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1、狂犬病预防与控制,狂犬病流行病学建国以来全国狂犬病报告发病情况,1996年全国狂犬病报告病例地理分布,2000年全国狂犬病报告病例地理分布,2004年全国狂犬病报告病例地理分布,2004年，全国报告发病数最多的省区依次为广西、湖南、广东、湖北和贵州，5省区报告发病数占全国总发病数的67.86。,世界狂犬病日:9月28日。主题：“共同努力，使狂犬病成为历史”狂犬病在我国属于乙类传染病中国疾控中心于2007年12月制定并下发了狂犬病暴露预防处置操作指南卫生部于2009年12月制定并下发了狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）,狂犬病的主要传染源,区域 主要宿主 亚洲狗，猫，猫鼬，非洲狗，豺，猫
2、鼬，狐狸拉丁美洲狗，蝙蝠北美洲臭鼬，浣熊，狐狸，蝙蝠加勒比海地区猫鼬西欧狐狸，蝙蝠东欧狐狸，狗,几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。欧美发达国家野生动物是主要的传染源。,狂犬病发病机理狂犬病致病机理,通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒,进入大脑细胞引起全脑炎,在神经系统中向心性移动,通过肌肉周围神经末梢进入神经系统,病毒在伤口周围肌肉细胞中复制,被动物咬伤而感染病毒,狂犬病传播途径及常见临床表现,传播途径：1、常见传播途径：咬伤性传染，即被疯动物（包括健康带毒动物）咬伤后，病毒通过唾液带进伤口。也有狂犬病人咬伤健康人传染的。2、少见传播途径
3、：气溶胶传播、器官移植、粪-口途径传播 狂犬病常见临床表现：恐水、恐光、呼吸衰竭,儿童狂犬病的特殊性,发病率高，15岁以下儿童占发病数的40以上。极易咬伤头面部、颈部及上肢。被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。,人狂犬病潜伏期,潜伏期 365(天)病例数 0 464 846 226 19（）0 29.8 54.4 14.6 1.2,狂犬病的免疫预防内 容,暴露后处理 暴露前预防 再次暴露后的处理 特殊情况下的免疫处理 狂犬病抗体的检测,狂犬病暴露定义,狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口
4、、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。,狂犬病暴露预防处置门诊的设置及要求,县级以上地方卫生行政部门对辖区内狂犬病暴露预防处置门诊进行合理布局。从事狂犬病暴露预防处置的医师须经县级以上地方卫生行政部门培训考核合格后，方可上岗。狂犬病暴露预防处置门诊应当具备必要的伤口冲洗、冷链等设备和应急抢救药品。狂犬病暴露预防处置门诊应当建立健全相应的管理制度。主要包括冷链管理、知情同意书、接种登记、不良反应登记报告等。,狂犬病的免疫处理,前提：所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品质量一定要符合国家标准要求，只有这样才能达到免疫预防的预期效果。,暴露后处理的步骤,第一步:立即
5、进行局部伤口的处理，适用所有类型的暴露 第二步:确定伤口暴露的类型，根据不同情况进行处理：狂犬病的暴露后处理，应根据患者接种疫苗的历史和 伤口严重的程度不同，进行不同的处理(WHO 关于暴露后免疫的指导原则)。对于II、III类暴露，WHO推荐必须使用抗狂犬免疫球蛋白,暴露后免疫预防免疫，越早越好,一旦感染(被动物致伤),一旦与外周神经结合,病毒开始在伤口局部复制繁殖,一旦症状出现,病毒开始向中枢神经系统移动,死亡几乎不可避免,潜伏期,感染,前驱症状,临床症状,昏迷和死亡,在侵入神经系统前及早采取措施,侵入神经系统后没有任何有效手段阻止病程发展,WHO 对暴露后处理的指导原则,暴露于啮齿动物（
6、包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治疗。,暴露后免疫 局部伤口处理,目的是尽可能多地清除局部感染的病毒 物理方法清除病毒颗粒 化学作用灭活剩余的病毒(狂犬病毒对脂溶剂敏感)立即,20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟。,暴露后免疫 局部伤口处理,严重伤口的处理：伤口的清创处理由综合医院相关科室-外科进行处理除非是动脉，否则延迟缝合伤口然后：2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精暴露部位为外生殖器及肛门：用碘伏暴露部位为眼睛：不能用消毒剂，只能用清水,暴露后免疫 被动免疫,对于WHO推荐方案中的III类暴露以及野生动物咬伤的II类以上的
7、暴露，在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。,被动免疫的原理,GMT(IU/ml),在第 0,3,7,14,28天使用单剂量狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化。,天,狂犬病危险区域需要被动免疫(RIGs),安全区,WHO 血清阳转标准,在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护。因此，如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍可注射被动免疫制剂。,抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法,在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中和病毒，如伤口多时可以全部用于局
