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1、早产儿机械通气,孙 波复旦大学附属儿科医院2010年8月9日,机械通气的临床目的,改善肺的气体交换缓解呼吸窘迫改善压力-容积关系其他-保障应用镇静剂和肌松剂的安全-降低颅内压-维持胸壁稳定性有利于肺和气道的愈合,新生儿呼吸参数,频率：40 60次/分潮气量：6 8 mL/kg吸气时间：0.3 0.5 s死腔：2 ml/kg功能余气量：25 30 ml/kg残余气量：10 15 ml/kg氧浓度：保持SpO2 88%95%,人工呼吸机基本结构,主 机,电 源,减压器,高压氧,高压气,滤湿器,空/氧混合器,湿化器,雾化器,监测,病 人,呼 气,呼吸机使用方法,原则：先准备及试机，然后用于病人上机前
2、准备：气管插管，各种管道联接湿化器及过滤器准备(37oC)呼吸机各单元安装无误试机：打开电源气源，设定参数，定标将呼吸机送气接口与病人联接血气分析及通气参数的调整,呼吸机使用前准备,钢瓶：防火，防油，防倒，防漏压力：10 mPa=100 Bar(大气压)呼吸机工作驱动压力：0.4 mPa=4 Bar电源：220 V,保险丝常规保养：每周，除湿，参数的设置零部件更换：管道，氧电池管道消毒：湿化器高压灭菌,呼吸机选择,婴儿型呼吸机 Servo-I(Maquet)压力控制-减速气流(非恒流)流速触发+压力触发(+膈肌电位触发)呼出潮气量+分钟通气量监测峰压(PIP)气流上升时间可变(改变压力波形)自
3、己维护简便维修方便,新生儿肺功能监测,RDS,正常,肺泡次生隔的形成和肺泡发育,肺泡原生隔，双层血管肺泡次生隔，单层血管肺泡血管形成,角化细胞生长因子 KGF肝细胞生长因子 HGF胰岛素样生长因子 IGF血管内皮生长因子VEGF 转化生长因子TGF-1,中国早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南,给氧指征临床上有呼吸窘迫的表现吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）50 mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2）85%治疗的目标：维持PaO2 5080 mmHg，或SpO2 9095呼吸机：(VLBW/ELBW)PaO2 5060 mmHg，或SpO2 8590(极早产儿胎儿血红蛋白满足组织供氧),早产儿机械
4、通气的策略:CPAP,CPAP 机械通气治疗用Surfactant,INSURE方案/模式气道插管 IN-tubation气道给药 SUR-factant拔管 Extubation显著减少对呼吸机依赖防止小气道损伤(外周肺泡不张)-BPDSurf增加NICU治疗费用，不增加住院费用,早产儿机械通气的策略:IPPV,缩短供气时间 Ti：0.3-0.4-0.5 sec容量限制：呼出潮气量Vte监测,限制Vti压力限制：减速气流，可变峰气流压力调节容量控制(PRVC)：Servo-i容量保证(VG):Drager Babylog 8000推荐模式：SIMV+PSV/PSV+CPAP推荐:多用容量控制
5、(VC,PRVC,VS)不推荐:IMV,HFOV,PIP 气流上升时间短,早产儿机械通气的策略:辅助,减少间歇正压扩张(CPAP,PSV)降低肺炎症反应(抗感染药，iNO)减少累积氧暴露(Surfactant,iNO)促进肺液体吸收(PDA,Surf,iNO，补液量，消化和泌尿系统)促进肺泡发育(终末气道，肺微血管)营养和免疫,早产儿机械通气的策略:O2,FiO2:呼吸机/CPAP/氧依赖吸入NO促进肺泡发育增殖(IGF,VEGF+)低剂量糖皮质激素 Dex 0.05 mg/kg/d x3 d均抑制炎症，减少促炎症介质释放,促炎症介质释放机制,肺泡对于间歇正压机械牵张过氧化(FiO2 0.21
6、)肺液转运障碍，肺泡通透性异常宫内、产道、生后细菌感染通过刺激肺细胞释放促炎症介质TNF-a,IL-1,6,8,活化骨髓释放大量白细胞，在肺循环聚集，继续产生和释放促炎症介质肺成为多脏器功能障碍的始动器官,低氧性呼吸衰竭病理生理,肺持续暴露于高氧，肺泡少，肺低灌流，肺泡不张，肺内分流，生理死腔增加肺血管痉挛，阻力增加，肺外右向左分流体循环持续低氧，脏器低灌流，功能障碍呼吸机及辅助治疗技术使用：PEEP 不宜10 cmH2O;设置潮气与分钟通气量恒定;吸入NO;气道滴注surfactant;控制补液量；镇静镇痛药物,呼吸机常规参数的设置,通气模式呼吸频率(f)吸气时间(Ti)或吸呼比(I:E)触
