创制了新加黄龙汤、宣白承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤、增液承气汤、护胃承气汤等攻下方，进一步扩大了攻

42、下法的应用范围。自此，攻下法在温病的治疗中更臻完备。,2攻下法的作用机理研究,攻下法与单纯的泻法并不相同，其作用机理比较复杂，大致有以下几个方面：（1）泻下通便作用：攻下方药多能增强胃肠蠕动推进功能，可通导大便，而能否泻下往往与疗效有直接的关系，一般在通下后，全身症状多可随之好转。但不同的攻下方药，其作用为机制有所区别。,如大黄可兴奋大肠蠕动。大黄中含多种泻下成分，其中以番泻甙类作用最强，番泻甙进入肠道后被肠道细菌之糖苷酶分解，经单葡萄糖甙后进一步水妥为甙元，并经异构化再经肠道茵黄素酶的作用还原裂级为大黄酶蒽酮，成为主要的化学成分。芒硝则为容积性泻药，主要作用于小肠引起肠管扩张，积存液体增多。

43、而番泻叶、芫花、巴豆、牵牛、甘遂等又属于刺激性水泻药。大承气汤可显著促进肠道的推进功能，其作用是降低小肠张力而恢复收缩幅度，故对处于高度紧张状态的肠道梗阻可恢复其蠕动，促使排便。,（2）利胆保肝作用：攻下方药对于胆汁泌泄有重要的作用，而胆道炎症、胰腺炎的发生与管腔内固形异物、胆汗的质地及流量、奥狄氏括约肌状态等因素有密切关系，因而通过促进胆汗泌泄，疏通肠道，每可增加胆汁流量，降低固形物含量，松弛奥狄氏括约肌。这一作用一方面是由于泻下时消化道蠕动亢进的同时可反射性地促进胆汁分泌和胆囊收缩，另一方面是由于一些攻下方药可直接有利胆作用。如大黄既可促进胆汁分泌，又可松缓奥狄氏括约肌；芒硝能促进胆囊收缩

44、，促进胆汁排吐。,（3）改善肠道缺血 肠道缺血往往是急性感染性疾病发展到较为严重阶段所出现的病理变化，而肠道缺血后又可对病情发展起到重要的作用，研究表明，肠道缺血可能是许多休克的产生及恶化的重要原因。因而改善肠道的血液运行，解除其缺血缺氧状况，对于控制病情发展、防治休克有重要的意义。实验证明，大承气汤能明显增加肠血流量、改善肠管血运状态、增强肠蠕动，而肠道血液运行的改善也有助于全身血循环的恢复。,（4）抗病原体作用 攻下药中的大黄有显著的抗病原体作用，其主要有效成分为大黄酸、大黄素、芦荟大黄素等游离蒽醌类物质，对多种致病菌，如白色葡萄球菌、链球菌、枯草杆菌、白喉杆菌、志贺氏痢疾杆菌、钩端螺旋体

45、等都有较强的抑杀作用。大黄与黄连、黄柏等清热解毒药合用时，其抗菌作用还可大大提高，提示清下并用对于病原体为直接的治疗作用。大黄还有较强的抗病毒作用，并对多种致病性真菌、阿米巴原虫、滴虫等都有一定的抑制作用。此外芦荟等泻下药也有较好的抗病原体作用。,（5）抗炎作用 对于感染中的炎症过程，下法方药具有广泛的作用。如能对抗多种致炎物及炎症介质所引起的炎症早期的毛细血管通透性增高、渗出和水肿，大黄、芒硝、大黄牡丹皮汤、桃仁承气汤等即具此作用。有报道，对于小鼠全葡菌性腹膜炎，大承气汤能抑制渗出过程，增强吸收过程。近年有报道从大黄中分离得林德霉素，具有与阿斯匹林相似的抗炎镇痛作用。以化瘀通腑分对犬的实验性