8、部。剂量：人抗狂犬免疫球蛋白/血清:20 IU/kg 体重马抗狂犬免疫球蛋白/血清:40 IU/kg 体重使用马抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要进行皮肤过敏试验。剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理盐水稀释后再浸润注射。最高稀释倍数：3倍不可以和疫苗使用同一支注射器。,暴露后免疫 主动免疫：,肌肉 接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌）WHO标准 5针肌肉接种方案,抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III类暴露）,注意两手的操作位置和进针角度,儿童大腿前外侧肌注射示意图,2-1-1狂苗接种方案,2-1-1狂苗接种方案：
9、第0、7和21天共注射4针，0天注射2针。“2-1-1”方案第一次注射两针，能不能合在一支针管里一次注射？为什么？答：“2-1-1”方案第一次注射两针，不能合在一支针管里一次注射。只有通过在两侧分别注射一剂，疫苗中的抗原才会激发左右两侧的淋巴系统，产生更多的抗体，免疫效果更好。如果只在一个部位接种，则达不到上述效果。,“2-1-1”法第一次接种2针狂苗，如果同时接种狂免，是否会影响效果？具体怎么接种 按照狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）第十八条规定：“不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位。”因为这两种成分可能在同一部位发生中和反应。但如果狂苗和狂免接种在不同部位，则不会相互影
10、响，具体情况是：如是上肢伤口，伤口周围接种狂免，只要三角肌处肌肉皮肤完整，即可在两侧接种疫苗；如果咬伤在三角肌部位，狂免的使用不变，但同侧的疫苗可接种在同侧大腿前外侧肌，另一支疫苗在对侧三角肌或大腿前外侧肌接种。,妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题,灭活疫苗。灭活疫苗是将病毒彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已知的100多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是安全的。狂犬病是致死性疾病，暴露后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。,暴露后免疫失败分析,伤口未处理或未及时处理 没有同
11、时使用抗狂犬免疫球蛋白 抗狂犬免疫球蛋白没有浸润注射于伤口周围或在伤口周围浸润不充分 没有及时接种疫苗或延误处理时间 免疫水平低下,通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。,暴露后免疫失败病例一,一男性32岁患者，体重75公斤，野狗咬伤手部，清洗伤口，注射疫苗，背部肌肉注射抗血清，未作伤口浸润注射。注射第4针时发病死亡。,暴露后免疫失败病例二,51岁女性患者，野狗咬伤腿部，伤口清洗处理，注射疫苗，未注射抗血清。注射第4针疫苗时发病死亡。,暴露后免疫失败病例三,2007年2月1日15岁男孩面部撕裂伤，伴眼角出血性损伤。伤口清洗、浸润注射抗血清，40IU/KG，全程注射狂犬病疫
12、苗。但眼部未作处理。3月6日发病，3天后死亡。,小结:暴露后免疫的3个主要步骤,清洁伤口,主动免疫按疫苗的说明书使用,被动免疫伤口符合世界卫生组织 III类指征时，使用抗狂犬病免疫球蛋白,严重暴露患者规范伤口处理案例,2007年3月31日疯狗咬伤4岁幼女家养犬经武汉生物制品研究所街毒实验室检测为狂犬病阳性。女孩头部及躯干上肢多部位严重咬伤,武汉市CDC正确、及时的救治后缝合伤口。经RFFIT检测，患者于注射狂犬病疫苗后第三天检出抗体，第14天抗体效价达到8.5 IU/ml。已康复出院。,再次暴露后的处理-既往5针法及2-1-1法全程免疫者再次暴露后免疫程序,1、如再次暴露发生在免疫接种过程中，
13、则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；2、全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；3、全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；4、在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；5、超过3年者应当全程接种疫苗。,再次暴露后的处理-被动免疫制剂的使用,被动免疫制剂注射：按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂。下面情况应进行全程的暴露后接种(5针肌肉接种方案)，包括III类暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白：没有接种记录或没有完成全程5针接种；所接种的疫苗效价不够或 疫苗质量不可靠；免疫水平低下者；最后一次加
