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1、生理性起搏新进展,-最小化心室起搏 山东省立医院 朱兴雷,近50年来的心脏起搏循证医学结论对生理性起搏有了再定义：传统右室心尖部起搏是引起心力衰竭、心房颤动原因之一 鼓励自身传导、防止不同步、恢复同步性是心室起搏的三大策略 减少不必要的心室起搏,选择性部位起搏,CRT治疗是实现生理性起搏的三大治疗原则关键：鼓励自身传导+模拟正常心脏除极顺序,MOST 试验:DDDR模式下当右室心尖起搏时，心衰住院风险性是右室心尖起搏时的2.6倍,生理性起搏的临床需求:降低心衰住院率,Sweeney MO,et al.Circulation 2003;23:2932-2937,MOST 试验:当VP40%时,右
2、心室心尖起搏比例每增加10%,心衰风险增加54%(up to 40%VP),Risk of HFH5,Cumulative%Ventricular Pacing,Risk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0,Within 95%confidence,生理性起搏的临床需求:降低心衰住院率,Sweeney MO,et al.Circulation 2003;23:2932-2937,Sweeney MO,et al.Circulation 2003;23:2932-2937,MOST研究:DDDR+VP%越大=AF的风险越大,Randomiz
3、ed to DDDR mode,baseline QRSd 120 ms,生理性起搏的临床需求:减少房颤的发生,2007 ESC 心脏起搏及CRT指南,在此次的心脏起搏指南中，针对病态窦房结功能不全的患者在选择起搏治疗方案时，明确提出了MPV概念及最小化心室起搏的治疗策略（MPV=Minimization of Pacing in Ventricular),ESC明确提出：病窦的病人，应该选择具有最小化右室起搏功能的双腔起搏器,AHA/ACC/HRS 2008 对5个大型随机临床试验进行分析(1),SND indicates sinus node dysfunction,AVB=atriove
4、ntricular block,AAI=atrial demand,VVI=ventricular demand,and DDD=fully automatic.R*added to pacing mode designation indicates rate-responsive pacemakers implanted in all patients.Epstein A,et al.ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities.J Am Coll Cardiol 20
5、08;51:e162.Figure 3.,(table continues),SND indicates sinus node dysfunction,AVB=atrioventricular block,AAI=atrial demand,VVI=ventricular demand,and DDD=fully automatic.R*added to pacing mode designation indicates rate-responsive pacemakers implanted in all patients.Epstein A,et al.ACC/AHA/HRS 2008 G
6、uidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities.J Am Coll Cardiol 2008;51:e162.Figure 3.,AHA/ACC/HRS 2008 对5个大型随机临床试验进行分析(2),结论：,只有Danish试验证实：基于AAIR的起搏方式是最好的，相比DDDR起搏方式，可以降低房颤，心衰住院率和全原因死亡率而其他四个试验均使用DDDR起搏，由于没有很好的控制不必要的心室起搏，所以得出的结果除适度降低房颤外，对心衰住院率和全原因死亡率没有显著性差异,SAVE PACe 研究：新英格兰医学杂志
7、九月六日最新发表,既然上述回顾性研究中证实，右室心尖起搏百分比的增加会带来房颤及心衰危险性的增加，那么是否右室心尖起搏百分比的降低同样意味减少房颤及心衰危险呢？,SAVE PACe 研究证实：,起搏行业唯一通过大规模，前瞻性，对照性临床试验明确证实：减少不必要的右室起搏可以减少持续性房颤相对风险40%,SAVE PACe 研究：方法 病人:1,065个病窦病人,房室传导正常,QRS正常 随机分组:传统DDDR组(535):固定的AV间期(出厂值,120-180 ms)有减少心室起搏功能的DDDR组(530)EnRhythm 起搏器(MVP)EnPulse(Search AV+)Kappa(Se
8、arch AV),Sweeney MO,Bank AJ,Nsah,E,et al.Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease,N Engl J Med 2007;357:1000-8.,SAVE PACe 研究：结果 病人:7212 岁;EF=5810%随访时间:1.71.0 年(研究委员会提早中断了研究)起搏百分比(中位数):传统DDDR组 vs.有减少心室起搏功能的DDDR组心房:71%vs.70%(p=0.96)心室:99%vs.9.1%(心室起搏减少了90%,p0.0
9、01),Sweeney MO,Bank AJ,Nsah,E,et al.Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease,N Engl J Med 2007;357:1000-8.,心房、心室起搏百分比（中值）,SAVE PACe 研究结论：,与传统双腔起搏组相比：在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略(Search AV+,Search AV,MVP)的试验组可以减少90%以上不必要的右室起搏试验组的持续性房颤风险性相对降低40%试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少