7、发敏感度,吸氧浓度呼气末正压潮气量(VT)湿化器温度报警设置,呼吸机通气模式,定压通气(PCV)定容通气(VCV)辅助/控制通气(A/C)同步间歇指令通气(SIMV)或间歇指令通气(IMV)压力调节容量控制通气(PRVC)压力支持通气(PSV)持续气道正压通气(CPAP),正常肺顺应性下降气道阻力增加,新生儿呼吸参数,PIP:-15 20 cmH2O(正常-中度呼吸困难)-20 25 cmH2O(中-重度呼吸困难)-25 30 cmH2O(重度呼吸困难),PEEP:-0 2 cmH2O(无-轻度肺扩张困难)-3 6 cmH2O(中度肺扩张困难)-5 10 cmH2O(重度肺扩张困难，持续低氧血
8、症),压力控制通气（PCV）,容量控制通气（VCV）,压力调节容量控制通气(PRVC),肺通气量,潮气量(VT)-儿童:5-7 ml/kg-足月儿:6-8 ml/kg-早产儿:4-6 ml/kg呼吸频率(f)和吸气/呼气比值(I:E)每分通气量(MV):VT x f=ml/min/kg每分肺泡通气量(VE):(VT-VD)x f=ml/min/kg,通气压力,气道峰压（PIP）基线压（baseline pressure)平台压或停顿压（plateau pressure,pause pressure)呼气末正压（PEEP）平均气道压（MAP）MAP=k(PIP PEEP)Ti/(Ti+Te)+P
9、EEPk=0.5-1.0(0.7),通气流量,主供气流量设定流量和实测流量峰流量偏流双气流,气流切换,时间切换容量切换流量切换,换气效果的判断,氧合指数（OI）OI=Fi O2 MAP 100/PaO2 正常OI：300;300 ALI,200 ARDS,通气效果的判断,PaCO2:40-50 mmHg(容许55 mmHg)高碳酸血症控制：8小时下降 10 mmHg防止出现脑血管因pH急剧下降痉挛导致继发性缺血缺氧性脑损害，脑血管再灌流-脑组织再氧化性损害通气效率指数(VEI)=3800/(PIP-PEEP)x f x PaCO2呼出气二氧化碳分压（EtCO2）肺血管-肺泡分压差 5-10 m
10、mHg肺动脉-肺静脉分压差 5-10 mmHg,生理死腔=解剖死腔+肺泡死腔,肺内分流Qs/Qt VD/VT正常：10%,呼出气 PCO2,梯度:组织静脉肺循环动脉CO2 弥散是O2的21倍静脉-动脉分压差:5-10 mmHg肺毛细血管-肺泡分压差:5-10 mmHg灌流差:CO2PACO2PaCO2,VT=6 mL/kg,VD=2 mL/kg,FRC=25 mL/kg,分钟通气量(MV)VT f=mL/kg/min,肺动脉血流Qa,肺静脉血流Qv,VA=4 mL/kg,分钟肺泡通气量(MVA)(VT-VD)f=mL/kg/min,通气参数调整,排除下列因素气道阻塞，气漏，脱管，肺不张心衰，休
11、克，高热，疼痛低氧血症提高:FiO2，平均气道压，吸气时间高碳酸血症提高:潮气量，每分通气量;降低I:E,呼吸机参数改变对血气的影响,高频通气,高频正压通气(high-frequency positive-pressure ventilator,HFPPV)高频喷射通气(high-frequency jet ventilator,HFJV)高频震荡通气(high-frequency oscillatory ventilator,HFOV),优点：气道插管和气管分叉处的压力可以较高，但在肺泡水平的压力则显著降低,高频正压通气(HFPPV),高频振荡通气(HFOS),高频喷射通气(HFJV),参数
12、调节,FiO2 FiO2 Amplitude Amplitude MAP MAP Frequency(1-2Hz)Freq(1-2Hz)1-2 cmH2O 1-2 cmH2O if Amplitude Max if Ampl Min,PaO2 70 mmHg PaCO2 60 mmHg PaCO2 30 mmHg,DCO2=VT2 x fMAP 衰减：气道口 气道分叉 小气道 外周肺泡100%40%20%可测不可测不可测肺泡扩张 牵张肺内血管扩张 血流增加 通气/灌流改善,ET tip,气管插管口径,机械通气适应症,呼吸衰竭：呼吸、神经肌肉及心血管疾病多脏器衰竭：MODS，心肺复苏其他疾病：上呼吸道梗阻，胸部手术或外伤 颅内高压症血气分析：PaO2 6.7 kPa,机械通气相对禁忌症,存在气漏或潜在危险：气道阻塞，气胸，肺大泡气管内异物未取出前,机械通气并发症,机械通气并发症,机械通气并发症,颅内出血ICH(PVH/IVH)脑白质软化/损伤 WMD/脑瘫 CP听神经损害 HL支气管肺发育不良BPD/慢性肺病 CLD,
