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1、狼疮肾炎的诊治,北京大学 第一医院 肾内科 刘玉春,狼疮性肾炎,LN:是SLE累及肾脏的表现 1.SLE 患者中 5080 有LN 的临床表现 2.SLE 患者中 90100 有LN 的病理表现 3.LN是继发肾脏疾病常见的一种,LN病因,遗传与体质 1.近亲子女、同卵孪生发病率高 2.黑人与亚裔人发病率明显增高 3.女性发病率高于男性 4.男性LN患者雌酮羟基化产物高 提示遗传与雌激素在本病中作用 环境因素 1.病毒感染 2.药物因素 3.紫外线,LN 的发病机理,免疫复合物性肾炎（DNA+Anti-DNA Antibody）1.循环免疫复合物沉积-DNA+抗DNA DNA 结合在GBM 上
2、+抗DNA2.原位形成免 疫复合物 胶原 IV+抗GBM3.免疫调节障碍 多克隆B细胞活化 产生多种自身抗体,免疫调节障碍,LN 的临床表现,LN特点：多种多样，轻重不等 1.亚临床型（临床寂静型）2.轻 型 3.肾炎综合征 4.肾病综合征 3.肾病综合征和肾炎综合征 4.急进性肾炎综合征 5.肾小管-间质受损表现 6.急性肾功能衰竭 7.慢性肾功能衰竭,危重LN临床指标,急性肾衰竭/RPGN NS/肾炎综合征 HUS/TTP表现 小血管炎 抗磷脂综合征 恶性高血压 狼疮危象,LN活动时化验检查（一）,1.Hb、WBC、PLT 网织红细胞、ESR 2.尿蛋白，RBC，WBC,尿酶,比重 3.肝
3、功能,肾功能,血浆白/球蛋白 蛋白电泳异常、类风湿因子(+)免疫球蛋白,LN活动时化验检查（二）,4.免疫学检查 ANA，抗dsDNA,Sm,SSA（Ro）及SSB（La）其它：Coombs试验,ANCA,抗磷脂抗体 补体：CH50,C3,C1q,C4,备解素及B 因 皮肤狼疮带：70%的狼疮病人可阳性 LE细胞：活动性SLE40%70%可阳性 诊断狼疮的特异性仅次于 抗Sm及 抗dsDNA 活动性LN抗dsDNA滴度高，血C3明显下降,LN的肾外表现,1.皮肤 2.血液 3.神经 精神 4.心血管 5.消化 6.呼吸,LN 的基本病理,1.肾小球病变：原有细胞增生 炎性细胞润 IC沉积 毛细
4、血管袢节段性坏死 2.肾小管间质：小管坏死、萎缩 间质细胞浸润,纤维化 3.小血管病变：高血压血管病变 免疫性微血管病 坏死性小血管炎 血栓性微血管病,LN 光镜病理,一、LN肾小球病变 型 正常 型 弥漫系膜增生 型 局灶节段改变 型 弥漫增生 型 膜性病变 型 硬化性病变 狼疮性间质性肾炎(1982，WHO 分6型),重症活动LN病理类型,*型狼疮肾炎肾脏病变肯定活动*部分型.型 LN可有活动表现,LN病理活动性指标,1.肾小球内弥漫性细胞增生（内皮系膜）2.细胞性新月体 3.节段性毛细血管袢坏死 4.白金耳，透明血栓 5.肾间质水肿,单核细胞浸润 6.坏死性小血管炎,LN 光镜的病理特点
5、,不典型（多样化）可转型（多变化）,LN光镜病理,二、小管及间质病变小管间质病变约占60%70%常见于 型，也见于 型 少见于 型，很少见于型 可单纯表现为间质小管病变 间质水肿，炎性细胞浸润 小管损害 临床可呈急性肾衰表现,LN光镜病理,三、小血管病变高血压引起的血管病变免疫介导的微血管病变（HUS、TTP）与抗磷脂抗体有关，促使肾小球硬化抗中性白细胞胞浆抗体（ANCA）引起的坏死性小血管炎（少见）临床可出现急性肾衰竭,LN 的免疫病理,免疫病理：满堂亮肾小球内有各种免疫球蛋白及补体沉积肾小管基膜及上皮细胞核，免疫荧光阳性间质小血管,免疫荧光阳性,LN 的电镜病理,大块电子致密物广泛沉积于肾