10、了因房颤 引起的射频消融治疗和心衰住院率,“SAVE PACe是第一个证实了：对于病窦的病人，新型的双腔起搏技术要明确地优于传统、过时的起搏技术。“尽管有对回顾性分析呈固有的怀疑态度（针对Most亚组的结果），但我想此次SAVE PACe试验的结果将彻底的结束这个怀疑论，根据循证医学的指导原则，由于右室起搏所具有的潜在危害性，对于病窦病人的治疗将会朝着更为积极的减少不必要右室起搏的方向发展”.-from SAVE PACe 试验主研究者 Michael O.Sweeney M.D.,“对于需要植入双腔起搏器,并且有自身AV传导的病人来说,需要使病人的心室起搏比 例最小化”,For patien
11、ts who need a dual chamber pacemaker,efforts should be made to program the device to minimize the amount of ventricular pacing when atrioventricular conduction is intactAHA Science Advisory Circulation,January 17,2005,Clinical Needs for Redefining Physiologic Pacing:,生理性起搏再定义：,美国心脏学会,循环杂志,2005年1月17号
12、,鼓励房室自身传导,减少不必要右室心尖部起搏目前临床常用的方法:,AAI起搏:设定长的AV间期:自动调节AV间期:Search AV,Search AV+以及其他AV 滞后功能4 创新的起搏模式:MVP,从理论上说,在有房室自身传导的起搏器病人中,AAI(R)起搏模式是鼓励房室自身传导,完全避免右室起搏的最佳方法，Danish试验就验证了这个观点,但在美国和加拿大,AAI(R)起搏器只在1%的病人中使用(Gillis,PACE,2006),AAI(R)起搏的局限性:,AAI(R)模式起搏虽然维持了正常的房室激动顺序，但却需要持续的保持房室的正常传导窦房结功能不全的病人可能会进展为房颤和房室传导
13、阻滞心室起搏在以下情况下是必要的阵发或永久性房颤拌有心动过缓房室传导阻滞,AAIR 起搏的局限性 在病窦患者中，完全性AVB的发生率,虽然AVB的年发生率(1-2%)不是很高，但如发生了,具有很大的危险性(包括晕厥),DDDR 固定长AV 间期：不完美的选择,不能最大程度的减少不必要的心室起搏房间的传导延时（最长可达到200ms），将占用原本AV传导的时间，从而使长AV间期不再鼓励自身下传长AV间期限制了现有DDDR模式的运作降低：阻滞频率，增加心房总不应期，从而降低了心室的高频率跟踪能力使模式转换功能受到影响或者使房颤的监测受到影响容易因一个室早引发室房逆传跟踪，破坏房室同步,“该试验证实：
14、即使通过最大延长AV间期，鼓励自身传导，也不能完全减少不必要的心室起搏，及其带来的负面影响”-引自 ACC/AHA/HRS 2008 指南,AAIR 组：AF发生率7.4%DDDRlong-AV-delay 组：17.5%DDDR short-AV-delay 组：23.3%,AAIR组 DDDR-long-AV-delay 组 DDDR-long-AV-delay 组 DDDR-s-AAIR,Nielsen JC et al.A Randomized Comparison of Atrial and Dual-Chamber Pacing in 177 Consecutive Patient
15、s With Sick Sinus Syndrome.J Am Coll Cardiol 2003;42:614 23,38个病窦病人入组，植入DDDR起搏器 AV间期为固定300ms 3个月，12个月随访观察 10/38 个病人经过24小时Hoter记录,发现：12/38个病人每日平均VP计数超过1万 5/10的病人发现与室房（VA）同步相关的持续性起搏器介导的心律失常,-被ACC/AHA/HRS2008 指南引用,鼓励房室自身传导,减少不必要右室心尖部起搏目前临床常用的方法:,AAI起搏:AV阻滞风险 设定长的AV间期:不可能降低vp%和房颤风险 自动调节AV间期:Search AV,Se
16、arch AV+以及其他AV 滞后功能4 新的起搏模式:MVP,患者，男，57岁，以头晕、黑蒙为主诉如院。临床诊断：窦房结功能障碍；窦性停博；于2007年3月22日植入E2DR01起搏器，情况良好；2007年7月23日常规随访，心室起搏总比例仅为1.5%；进一步分析发现，VS from Search高达98.2%。（见后图）,EnPulse真实病例,如没有Search AV+的话,VP%会增加98.2%,临床需求对起搏器功能提出的新挑战,有房室自身传导时,提供AAI起搏(0%心室起搏)在发生房室传导阻滞(AVB)时,提供房室顺序起搏(DDD)要考虑选择部位起搏在两者都有的情况下,提供AAI/D
17、DD自动转换 如间歇性三度阻滞(AVB)病人这是传统DDD(R)起搏器不能做得很完美的需要一个具有DDD功能的AAI起搏器提供最生理性的起搏,使病人最大化受益,MVP是什么？,MVP不是传统的AV搜索和滞后，而是具有心室后备起搏的AAIR模式MVP功能适合病窦和非完全性房室传导阻滞的病人从2002年MVP第一次在病人上应用,现以有30万病人受益目前在中国具有MVP功能的起搏器是：Adapta 和 EnRhythm,MVP 运作,AAIR+,模式转换为 DDI(R),仅仅一跳AAI(R),DDD(R),AT/AF Episode starts检测pp间期，及房性心律失常监测频率,AV Condu
18、ction Check positiveAV传导测试成功，转为AAIR,AV Conduction Check failed再检测 Intervall(1,2,4,8,Minutes up to max.16 hrs),AV Conduction Check,Loss of conduction回望4个周期中，2个心室事件丢失,AT/AF Episode starts检测pp间期，及房性心律失常监测频率,AT/AFends,三个临床研究(362个病人)证明在病窦以及间歇性房室传导阻滞的病人中MVP能显著减少右心室不必要的起搏MVP Trial(1000病人,以死亡率及心衰住院为终点)正在进行中,生理性起搏的关键两点：,鼓励自身传导 模拟正常心脏除极顺序,谢 谢!,