46、胆汁性胰腺炎治疗表明，其可抑制胰腺注入自体胆汁所致的胰腺肿胀、充血、变硬、其细胞浸润、出血及坏死抑制脓肿的形成，并可使升高的淀粉酶、白细胞和补体迅速下降。,（6）解热作用 在临床上，高热不解者，往往可以通过泻下而很快地解热。现代研究证实，泻下方药中的大黄确具有良好的通热效果。实验表明，家兔投用大黄粉攻下后，注射内毒素所引起的发热幅度持续及时间明显低于不用药的对照组，而且脑脊液中的含量也显著降低，提示大黄可直接作用于发热介质。还有报道，清胆汤、清解液等都有直接抑制内毒素、酵母等所致的实验性发热作用。对泻热汤加退热作用机理提示，其退热是由于扩张外周血管，增加散热，并降低脑室灌流液中水平。当然，泻下

47、方药和解热作用与其可减少或消除肠源性内毒素进入血循环、抗内毒素、抑制细菌生长及其产毒、清洁肠道等其他作用有密切关系。,（7）对免疫功能的影响 攻下方药的免疫药理活性在其临床疗效上有重要的意义。如生大黄能增加中性白细胞比例，提高外周血白细胞对金葡菌的吞噬能力；并可提高小鼠腹腔炎性细胞的吞噬活性，提高血中溶菌酶含量及血清总补体水平，促进人体干扰素的产生。这些药理作用对其抗感染显然是有重要意义的。芦荟也有促进吞噬细胞的功能。,（8）对肾功能衰竭的影响 许多感染性疾病危重状态下可出现急性肾功能衰竭，是造成死亡的重要原因。现代报导较多的是流行性缺血热发生的急性肾衰多采用通腑泻下法奏效。实验证明，大黄可通

48、过抑制机体蛋白质分解，提高氨对酰胺的生成的利用继而使尿素氮含量降低。实验提示，大黄、芒硝为主的复方在攻下通腑后可减轻肾周围疏松组织水肿，使肾血流量相对增加，改善肾组织缺血缺氧，从而可以促进肾功能的恢复。此外，泻下方药使用后，其泻下作用也可通过肠道部分而暂时代替肾脏的排泄功能，以增加血中尿素、肌酐、钾等的肾补清除率。另一方面，攻下方药对肠道内细菌的抑杀作用和峻泻之对肠道的清排作用，均可能大为减少已泌入肠道的氮质的分解和重吸收，使肠道的清排更迅速、更完全。,（9）止血作用 大黄等攻下方药的上血作用业已得到临床与实验的证实。对大黄的研究表明，其可使血液粘度升高，红细胞聚集性增加，微血管血流减速，大黄

49、尚能缩短出血时间、血凝时间和血浆复钙时间，增加纤维蛋白原，缩短血小板及纤维蛋白的血栓形成时间，并可提高血管紧张性与收缩性力，增加其自发节律等。以上结果显示了大黄的止血效果有着较为复杂的药理基础。,3攻下法在现代临床上运用,攻下法在现代临床上用以治疗急性温热病尚不够广泛，这与现代临床上适合于攻下法的危重病征发生率已无为减少有关。但仍有一些病证运用攻下法取得了较好的疗效，如急性胰腺炎、急性胆道感染、暴发型肝炎、急性细菌性痢疾及暴发型菌痢、乙脑、流行性出血热、肺炎、感染中毒性休克等病证运用攻下法都取得了较好的疗效。,如北京友谊医院用泻热汤（大黄、芒硝、玄参、甘草）治疗急性肺炎，以其突击泻热、扭转病情

50、，取得较好疗效。对急性胰腺炎的治疗，也十分强调通下的重要性，常用方药如承气汤、大柴胡汤、生大黄、番泻叶等，泻下之后，腹痛呕吐又很快减轻，主张应及早应用。,在流行性出血热的治疗中，用大黄、番泻叶、大承气汤加桃仁、丹皮、丹参、赤芍等通腑泻下方药治疗高热、尿闭如危重症，有显著疗效，并强调“早用”，随着排便，病人的腹胀、腹痛明显好转，尿量增加。,对重症肝炎、肝昏迷的治疗，常用大黄、承气汤或牛黄承气汤之类通腑逐瘀利胆。天津一中心医院用大承气汤合清瘟败毒饮治疗有腑实证的感染性休克36例，有效率达92.6。,承气汤方的研究,泻下热结、祛邪外达，是外感热病中祛邪的重要途径之一。承气汤方因其药力峻猛，力专效宏，