6、小球内管网状结构指纹状结构,(一)SLE诊断:ARA-1982年 4项/11项(二)肾脏病变 肾受累的临床表现 肾活检病理 肾活动病变,LN 的诊断,SLE诊断-ARA(1982)标准,1.蝶形红斑 2.盘状红斑 3.光敏感 4.口腔溃疡 5.关节炎 6.蛋白尿+(0.5g/24h)或细胞管型 7.癫痫或精神症状 8.胸膜炎或心包炎 9.溶贫或WBC或BPC或淋巴细胞 10.抗ds DNA(+)/抗Sm(+)/LE细胞(+)/梅毒反应(+)11.ANA(+)（4条或以上者可诊断）,LN 的鉴别诊断,系统性病变：紫癜肾,小血管炎肾损害,肾淀粉样变蛋白尿：原发性GN,乙肝肾,糖尿病肾,骨髓瘤肾恶性
7、高血压：原发性,硬皮病肾危象,IgAN急性肾衰：特发RPGN，ATN,AIN,原发镜下多发小血管炎,糖皮质激素（1）,适应症肾病综合征和/或肾炎综合征 适用于重症、活动 LN用法强的松40mg60mg/d，23个月病情稳定后渐撤药10mg15mg/d 维持35年或更长时间 用药注意强的松的副作用,强化治疗（2）,1.甲基强的松龙冲击治疗2.血浆置换与免疫吸附,环磷酰胺（3）,作用：常与强的松合用，加强疗效易 于减量；减少复发；保护肾功能适应症：广泛用于重症、活动性LN用法：口服：2mg/d/kg3M;静脉：0.5-0.75-1.0/M2,4Wx6；每3月一次 缓解后共一年副作用：肝损害、抑制骨
8、髓、性腺损害 出血性膀胱炎、远期泌尿系癌,环孢菌素A（4）,狼疮肾治疗的二线药物适用于：LN表现为NS可伴肾 对常用强的松与CTX治疗无效 或有禁忌证者用法：35mg/kg/d，常与强的松合用 36个月；监测血浓度副作用：肝、肾毒性、高血压、高血钾,吗替麦考酚酯-骁悉（5）,新型的免疫抑制药有效控制难治性或初治的型 LN减轻狼疮肾炎活动性病变治疗尿蛋白/血尿、改善肾功能改善贫血、白血球减少改善自身抗体明显改善全身活动狼疮,IgG静脉滴注（6）,适用于：活动狼疮肾并发感染，妊娠合并狼疮肾 强的松与细胞毒药治疗有禁忌证或无效IgG用法：每天0.4g/kg 35天为一疗程 一个月后可重复副作用：发热
9、、皮疹、肾功能损害,辅助治疗（7）,血小板解聚集药：潘生丁及阿斯匹林高凝药：肝素或华法令溶栓药：尿激酶去纤维蛋白：腹蛇抗栓酶,透析治疗（8）,严重急性肾衰时，透析抢救生命 初期抗dsDNA滴度高，血C3，LN活动随着透析及强的松治疗，活动LN被控制急性肾衰者短期透析后，肾功能可恢复晚期：维持生命,影响LN预后因素,1.医疗水平，经济状况：早诊断,早治 治疗积极而不过分，可明显改善预后 2.病理类型：活动类型预后差 3.病理学损害程度(1)AI积分 12 分是终末肾衰危险因素(2)CI积分 2 分 发生肾功不全机会增加 4分 必然发展到终末肾衰,影响LN预后因素,4.临床症状严重预后差难治肾病综合征预后差血压持续性升高预后差肾衰竭不缓解预后差,LN患者死亡原因,1.严重感染 2.肾外狼疮病变脑狼疮 狼疮性血液系统危象 3.心血管严重受损 4.肺、消化道出血 5.肾功能进展性恶化,谢 谢,