14、强狂犬病疫苗已超过3年。,特殊情况下的免疫（1）,伤后延误处理时间如何处置？WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理，如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍可注射被动免疫制剂。延误情况下，疫苗的接种日程？当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延,特殊情况下的免疫（2）,免疫水平低下者，如何处理？严格按WHO推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的执行，II类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。过敏
15、体质者如何进行免疫接种？疫苗过敏可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。,特殊情况下的免疫（3）,没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白情况下如何处置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。对于确实无制品来源者，可尝试首针加量（5针法）。2-1-1狂苗不能首剂加倍。疫苗使用过程中注意事项？忌饮酒、浓茶、咖啡等刺激性食物及剧烈运动等。（2005版国家药典）EPI疫苗联合使用？由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病疫苗。,特殊情况下的免
16、疫（4）,全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？应当尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成全程接种，原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射。被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂犬病疫苗？基于CDC无法对每一只动物接种兽用疫苗后的免疫结果进行评价；所以建议伤者注射狂犬病疫苗。,狂犬病防治知识问与答,1、被狂犬病狗咬伤,就肯定要得狂犬病吗?答：不一定，有学者统计发现就是被真正的狂犬或其它疯动物咬伤，且没有采取任何预防措施，结果也只有30%70%的人发病。2、被狂犬病狗咬伤后是否发病有很多影响因素?答：（1）要看进入人
17、体的狂犬病毒的数量多少，如果疯狗咬人时处于发病的早期阶段，它的唾液中所带的狂犬病毒就比处于发病后少。（2）疯动物咬伤头、面和颈部等那些靠近中枢神经系统的部位或周围神经丰富的部位，比咬伤四肢者的潜伏期较短。,狂犬病防治知识问与答,3、人被狂犬咬伤是不是几十年后还会发生狂犬病?答：一个人被狂犬咬伤后如果不及时采取预防措施，极其少数的人会在一年以后发病，基本在1-3个月发病，99%在一年内，但是十几、几十年以后发病的报道尚缺乏科学依据。4、人与人接触能传播狂犬病吗?答：人与人的一般接触不会传染狂犬病，理论上只有发了病的狂犬病人咬了健康人，才有使被他咬伤的人得狂犬病的可能，发了病的狂犬病人或发病前几天
18、的人也有可能通过性途径把狂犬病毒传染给对方，狂犬病人污染了用具，他人再通过被污染的用具受到感染的可能性很小，狂犬病人的器官、组织、如角膜移植给健康人则有极高的危险性。,狂犬病防治知识问与答,5、狂犬疫苗必须在被狂犬或可疑狂犬咬伤24小时以内接种才有效吗?答：狂犬疫苗注射原则上是接种越早效果越好。但是，超过24小时注射疫苗，只要在疫苗生效前，也就是疫苗刺激机体产生足够的免疫力之前人还没有发病，疫苗就可以发挥效用，但效果不一定好.对暴露已数日数月而因种种原因一直未接种狂犬疫苗的人，只要能得到疫苗，也应与刚遭暴露者一样尽快给予补注射，争取抢在发病之前让疫苗起作用，这时，前一针或前两针的接种剂量应当加
19、倍。6、如何才能知道自己接种的疫苗是否有效?答：一般而言，全程(5针)接种了合格的狂犬疫苗，尤其是并用血清后半个月以上仍未发生狂犬病，则该次狂犬疫苗免疫失败的几率极小。,狂犬病防治知识问与答,7、年轻夫妇在接种狂犬病疫苗期间能否要孩子?答：狂犬疫苗中没有任何一种成分会影响人类生殖细胞的染色体，在基因水平上危害人类，也不会对胚胎或胎儿的智力发育和身体发育造成影响。因此年轻夫妇在接种狂犬疫苗期间可以不必顾虑，随时都可以要小孩。8、疯动物以及被疯动物咬伤的家畜肉、奶能食用吗?答：确认为狂犬病的动物的肉不能吃，而应当焚烧或深埋，因为该动物的体内已经广泛存在有狂犬病毒，有可能在宰杀过程中通过手上的微小伤口感染人。被患有狂犬病的疯动物咬伤的其他家畜，如在7天内把咬伤处的肉剔除之后(范围应尽量大一些)，其余的肉还是可以吃的。但手上有伤口的人不要操刀，剔下的肉要烧毁或深埋。疯动物和被其咬伤的家畜的奶，处理原则与肉是一样的。,
